责任保险理赔实务

1、责任保险理赔实务第六章一、责任保险的理赔要素l保险责任的确定：赔付的条件：被保险人应该承担损害赔偿责任；受害人行使损害赔偿请求权保险责任范围：被保险人依法对造成他人财产损失或人身伤害应承担的经济赔偿责任；因赔偿纠纷引起的由被保险人支付的诉讼、律师费用以及事先经过保险人同意支付的费用一、责任保险的理赔要素l保险责任的确定：除外责任：l法定除外责任：已经发生的保险事故、道德风险、怠于防损而扩大的损失；l约定除外责任：保险期限与索赔期限l保险事故发生在约定的保险期间内；l索赔的提出不超过有关诉讼时效的规定索赔人与受害人、被保险人身份的确定l被保险人和第三人都有权利向保险人主张请求权二、保险金额的确定

2、和赔付方式l保险赔偿金均以保险合同中约定的最高赔偿限额为限l诉讼费用的赔偿限额，有时是在人身和财产损失合并，有时是单独列出；l免赔额仅针对财产损失三、公众责任保险理赔实务l确定保险责任核查保险合同期、保险利益、承保地域、保险责任范围l调查损失现场查勘、是否履行义务、确定损失l支付赔款按实际损失计算第三者的财产损失在限额之外支付诉讼抗辩费用以及事先经保险人事先同意的其他费用三、公众责任保险理赔实务l理赔要点：构成保险责任的两大要素：是否构成一次意外事故；是否属于被保险人应承担的民事损害赔偿责任每一次事故的概念为：不论发生几次索赔，只要是由一次意外事故或由同一时间引起的一系列事故，均视为一次意外事

3、故核实被保险人是否选用可靠的、认真的、合格的工作人员并且使拥有的财务是否处于良好的可供使用的状态索赔时效为2年拒赔案件应严格按照有关规定处理四、雇主责任保险理赔实务l注意事项：被保险人聘用的员工身份及范围审查保险责任的审查l审查所遭受的意外事故是由于从事与业务有关的工作而导致伤残还是患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡l伤害必须在“雇佣过程中发生赔偿限额的确定四、雇主责任保险理赔实务l注意事项：受害员工或其家属索赔在先，雇主向保险人索赔在后诉讼失效从伤势被确诊时开始计算只要第一次起诉行为在两年期间，即使后续的诉讼超过了时效期间，也仍然是有效索赔期内发生式为基础五、产品责任保险理赔实务l理赔机

4、制：不包括单纯的产品本身的损害按照严格责任原则的规定，只要产品有缺陷，对消费者或使用者构成了不合理的为限，并因此使他们的人身或财产遭受损失，产品的制造者或消费者就应该承担赔偿责任。消费者不必承担举证制造商或销售商的疏忽责任五、产品责任保险理赔实务l理赔要点接到报案尽快现场查勘或与被害人接触确认肇事产品是否是承保产品了解受害人是否有使用产品不当的情况产品事故是否发生在产品保质期或安全使用期以内生产出售的同一批产品或商品，由于同样原因造成多人的人身伤害、疾病或死亡或多人的财产损失，应该视为一次事故造成的损失如果被保险产品中发现的缺陷表明或预示类似缺陷在其他保险产品中也存在时，被保险人应当立即字符费

5、用进行调查并纠正缺陷，否则保险公司不承担损失国际上对产品责任保险案件，通常适用加害行为地或损害行为地法律六、职业责任保险l医疗机构责任保险的理赔要点：保险人在医疗事故中应该具有参与权医疗事故的认定医疗事故赔偿可以通过法院判决或调解、卫生部门调解、医患双方协商三条途径解决医患双方对医疗事故赔偿争议协商一致并经过保险公司认可的，可签署协议书；协商不成或保险公司不认可的，可申请进行技术鉴定、行政处理或提起民事诉讼六、职业责任保险l律师责任保险理赔要点发生保险责任范围内的重大经济损失，应当坚持通过诉讼方式来解决被保险人与其委托人之间的索赔纠纷收到索赔申请时，应立即建立理赔档案此类险种均不实行预付赔款制度六、职业责任保险l旅行社责任保险理赔实务旅行社直接照管下的旅客行李发生的损坏或遗失属于责任范围，而旅行社导游等自身财产的损失不属于保险责任范围核实被保险人是否就旅游安全情况实现对旅客给予充分的提醒等，或对可能发生的旅游意外事故是否采取了合理有效的预防措施，是否在旅游活动中严格遵守国家的有关规定理赔时应该认真查验有关保单、记录和