苏州某燃气管道工程施工专用表格_secret

1、41苏州XX燃气管道工程施工专用表格竣工工程资料目录 序号资 料 名 称份数备 注开 工 报 告 NO： 建设单位苏州港华燃气公司施工单位园区市政工程名称朱街（金陵东路-浦田路）中压燃气管道工程合 同 号 GCD09D021工程地点朱街（金陵东路-浦田路）工程类别中压工程规模工程造价346229元开工条件（三通一平、图纸会审、物资储备情况等）1. 三通一平已落实；2. 图纸已会审,并已出具图纸会审纪要；3. 合同已签订；4. 工程预算已编制；5. 物资供应已满足；6. 施工机器、劳动力、运输力均已满足；工程内容本工程为燃气管道。管道采用钢管，园区朱街主道路起点桩号为K0+362，终点桩号K0+

2、837，主管道总长约475m，主管径325*7。管线阴极保护采用牺牲阳极保护法，工程全线碰通后，进行通球扫线。计划开工日期：2009.7.13 计划竣工日期：施工单位监理单位建设单位单位签章：项目负责人 年 月 日单位签章：项目负责人 年 月 日单位签章：项目负责人 年 月 日合格证汇总表 NO： 工程名称轻轨临时燃气工程（南施街、钟南街站）施工单位园区市政序号设备或材料名称规格型号数量生产厂家出厂日期及批号合格证或检验记录备注1螺旋钢管325*78河北鑫源有2螺旋钢管219*64河北鑫源有3钢塑过渡DN2002上海乔治费歇尔大有4电容套筒DN2002上海乔治费歇尔大有5法兰DN30012河北

3、海浩有6法兰DN2006河北海浩有7法兰盖DN3004河北海浩有8法兰盖DN2002河北海浩有9阀门DN3004苏州燃气设备阀门厂有10阀门DN2002苏州燃气设备阀门厂有11补偿器DN3004姜堰市曙光有12补偿器DN2002姜堰市曙光有技术负责人 年 月 日制表人年 月 日放线定位检查记录施工单位： NO： 工程名称朱街（金陵东路-浦田路）中压燃气管道工程施工图号YQ09G209工程地点朱街（金陵东路-浦田路）测量日期2009.7.10引进水准点位置水准高程放线定位草图 北 道路中心线 9.5米 9.5米 9.5米 0+825 0+600 0+362施工单位（盖章）放线人：观测人：复核人：

4、监理单位设计单位建设单位或其它单位管 位 测 量 记 录工程名称： 天气： 年 月 日承包单位： 编号： 桩 号设 计 管 位实 测 管 位借 转偏 差质检： 测量员： 施工员： 41管沟开挖质量检查记录表单位工程： 编号： 施工单位检验部位检验实长： 测点位 置（号桩+米）管沟开挖情况管沟深度（米）管沟宽度（米）评定沟底平整中心偏移沟底平直设计深度实际深度上口宽沟底宽设计实际设计实际12345678910备注其它情况： 测量员： 技术负责人： 监理： 检查日期： 年 月 日沟 槽 测 量 记 录承包单位： 编号： 工程名称施工时间年 月 日桩 号设 计 高 程实 测 高 程偏 差管基状况质检

5、： 测量员： 技术负责人： 燃气管道沟槽质量评定表承包单位: 年 月 日工 程 名 称班 组桩 号长 度班组负责人开槽方式土 质序号检 测 项 目质 量 情 况1槽底宽度与槽壁坡度2沟槽排水3基槽处理序号检 测 项 目允 许 偏 差检 测 偏 差 值1高 程20（mm）2中 心 位 移50（mm）检测点数合格点数合格率验收意见:施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位聚乙烯管道工程检查清单管道项目工程概况工程名称： 承包单位：位 置： 口 径：SDR： PE级别：设计压力： 长 度：管道材料管材：厂家： 合格证是否齐全： 是； 否厂家： 合格证是否齐全： 是； 否PE管件：厂家： 合格证是否

6、齐全： 是； 否厂家： 合格证是否齐全： 是； 否钢塑转换管件：厂家： 合格证是否齐全： 是； 否厂家： 合格证是否齐全： 是； 否港华合资PE管道焊工序号姓名焊工编号证件有效期至PE管道工程使用的焊机热熔对接焊机电熔焊机厂家型号机型厂家型号机型质量检查应保存所有热熔和电熔焊接的所有记录。应保存工程的接口破坏性试验（如有）记录、翻边切除检查记录、示踪线导电性检查记录和压力试验记录。PE管焊接质量抽查记录承包单位： 填表日期： 编号管材、管件规格焊工加热时间冷却时间翻边宽度翻边高度错边外观检查人检查时间示意图：质检： 技术负责人： 监理： 管道焊接质量检验评定表承包单位： 编号： 工程名称施工时

7、间桩号及部位校验时间材料规格焊口数量无损探伤检查焊口数量焊接材料焊接方法检查单位焊缝形式焊工证号评定结果项次检测项目允许偏差检测结果整改记录123451坡口尺寸450-5502对口宽度3-5mm3焊缝高度+1mm4焊缝宽度1mm5焊缝偏度0.5mm6咬边、焊瘤不允许7外部气孔不允许8裂 缝不允许9管中心错位简图:检查情况:监理验收结论:合格 不合格 监理: 年 月 日质检： 技术负责人：管道（钢管）焊缝分布图 编号： 工程名称施工图号施工单位钢管材料工程地点焊口数量示意图：序号代号焊工焊接时间焊接材料备注123456789101112131415制表：日期：核表：日期：施工单位： 日期：监理代

8、表：日期：燃气管道绝缘防腐质量检验表施工单位： 年 月 日工程名称起止桩号施工地段管件型号管径防腐等级防腐等级及方 法除锈方法除锈质量序号检测项目设计要求检 查 情 况1厚度1.0mm2层数3粘结力8.0N/cm检查后修补情况电火花检测情况检测面积电火花检测结果：外观检测情况：处理结果：验收意见质检： 监理： 防腐补口（补伤）施工检查记录NO：19 工 程 名 称施工单位编号管道规格管 段防腐材料防腐等级补口内容数量序号焊口编号施工日期补口宽度(mm)厚度(mm)搭接宽度(mm)质 量 检 验除锈底漆焦孔穿孔翘边气孔露胶网孔皱折鼓包( V)电火花针孔备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.填表

9、人: 质检: 填表日期: 牺牲阳极埋设记录工程名称施工单位阳极编号埋设日期阳极埋设位置描述牺 牲 阳 极阳极埋深(m)填色料重量(kg)各接点质量 及 绝缘 情 况检查片埋设 情 况备 注型号数量重量单重总重施工技术负责人质检记录人年 月 日牺牲阳极安装质量检验表施工单位： 年 月 日工程名称安装地段规 格管道直径试验情况验收意见备注技术负责人质检监理牺牲阳极电参数测试记录工程名称施工单位阳极组编号管对地电位差(V)阳极对管电位差(V)阳极对地电位差(V)阳极组输出电流(mA)保护电位(V)阳极接地电阴()阳极埋设处土壤电阴(m)前后两组阳极距离(km)技术负责人质检测试人年 月 日阴极保护检

10、查(通电)头(片)置安装记录序 号水平里程检查片检查头通电点安 装 点管 线 绝缘 等 级备 注编号安装日期重量(g)编号埋设深度(m)编号埋设深度(m)通电绝缘不通电绝缘技术负责人质检记录人年 月 日绝缘接头安装质量检验表施工单位： 年 月 日工程名称安装地段规 格部 位试验情况验收意见备注技术负责人质检监理 管顶高程测量记录承包单位: 编号： 工程名称时间 年 月 日桩 号配 件 名 称设计高程实测高程高 差备 注0+000阀门工程起点0+50测量员： 质检： 技术负责人： 井室砌筑现场质量检验报告单承包单位： 编号： 工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差(MM)

11、检验结果检验频率和方法1浆砌或混凝土厚度必须符合设计规定2轴线偏位152井之间23井室基础碎石垫层平面尺寸厚度砼基础平面尺寸20每座1厚度不小于设计规定每座14井底高程15每座15圆井直径或方井长、宽20每座26井盖与相邻路面高差非路面20每座1路面与道路的规定一致每座17井壁表面质量8混凝土供应方式监理抽检情况:结论:合格 不合格 监理: 年 月 日质检： 年 月 日燃气管道清理、吹扫记录施工单位： 年 月 日工程名称班 组起止桩号班组负责人长 度管 径清理吹扫记录 验 收 记 录备 注记录人质 检 监 理沟槽回填工程质量验收单 承包单位： 编号： 工程名称施工时间桩号及部位检验时间最大干密

12、度填筑材料最佳含水量检验时间检验项目允许偏差及要求检验结果检验频率和方法回填沙填料粒径压实厚度胸腔部分管顶以上压实度胸腔部分管顶以上掺合料剂量监理抽检情况：结论: 合格 不合格 监理: 年 月 日质检： 技术负责人：注：如将路面修复、路面回填工程委托给有资质的单位施工时，应附有相关检测单位的检测报告通 球 试 验 记 录承包单位： 编号： 工程名称管子内径（）管子弯曲半径（）管子外径通球外径通球材料通球日期开始时间出球时间桩 号通球距离说明：建设单位监理单位施工单位结论：现场代表： 年 月 日结论：现场代表： 年 月 日技术负责人： 质量检查员： 施工班长： 年 月 日燃气管网强度(气密性)试

13、验记录施工单位： 试验时间： 年 月 日工程名称试验仪器型号试验项目（部位）工作介质种类强 度 气 密 性测试技术数据规范依据试验管道长度（M）管径（mm）工作压力（Mpa）试验压力（mmHg）允许压力降（mmHg）实测压力（mmHg）稳压时间（h）结论与说明建设单位管理单位监理单位施工单位工程变更汇总表施工单位工程名称序号变更内容编号页数备注填表人： 年 月 日工 程 变 更 单工程名称：银胜西路中压燃气管道工程合同价： 221855.0 编号：YSXL-03 承包单位： 苏州工业园区市政公用工程建设有限公司 项目合同号： GCD05G002 致：南京长江工程监理有限公司（监理单位）由于 根

14、据现场实际情况，应业主要求 原因，兹提出 详见设计变更 变更， 金额约为 1122.17 （元）（内容见附件），累计工程变更总金额为 1122.17 （元）。请予以审批。附简图：（附件共 页，包括：变更图、变更工程量清单及对照表） 提出单位： 代表人： 日期： 监理单位代表设计单位代表建设单位代表审查意见签字：日期：审查意见签字：日期：审查意见签字：日期：交工主要实物量表 NO： 工程名称序号名称及规格单位数量竣工日期备注制表人监理代表施工单位负责人建设单位代表施 工 总 结 NO： 施工单位开工日期完工日期工程名称施工图号工程概况遗留问题施工技术负责人 （盖章）签名： 日期：其它代表填写人备注竣工预验收报告 NO： 工程名称预验收日期开工日期竣工日期竣工工程内容检查评定遗留整改内容参 加 验 收 单 位 及 人 员1单 位姓 名日 期234567备注：苏州工业园区燃气工程竣工报告工程名称业主业主代表监理施工单位工程地点工程性质造价工程量简要说明原计划起止日期预定验收日期逾期或提前竣工原因实际起止日期施工单位监理单位建设单位施工负责人质监负责人负责人竣工图号桩 号管件定位卡路 名名 称型