病例分析——细菌性痢疾

1、第三章病例分析一一细菌性痢疾概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。 主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌 痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。流行病学（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。（2）传播途径：通过消化道，经粪 -口途径传播。（3）易感性：人群普遍易感。（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。临床表现潜伏期为1-2天。（一）急性菌痢1. 普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多 数病人先为

2、稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日 10-20次或以上，里急后重明显。常伴 肠鸣音亢进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。2. 轻型（非典型）：无明显发热。急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。病程3-7天而痊愈。3. 中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重 毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。（二）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。实验室检查（一）一般检查91. 血常规：WBC增多，可达10-20X 10/L，中性粒比例增高。2. 便常规：外观呈粘液脓血便。镜检可

3、见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有 助于诊断。（二）血清学检查（三）病原学检查1. 细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。2. 特异性核酸检测：核酸杂交或PCR（四）荧光抗体染色技术（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。诊断要点1. 发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。2临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。 慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情为愈者。3. 粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。4. 确诊有赖于粪便培养出痢疾杆

4、菌。鉴别诊断1. 急性菌痢(1)菌痢阿米巴痢疾细菌性食物中毒急性肠套叠急性坏死性出血 性小肠炎病原 体痢疾杆菌阿米巴原虫相关细菌无产气荚膜芽孢杆菌流行病学散发性，可呈流行散发性散发，群发不流行散发，可呈流行病史有无不洁饮 食史或接触 史有无不洁饮食史 或接触史有集体进食冋一 食物及在同一潜 伏期内集体发病 的病史多见于2岁以下 小儿多见于青少年，吃了未煮熟或变质 的肉类潜伏 期数小时至7天数周至数月常为数小时，少数 可达数天没有潜伏期起病急全身症状多有发热及 毒血症症状多不发热，少有 毒血症症状可有发热，少数有 毒血症症状体温正 常，没有毒血症 症状有发热、毒血症症 状严重胃肠 道症 状腹痛重

5、，有 里急后重， 腹泻每日十 多次及数十 次，多为左 下腹压痛腹痛轻，无里急 后重，腹泻每日 数次，多为右下腹压痛腹痛、恶心、呕吐、腹泻，腹痛、呕 吐、血 便、腹部 肿块腹痛、腹泻、血便， 可有呕吐。可出现 腹膜刺激征。粪便 检查量少，粘液 脓血便，镜 检有多数白 细胞及红细 胞，可见吞 噬细胞。粪 便培养有痢 疾杆菌。量多，暗红色果 酱样血便，有腥 臭，镜检白细胞 少，红细胞多， 有Charcot-Leyde n 晶体。可找到溶 组织阿米巴滋养 体稀水样便，可见少 量白细胞；血水样 便可见多数红细胞，少量白细胞； 血性粘液便可见 多数红细胞及少量白细胞，与痢疾 样便无异可为暗 红色果 酱样血

6、 便或血 水，没有 白细胞， 红细胞 多初为糊状便渐至 黄水便，继而为血 水样便，粪质恶 臭,可混有灰白色 腐肉状粘膜碎屑， 红细胞为主。便培 养多无心贺菌生 长。血白细胞急性期总数及中性粒细胞增多早期略增多多正常，副溶血弧菌和金葡菌感染时可出现白细胞 大量增高正常增咼乙状 结肠 镜检查肠粘膜弥漫 性充血，水 肿及浅表溃疡肠粘膜大多正 常，其中有散在 烧瓶样溃疡，边 缘深切，周围有 红晕可见肠粘膜充血、水肿儿童为禁忌症禁忌症（2）其他细菌性肠道感染：如空常弯曲菌、埃希菌感染等，其临床表现与急性菌痢 相似，需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。2. 中毒性菌痢（1）流行性乙型脑炎：乙型脑炎病情发展

7、略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰 竭，休克少见，脑脊液有阳性发现。（2）其他细菌导致的中毒性休克：多有原发病灶，血培养阳性。3慢性菌痢需与下列疾病鉴别：（1）结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗 后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜 或纤维结肠镜来协助诊断。（2）溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致 病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠 X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。（3）慢性血吸虫病：有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，

8、直肠 镜粘膜活检到血吸虫卵。进一步检查1. 血常规2. 便常规3. 便培养4. 大便找阿米巴滋养体5. 钡灌肠6. 纤维结肠镜+活检（注意有禁忌症者不要使用）7. 中毒性菌痢必要时查脑脊液治疗原则1. 急性菌痢（1）一般治疗：注意休息，消毒隔离。（2）对症治疗：保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。（3）抗菌治疗2. 慢性菌痢（1）一般治疗：饮食应营养丰富，容易消化。（2）抗菌治疗（3）调整肠道菌群（4）中医中药治疗3. 中毒性菌痢（1）抗菌治疗（2）抗休克治疗（ 3）解除血管痉挛（4）防治脑病题例病例摘要：男性， 36 岁，干部，因发热、腹痛、脓血便 3 天来诊。患者因出差有不洁

9、饮食于3天前回来后突然发热， 体温38.2 C,畏冷，无寒战，同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻，大便每天 10 余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无 特殊恶臭味， 伴里急后重， 无恶心和呕吐， 自服黄连素和退热药无好转。 发病以来进食少， 睡眠稍差，体重似略下降（具体未测），小便正常。既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。无疫区接触史。查体：T 38.5 C, P 96次/分，R 20次/分，BP 120 / 80mmH。急性热病容，无皮 疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，左下腹 有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音（一）

10、,肠鸣音 5 次/分。99实验室检查： Hb 124g/L , WBC 16.4X 10 /L , N 88%, L 12%, PLT 200X 10 /L ;粪便 常规：粘液脓性便， WBC多数/ HP, RBC 35/ HP尿常规（一）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 : 初步诊断：急性细菌性痢疾。诊断依据：（ 1 ）中年男性,急性病程。（ 2）不洁进食后第 3 天突然发热,下腹痛,脓血便,伴里急后重。（ 3）既往无殊。（4）查体T 38. 5 C,急性热病容，（5） 辅助检查血 WBC数和中性比例增高，粪便常规见WBC多数/ HP, RBC35/ HR2. 鉴别诊断（ 1 ）急性阿米巴痢疾：患者不洁饮食后腹痛,腹泻,应考虑本病,但本病潜伏期多 数周至数月,一般无发热,腹痛轻,多为右下腹痛,无里急后重,大便镜检白细胞少,红 细胞多,可找到溶组织阿米巴滋养体,血白细胞一般无明显升高。与本患者不符,可进一 步便找阿米巴滋养体以除外。（2）细菌性食物中毒