健康保险作业

1、健康保险概述 二、特征一、含义三、分类一、含义一、含义 以人的身体作为保险标的，在保险期限内因疾以人的身体作为保险标的，在保险期限内因疾病、生育或意外事故导致医疗费用和收入损失时，病、生育或意外事故导致医疗费用和收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。二、特征二、特征1、健康保险与人寿保险的比较 两者都属于寿险业务，由人寿保险公司来经营； 区别：（1）保险标的不同：人寿保险以人的寿命作为保险标的；健康保险是以身体的健康作为保险标的；（2）大多数的人寿保险合同都是属于为第三人利益订立的保险合同；健康保险是为被保险人本身提供医疗费用和收入损失

2、保障；（3）健康保险费率厘定较人寿保险费率厘定更加复杂；（4）人寿保险是长期性险种，健康保险大多数都属于短期性险种。2、健康保险与人身意外伤害保险的比较 国外有的把人身意外伤害保险归入健康保险；区别：（1）人身意外伤害保险的保险责任仅限于意外伤害造成被保险人死亡、残废，由保险人承担给付保险金的责任，对于疾病、生育等引起的死亡、残废不属于人身意外伤害保险的保险责任范围。而健康保险不仅承保意外伤害造成被保险人的死亡、残废，也承保疾病、生育等原因造成被保险人的死亡、残废。（2）人身意外伤害保险的基本责任是死亡和残废，医疗费用和收入损失属于人身意外伤害保险的派生责任，只有在投保人身意外伤害保险的基础上

3、附加意外伤害医疗保险和意外伤害收入损失保险，保险人才承担保险责任。而在健康保险中，医疗保险、残疾收入保险属于健康保险的保险责任范围。3、特点（1）综合性。内容广泛而复杂（2）补偿性。对于大多数健康保险合同而言（3）复杂性。理赔难以准确把握三、分类三、分类（一）按投保方式分类:个人健康保险和团体健康保险（二）按保障内容分类：医疗保险、疾病保险和残疾收入保险（三）按组织性质分类：商业健康保险、管理型医疗保险计划、社会健康保险和自保计划主要内容 医疗保险概述医疗保险概述 医疗保险需求与供给医疗保险需求与供给 医疗保险模式 医疗保险费用分担和偿付 医疗保险费测算 医疗保险概述一、医疗保险的定义一、医疗

4、保险的定义医疗保险医疗保险: :被保险人在发生疾病风险时由保险人被保险人在发生疾病风险时由保险人 分担和补偿医疗费用的一种保障行为。分担和补偿医疗费用的一种保障行为。狭义：狭义：对医疗费用的保险对医疗费用的保险广义：广义：直接医疗费用损失补偿、间接经济损失补直接医疗费用损失补偿、间接经济损失补偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维护给予一定经济支持护给予一定经济支持医疗保险理论基础医疗保险理论基础每个人疾病风险不可预测一个人群可预测大数法则医疗保险社会共济提高抵御疾病风险能力医疗保险分类社会医疗保险和商业医疗保险社会医疗保险和商业医疗保险共同点共同点标

5、的：人的身体或生命功能：互助共济、分担风险、保障生产、安定生活社会医疗保险与商业医疗保险区别二、疾病风险与医疗保险二、疾病风险与医疗保险 医疗保险一般多以社会保险的方式建立，这主要是由疾病风险的医疗保险一般多以社会保险的方式建立，这主要是由疾病风险的特殊性决定的。特殊性决定的。 疾病风险：疾病风险：由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等方面由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等方面损失的风险。损失的风险。疾病风险的特殊性风风 险险损失的严重性损失的严重性复杂性复杂性诱因多样性诱因多样性普遍性普遍性社会外溢性社会外溢性逆选择逆选择社会性社会性 1 风险损失的严重性 人身风险，损害的对象是

6、人。危害不仅是经人身风险，损害的对象是人。危害不仅是经济方面的损失，还涉及人的生存和生命。这是济方面的损失，还涉及人的生存和生命。这是金钱难以补偿的。金钱难以补偿的。2 2 风险的复杂性风险的复杂性 疾病本身的复杂性（种类、病情）、风险损疾病本身的复杂性（种类、病情）、风险损失的复杂性（疾病的治疗费用）、失的复杂性（疾病的治疗费用）、 3 风险诱因多样性风险诱因多样性 自然因素，人的生理、心理、社会环境、生自然因素，人的生理、心理、社会环境、生活方式等都可以导致疾病风险的发生。使得风活方式等都可以导致疾病风险的发生。使得风险的防范和化解与其他风险相比更加困难。险的防范和化解与其他风险相比更加困

7、难。4 风险的普遍性风险的普遍性 涉及每个人和每个家庭。涉及每个人和每个家庭。5 风险的社会外溢性（连带性）风险的社会外溢性（连带性） 个人或家庭发生疾病风险不仅直接危害个人个人或家庭发生疾病风险不仅直接危害个人或家庭，而且会涉及整个人群、社区乃至社会。或家庭，而且会涉及整个人群、社区乃至社会。特别是传染病，迅速蔓延，危害巨大。特别是传染病，迅速蔓延，危害巨大。 （三）医疗保险需求的影响因素1 疾病风险程度疾病风险程度疾病发生的概率疾病发生的概率 接近于接近于0或或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事时，对医疗保险的需求越小，对于确定事件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于件，更愿意选择

8、疾病风险自担方式。概率接近于0.5时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。疾病损失的幅度疾病损失的幅度 疾病的预期损失幅度越大，消费者对医疗保险需求量疾病的预期损失幅度越大，消费者对医疗保险需求量越大。越大。2 医疗保险价格医疗保险价格 医疗保险作为一种商品，符合需求的一般规律：医疗保险作为一种商品，符合需求的一般规律：价格（保险费）越高，医疗保险的需求越小；价格（保险费）越高，医疗保险的需求越小；反之，价格（保险费）越低，需求越大。反之，价格（保险费）越低，需求越大。若医疗保险降低价格，可刺激医疗保险需求增加，若医疗保险降低价格，可刺激

9、医疗保险需求增加，价格较高时，对医疗保险的需求降低。价格较高时，对医疗保险的需求降低。消费者收入水平消费者收入水平一般需求规律：收入水平提高，需求增加。收入水平降一般需求规律：收入水平提高，需求增加。收入水平降低，需求减少。低，需求减少。医疗保险：高收入医疗保险：高收入 疾病或购买保险所造成的财富损失对疾病或购买保险所造成的财富损失对其财富总量影响不大。其财富总量影响不大。 低收入低收入 预期效用曲线和总效用曲线基本重合，预期效用曲线和总效用曲线基本重合，降低了对医疗保险的需求。降低了对医疗保险的需求。收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不大。收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不

10、大。4其他其他利率高低、消费者避险心态、消费者受教育程度、医疗费用负担方利率高低、消费者避险心态、消费者受教育程度、医疗费用负担方式、消费者年龄和健康状况、保险意识等都会影响对医疗保险的式、消费者年龄和健康状况、保险意识等都会影响对医疗保险的需求需求。（三）医疗保险供给的影响因素1 保险价格保险价格 正相关，价格上升，刺激供给。正相关，价格上升，刺激供给。 价格下降，供给减少价格下降，供给减少2 保险成本保险成本 承保过程中的一切货币指出，保险承保过程中的一切货币指出，保险的偿付费用、管理费用、运行费用。的偿付费用、管理费用、运行费用。 反向变动反向变动 成本越高成本越高 供给越低供给越低3

11、信誉程度信誉程度 吸引更多人投保，促使供给增加吸引更多人投保，促使供给增加4 承保能力承保能力 保险机构能够提供医疗保险这种商品的能力。包括保险机构能够提供医疗保险这种商品的能力。包括 保险保险经营成本、纯保险收入、保险机构数量及分布、保险从业人员数经营成本、纯保险收入、保险机构数量及分布、保险从业人员数量和素质、保险业的工作效率。能力越大，供给越多。量和素质、保险业的工作效率。能力越大，供给越多。5 供给难易程度供给难易程度 专业性、技术性专业性、技术性 难设计则供给少。难设计则供给少。医疗保险中道德损害和逆向选择 医疗保险道德损害医疗保险道德损害（moral hazardmoral haz

12、ard）由于医疗保险的第）由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化变化 。 消费者消费者：对医疗服务的过度需求或不合理消费：对医疗服务的过度需求或不合理消费 强化强化个人医疗费用分担机制，增强费用意识。个人医疗费用分担机制，增强费用意识。 医疗机构医疗机构：过度提供服务或诱导需求（开大处方、延长：过度提供服务或诱导需求（开大处方、延长住院日）住院日） 相应费用支付机制，限制提供量相应费用支付机制，限制提供量 另外掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济另外掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济化、法制化管理控制道德损害。化、

13、法制化管理控制道德损害。后果：后果：浪费大量资源、抑制医疗保险需求与供给。浪费大量资源、抑制医疗保险需求与供给。逆向选择（adverse selectionadverse selection）定义定义：由信息不对称引起，由于消费者个人比保：由信息不对称引起，由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，健康时参险机构更了解自己的疾病风险情况，健康时参加医疗保险意愿不强，有病时，更愿意参加医加医疗保险意愿不强，有病时，更愿意参加医疗保险。疗保险。后果后果：高风险者参保。使医疗保险失去了风险共：高风险者参保。使医疗保险失去了风险共担的作用。保险费较高，保险机构面临经营风担的作用。保险费较高，保

14、险机构面临经营风险。险。控制措施控制措施：强制参保、团体保险、精确计算不同：强制参保、团体保险、精确计算不同价格水平下的保险费。价格水平下的保险费。风险选择(risk selection)定义：定义：医疗保险市场信息不对称，医疗保险机构为追求更大利润医疗保险市场信息不对称，医疗保险机构为追求更大利润（或规避风险），在提供医疗保险待遇时，选择承保对象，吸纳（或规避风险），在提供医疗保险待遇时，选择承保对象，吸纳年轻、收入高、风险事故发生率低的人，排除年龄偏大、疾病发年轻、收入高、风险事故发生率低的人，排除年龄偏大、疾病发生频繁、残疾人等。生频繁、残疾人等。结果结果：高风险、高成本的人群转嫁给社会

15、，致使保险公平性降低。：高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险公平性降低。医疗保险费用分担和偿付一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担定义定义：医疗保险费用由被保险人和保险人共同分：医疗保险费用由被保险人和保险人共同分担。担。目的目的：通过个人自付一定比例的办法，增强被保：通过个人自付一定比例的办法，增强被保险人的费用意识，避免和防止被保险人在免费险人的费用意识，避免和防止被保险人在免费医疗的情况下的医疗的情况下的“道德损害道德损害”，控制医疗费用过，控制医疗费用过快增长。快增长。方式方式：扣除保险、共付保险、限额保险：扣除保险、共付保险、限额保险二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付定

16、义：定义：医疗保险机构作为负责人，在被保险人获医疗保险机构作为负责人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用）进行补偿和支所消耗的经济资源（医疗费用）进行补偿和支付的行为。付的行为。传统偿付方式传统偿付方式 服务供方服务供方被保险人被保险人保险人保险人保费保费服务费用服务费用赔偿、报销赔偿、报销（二）医疗保险费用偿付范围（二）医疗保险费用偿付范围范围范围：基本医疗服务项目，各种基本的治疗性服务、辅：基本医疗服务项目，各种基本的治疗性服务、辅助性服务、基本药物。助性服务、基本药物。原则原则：必须性，从社会角度把握，是

17、大多数人患病时应：必须性，从社会角度把握，是大多数人患病时应 该得到的、必需的服务。该得到的、必需的服务。 有效性，在临床上被广泛公认的、成熟的项目有效性，在临床上被广泛公认的、成熟的项目 低成本，效率性，同样疗效，成本较低的服务。低成本，效率性，同样疗效，成本较低的服务。 可得性，目前医疗经济资源和技术质量条件下可可得性，目前医疗经济资源和技术质量条件下可以提供的服务。以提供的服务。（三）医疗保险费用偿付方式在医疗保险偿付三角经济关系中，保险机构对服在医疗保险偿付三角经济关系中，保险机构对服务提供方的费用偿付方式至关重要。务提供方的费用偿付方式至关重要。方式方式：后付制：后付制 按项目付费制

18、按项目付费制 最广泛 预付制预付制 总额预算制、按病种付费、按总额预算制、按病种付费、按 人人头付费、按服务单元付费头付费、按服务单元付费社会医疗保险实践中，存在哪些主要的问题公平性问题：横向公平，人人享有基本医疗，病种公平；纵向公公平性问题：横向公平，人人享有基本医疗，病种公平；纵向公平平, ,是指相对个人自负承受能力而言的公平是指相对个人自负承受能力而言的公平基金平衡问题：筹资水平很低；起付线高，封顶线低，自付比例基金平衡问题：筹资水平很低；起付线高，封顶线低，自付比例高，缺乏费用约束机制，统筹基金和个人帐户支付就会严重不足，高，缺乏费用约束机制，统筹基金和个人帐户支付就会严重不足，低收入

19、者和体弱多病者带来难以承受的经济负担低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担补充医疗保险问题补充医疗保险问题医疗机构改革问题：行政垄断没有打破，缺乏公平竞争的环境，医疗机构改革问题：行政垄断没有打破，缺乏公平竞争的环境，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差, ,直接受害的是普通的医直接受害的是普通的医疗服务消费者；在卫生资源配置条块分割疗服务消费者；在卫生资源配置条块分割, ,重复建设重复建设, ,结构失衡结构失衡, ,资源浪费与短缺并存资源浪费与短缺并存, ,运行成本高运行成本高, ,总体利用效率低总体利用效率低, ,不能很好地不能很好地满足人民群众的医疗卫

20、生需求满足人民群众的医疗卫生需求完善社会医疗保险制度的措施以以“人人享有基本医疗人人享有基本医疗”为目标原则为目标原则, ,加大基本医疗保险的社会人群覆加大基本医疗保险的社会人群覆盖面盖面, ,提高社会人群尤其是弱势群体的参保率提高社会人群尤其是弱势群体的参保率按照按照“以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡”的原则的原则, ,完善基金监管机制完善基金监管机制, ,保持基金平保持基金平衡。把好基金征缴、基金支出和基金的保值、增值衡。把好基金征缴、基金支出和基金的保值、增值 基金征缴：目前面临的当务之急是加快相关法律法规的制定基金征缴：目前面临的当务之急是加快相关法律法规的制定, ,让医让医疗保险

21、工作有法可依疗保险工作有法可依 基金支出：关键是要建立合理的供需双方制约机制。从需方制约基金支出：关键是要建立合理的供需双方制约机制。从需方制约来看来看 基金的保值、增值方面：应将基本医疗保险收入纳入财政专户管基金的保值、增值方面：应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线。医疗保险经办机构根据社会理，实行收支两条线。医疗保险经办机构根据社会让生活永远是睛天疾病保险生命没有天气预报生命没有天气预报俗语有云：俗语有云：天有不测风云人有旦夕祸福有了天气预报有了天气预报风云不仅可测风云不仅可测还可未雨绸缪还可未雨绸缪旦夕祸福旦夕祸福仍不可测仍不可测意外疾病两大风险，人生隐忧两大风险，人生隐

22、忧谁在被吞噬谁在被吞噬这些熟悉的面孔由于这些熟悉的面孔由于重大疾病过早地离开了我们！重大疾病过早地离开了我们！我们有多少可能性罹患大病？我们有多少可能性罹患大病？人的一生罹患重大疾病的机会高达人的一生罹患重大疾病的机会高达 资料来源： 世界卫生组织（WHO） 亚洲中国篇统计数据重疾有多可怕重疾有多可怕我国每当中就有我国每就会有我国每就会有我国每就会有我国每年就有妇女我国每年会有妇女资料来源：中国统计年鉴每年，我国因疾病死亡的人数总量相当于自行灭绝一座中等城市的居民人口。重疾有多可怕重疾有多可怕有哪些恶魔潜伏有哪些恶魔潜伏 22.6%22.3%17.3%14.1%6.3%3.0%2.8%1.2%

23、1.1%1.0%0%5%10%15%20%25%恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统损伤和中毒消化系统内分泌及免疫疾病泌尿系病精神病神经病城市十种疾病的死亡率占比城市十种疾病的死亡率占比死亡率占比其实重疾并不可怕其实重疾并不可怕 林黛玉死于肺结核在20世纪50年代以前，肺结核还是人类健康的死敌1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。在预防方面，主要以卡介苗（BCG）接种和化学预防为主。其中1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。其实重疾并不可怕其实重疾并不可怕 也许10年后，让人类最害怕的心脑血管

24、疾病将会变成“可预防并可治愈的小病”!科技的进步使得患重疾不再可怕。重疾治疗费用举例重疾治疗费用举例可怕的是没钱医治可怕的是没钱医治 医疗费，问谁取医疗费，问谁取医疗费，问谁取医疗费，问谁取在中国，有33%的家庭在未来的日子里将必须耗尽家中所有的积蓄来为家人求医医疗费，问谁取医疗费，问谁取 通过保险转嫁风险，加固这道墙，令你坐享幸福人生！通过保险转嫁风险，加固这道墙，令你坐享幸福人生！生命中不能承受之重！生命中不能承受之重！疾病疾病+最好的解决方式最好的解决方式 医疗费用医疗费用社保社保商保商保通过商业保险少量的支出获得充分的医疗保障商保商保只能1:1解决医疗费用医疗费用银行存款银行存款医疗费

25、用医疗费用抵押贷款、变卖家产抵押贷款、变卖家产会由于治病急需用钱而导致变现损失疾病保险，四两拨千斤最好的解决方式最好的解决方式 一、疾病保险 是以疾病作为保险金给附条件的人身保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按保险合同规定的保险金额给付保险金，而不考虑被保险人实际支出的医疗费用。疾病保险属于定额给付性的保险业务。二、可保疾病的必要条件：1.必须是明显的非外来原因造成的；2.必须是非先天性原因造成的；3.必须是非规律性的生活现象造成的；疾病保险疾病保险疾病保险和医疗保险的比较疾病保险和医疗保险的比较疾病保险，也就是重大疾病保险，疾病保险，也就是重大疾病保险，主要针对那些会威胁到生命或

26、者花主要针对那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病。费比较大的重大疾病。收入、成本收入、成本均以产品为核算单位均以产品为核算单位疾病保险是定额赔付。也就是只要疾病保险是定额赔付。也就是只要患合同规定的重大疾病，保险公司患合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保险金额赔付。比如保额立即按照保险金额赔付。比如保额20万，那保险公司就赔偿万，那保险公司就赔偿20万。万。疾病保险的保险期间一般都在二十疾病保险的保险期间一般都在二十年以上，甚至是终身型的。年以上，甚至是终身型的。保障范围宽了很多，从一般的阑尾炎保障范围宽了很多，从一般的阑尾炎到癌症都在医疗保险保障范围之内。到癌症都在医疗保险保障范围之内

27、。医疗保险是按实际所用医疗费来赔付。医疗保险是按实际所用医疗费来赔付。比如保额比如保额1万，住院花费了万，住院花费了5000元，元，那保险公司可能会赔偿那保险公司可能会赔偿4000元（实元（实际费用的际费用的80%）。）。医疗保险的保险期间只有一年。今年医疗保险的保险期间只有一年。今年投保，如果一年内没有住院，那保险投保，如果一年内没有住院，那保险合同就终止了，要想继续得到保障，合同就终止了，要想继续得到保障，就得再交钱续保就得再交钱续保医疗保险医疗保险疾病保险疾病保险 重大疾病保险重大疾病保险 重大疾病保险：是当被保险人在保险期间内被确诊患有保险合同约定的重大疾病（如癌症、心血管疾病、艾滋病

28、等）或因疾病身故时，由保险人一次性给付保险金的保险。因此重大疾病需要满足三个条件：一是危及生命；二是支付高昂的医疗费用；三是影响其生活质量；重大疾病保险的根本目的是为病情严重，花费巨大的疾病治疗提供经济支持。因此客户在投保时，对健康状况、年龄等，凡是影响保险公司同意承保或者提高保险费率的重要事实，不能隐瞒或虚报，要履行如实告知的义务。 重大疾病保险的特点重大疾病保险的特点 1.1.承保风险特点承保风险特点 a.严重性严重性：重大疾病严重危害危害人类的健康，给患者家庭带来沉重的医疗费用负担，同时严重降低患者的生活质量。 b.普遍性普遍性：重大疾病风险是每个人和每个家庭都会面临的难以回避的风险。据

29、统计人的一生罹患重大疾病的可能性达到74%。 c.复杂性：复杂性：一是疾病种类繁多；二是社会环境的变化、人类生活习惯的改变往往会引致新的疾病，如疯牛病、非典型肺炎等三是有相当种类的疾病至今还没有被人类认识，但是可威胁人类的生命安全；四是随着医学发展，有些“重大疾病”变成了“常见疾病”。d.社会性社会性：有些重大疾病具有较高的传染性，如不及时预防和控制，不仅会危害整个社会群体，而且将破坏疾病风险的独立性。 重大疾病保险的特点重大疾病保险的特点 2. .目标市场的特殊性目标市场的特殊性 重大疾病的目标市场是那些在患病后特别需要经济补偿的人，希望自己在生存期间能够有较多的现金完成疾病的康复治疗，弥补

30、因患重大疾病而丧失工作能力造成的收入损失，并且帮组其在有生之年完成其未了的心愿。因此重大疾病保险的受益人是被保险人本人。 3. .定价的特殊性定价的特殊性 重大疾病保险定价的特殊性表现在以下三个方面：首先是定价基础是各种疾病的发生率而不是死亡率，数据往往不够完备；其次是医疗技术的进步可能导致疾病的诊断比预期提前，从而出现保险金过早给付；最后是疾病定义的明确性将影响保险产品责任范围的界定，从而在很大程度上影响产品的定价。4.4.理赔的特殊性理赔的特殊性 对重大疾病定义的不明确或对保险条款的曲解都会引起理赔争议。重大疾病保险理赔所需的文件、信息比一般寿险理赔要多、调查程序也比较复杂，因此理赔成本很

31、高。 重大疾病保险的种类重大疾病保险的种类 1.普通重大疾病保险：普通重大疾病保险：是最早出现的重大疾病保险，以整个社会群体，凡年龄在一周岁以上、六十周岁以下，身体健康，能正常工作活劳动的人作为保障对象，承保人一生中最可能面临的几大重大疾病主要有有恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风、重要器官移植等。 2. 2.女性（男性）重大疾病保险女性（男性）重大疾病保险：是专门以女性或男性作为承保对象单独设计的女性或男性重大疾病保险。由于性别的差异，男性或女性患同种重大疾病的概率不同，例如女性易患骨质疏松症、乳腺癌、子宫癌，男性易患前列腺癌。如果为男性和女性设计同一份保单，从费率上说是有失公平的。3.3.儿童

32、重大疾病保险儿童重大疾病保险：是专门以婴儿、儿童作为承保对象而设计的重大疾病保险。由于儿童体质、遗传、出生环境等方面的原因，容易患病，特别是儿童特有的疾病，例如：主脑型损伤、再生障碍性贫血、失聪、严重心肌炎等都会给家庭带来沉重的经济负担。投保儿童重大疾病保险可以满足这些儿童和家庭的需要重大疾病保险的给付类型重大疾病保险的给付类型比例给付型比例给付型保费返还型保费返还型 保费豁免型保费豁免型重大疾病保险重大疾病保险的给付类型的给付类型重大疾病保险的主要给付类型重大疾病保险的主要给付类型操作风险操作风险附加给付型附加给付型独立主险型独立主险型结算风险结算风险信息风险信息风险回购方式选择型回购方式选

33、择型提前给付型提前给付型年金方式给付型年金方式给付型让人生都是睛天让人生都是睛天第四节第四节 残疾收入保险残疾收入保险 地下通道里的拉琴人（收入保障保险）地下通道里的拉琴人（收入保障保险） 在南方某省会城市的一处地下人行通道里，有一位失去双腿戴眼镜的中年男人，盘坐在一个装着四个轴承的自制木板小车上，用一把红木二胡拉着二泉映月，琴杆已磨得铮亮，蟒皮被琴弓磨出一条槽，那娴熟的弓法、指法，那激越而又哀怨的琴声诉说着这位先生的心声。在拉琴者旁边摆着一个铁皮罐，里面装满了许多面额不等的钞票和硬币，面前写着“卖艺求生”四个粉笔字，“生”字的最后一笔蜿蜒曲折，似乎道尽了人生的辛酸委屈。这如诉如泣的琴声让人想

34、起一个插曲：世界著名指挥家、白发苍苍的日本人小泽征尔来中国访问，在听中国音乐家演奏二泉映月时，跪了下来，陪同人员要搀他起来，他推开说：“此曲只应天上有，此曲只能跪着听”。原来这位残疾的拉琴人是1987年艺术学院学民族器乐的，毕业后禁不住下海风潮的诱惑，1990年连同四个人辞职组成一个民乐小分队，几乎走遍了中国，然而钱没赚到什么，却在途中出了车祸，四人中只剩他一人，还失去了双腿，只好回到湘西老家依靠父母，前年去年，老人相继去世后，他只好走上卖艺求生这条路。 地下通道里的拉琴人（收入保障保险）地下通道里的拉琴人（收入保障保险） 类似地下通道里的拉琴人在社会上还有不少，他们中的许多人一般都是由于某次

35、事故或疾病落下残疾，失去工作能力，然后四处漂泊流浪，以乞讨或卖艺为生，甚是可怜，谁应该为他们的生活买单呢？按照常理，由于工作原因导致残疾的，应该是由工作单位提供生活照顾，不是由工作原因引起的，政府对他们就有不可推卸的责任。但是，处于转型期的社会，社会保障制度很不健全，许多人都不在社会保障的范围之内，比如那种因残疾没有工作能力的人，应当有一个最基本的生活保障的，现实当中他们还没有，不得不四处乞讨，丧失生命的尊严。如果所有的人在健康有工作能力的时候，都能够自觉意识到这种风险的存在，能够未雨绸缪，买一份适合自己的保险，也就不会有人落到四处乞讨的悲惨境地。所以，收入保障保险就是个不错的选择。目录：目录

36、：一、一、残疾残疾收入保险的概念收入保险的概念二二、全残全残的界定的界定三、残疾收入保险的产生三、残疾收入保险的产生四四、我国的残疾收入保险产生我国的残疾收入保险产生五五、残疾残疾收入保险的特征收入保险的特征六六、残疾残疾收入保险的收入保险的保险金保险金给付给付一、一、残疾残疾收入保险的概念收入保险的概念 ( (一）定义一）定义 残疾残疾收入保险收入保险又又称丧失工作能力称丧失工作能力收入收入保险，保险，我国称为收入保障保险。我国称为收入保障保险。残疾收入保险残疾收入保险是指对被保险人因疾病或意外事故的发生导致残疾、是指对被保险人因疾病或意外事故的发生导致残疾、丧丧失全部或失全部或部分工作能力

37、而部分工作能力而不能获得正常的收入或收入水平明显下降所不能获得正常的收入或收入水平明显下降所造成的损失造成的损失提供保障提供保障的保险。的保险。（二）分类（二）分类 补偿补偿被保险人被保险人因疾病致残的收入损失因疾病致残的收入损失 补偿补偿被保险人被保险人因意外伤害致残的收入损失因意外伤害致残的收入损失注意：注意：残疾收入保险残疾收入保险对被保险人因疾病或意外对被保险人因疾病或意外伤害所支出的医疗费用不伤害所支出的医疗费用不承担赔偿责任。因此。残疾收入保险属于给付型保险。承担赔偿责任。因此。残疾收入保险属于给付型保险。 二二、全残全残的界定的界定 由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正

38、由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。常生活和工作能力。 （一）全残（一）全残 1、绝对全残：指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作（原来的工绝对全残：指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作（原来的工作或任何新工作）以获得工资收入。作或任何新工作）以获得工资收入。 2 2、原职业全残：丧失从事其原先工作的能力。、原职业全残：丧失从事其原先工作的能力。3、现时通用的全残概念。如果在致残初期，被保险人不能完成其惯现时通用的全残概念。如果在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收人保险金。当致残常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收人保险

39、金。当致残以后的约定时期内以后的约定时期内 ( (通常为通常为2-52-5年年) )若被保险人仍不能从事任何与其所若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。金。二二、全残全残的界定的界定 4 4、收入损失全残：两种情况：因全残丧失工作能力，无法从事任、收入损失全残：两种情况：因全残丧失工作能力，无法从事任何职业；尚能工作，但因残疾导致收入减少；何职业；尚能工作，但因残疾导致收入减少； 5 5、推定全残：被保险人在定残期限届满时仍无明显好转征兆；被、推定全残：被保险人在定残期限届满时仍

40、无明显好转征兆；被保险人发生了保单约定的伤残情况时。保险人发生了保单约定的伤残情况时。 推定全残时，保险人一次性给付保险金。推定全残时，保险人一次性给付保险金。 6 6、列举式全残：在合同中列举全残的情况，并根据治疗结束后的、列举式全残：在合同中列举全残的情况，并根据治疗结束后的情况由保险人指定的医疗机构对被保险人的全残做出鉴定。如果情况由保险人指定的医疗机构对被保险人的全残做出鉴定。如果180180天仍未结束治疗的，按第天仍未结束治疗的，按第180180天的情况鉴定。天的情况鉴定。 三、残疾收入保险的产生三、残疾收入保险的产生1414世纪，德国私营救助基金为矿工提供团险。世纪，德国私营救助基

41、金为矿工提供团险。18851885年，英国爱丁堡世纪保险公司为个人提供。年，英国爱丁堡世纪保险公司为个人提供。1919世纪末，美国只以寿险附加险提供意外保障。世纪末，美国只以寿险附加险提供意外保障。2020世纪世纪3030年代，美国经济萧条，导致赔付率增高，保险公司破产。年代，美国经济萧条，导致赔付率增高，保险公司破产。2020世纪世纪6060年代，恢复该项业务，并进行条款修订。增加疾病保障，给年代，恢复该项业务，并进行条款修订。增加疾病保障，给付期限延长，投保年龄延长到付期限延长，投保年龄延长到6565岁。岁。60-8060-80年代，经济好转，需求增长，竞争激烈。合同条款和承保条件年代，经

42、济好转，需求增长，竞争激烈。合同条款和承保条件宽松，导致业务亏损。宽松，导致业务亏损。9090年代，对产品、定价、承保进行调整。年代，对产品、定价、承保进行调整。四四、我国的残疾收入保险产生我国的残疾收入保险产生20082008年年1111月，由中国人民健康保险公司推出我国月，由中国人民健康保险公司推出我国第一款失能收入损失第一款失能收入损失保险保险-“-“金福利金福利”的团体失能保险。的团体失能保险。1212月，中宏保险推出国内首款月，中宏保险推出国内首款家庭型家庭型失能补偿保险计划失能补偿保险计划中宏安心中宏安心失能补偿计划（附加险）。失能补偿计划（附加险）。20092009年，安联人寿保

43、险公司推出年，安联人寿保险公司推出“附加豁免保险费失能收入损失保附加豁免保险费失能收入损失保险险”。中国人寿保险公司也推出。中国人寿保险公司也推出“国寿安翔飞行员失能收入损失保国寿安翔飞行员失能收入损失保险险”。五五、残疾残疾收入保险的特征收入保险的特征1、保险人 人寿保险公司以及专业经营健康保险的保险公司经营，也可以由财产保险公司经营。 2、给付期间 根据给付期间的长短，分为短期的残疾收入保险和长期的残疾收入保险。 短期个人残疾收入保险规定的最长给付期间为一至五年。长期个人残疾收入保险规定的最长给付期间至少五年。有些保单可以延长为被保险人65周岁，甚至为被保险人提供终身给付。 短期团体残疾收

44、入保险规定的最长给付期间为通常为13周、26周或52周。长期团体残疾收入保险规定的最长给付期间多于一年。有时会延长为被保险人正常退休年龄或70周岁。 五五、残疾残疾收入保险的特征收入保险的特征3、等待期 等待期指从被保险人致残到开始领取残疾收入保险金所需等待的约定时间。 个人残疾收入保险的等待期通常为30天至6个月。一般长期团体残疾收入保险的等待期为30天至6个月，而短期残疾收入保险通常规定，意外事故所致的残疾没有等待期，因疾病所致残疾有1周的等待期。 4、保险金额 残疾收入保险的目的是对被保险人因病或意外伤害致残而导致的劳动收入减少损失提供经济保障。一般，保险人在确定保险金额时，要参考被保险

45、人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平。但是残疾收入保险的保额确定难度较大。五五、残疾残疾收入保险的特征收入保险的特征5、保险费率 残疾收入补偿保险与医疗保险相比，受时间因素的影响程度更大。因此，在确定保险费率时，保险人还需要考虑货币的时间价值、通货膨胀状况等。为此，保险人在保单中往往要制定生活指数条款，规定保险人给付的保险金额按照生活指数进行调整。因此，残疾收入保险的费率厘定难度较大。六六、残疾残疾收入保险的收入保险的保险金保险金给付给付 残疾收入补偿保险所提供的保险金并不是完全补偿被保险人因残疾所导致的收入损失。事实上，残疾收入保险金有一限额，一般该限额要低于被保险人在残疾前的正常收

46、入。目的是为了防止道德风险。避免被保险人为了领取保险金而发生自残行为或者残疾后不积极实施康复计划。但是保险金也不能太低，否则有悖于保险的经济补偿原则。 收入损失保险金的给付金额有固定金额给付法和收入给付公式法两种。六六、残疾残疾收入保险的收入保险的保险金保险金给付给付1、固定给付金额法 固定给付金额法适用于个人残疾收入保险。 定额给付是指保险双方当事人在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。被保险人在保险期间发生保险事故而丧失工作能力时，保险人按合同约定的金额定期给付保险金。在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约定给付保险金。 为了防止道德危险的出现，保险人在对每一个被保险人确定其最高残疾收入保险金限额时，需要考虑以下几个方面：被保险人税前的正常劳动收入；非劳动收入，如股利、利息等；残疾期间的其他收入来源，如团体残疾收入保险或政府残疾收入计划所提供的保险金；现时适