人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展

1、人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展 【摘要】 人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，具有尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后并发症、提高生活质量等优点。本文综述了人工股骨头置换术的适应证与禁忌证、术前准备、手术方法、术后康复、术后并发症等。 【关键词】 人工髋关节置换；老年；股骨粗隆间骨折；骨质疏松pinder和durnin于1981年首先介绍了用人工股骨头置换术治疗16例股骨粗隆间骨折患者，取得早期功能恢复的疗效1；green和moore等也于1987年报告采用双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定的粗隆间骨折2，提出在有严重骨质疏松与粉碎骨折时，可采用这一方法。此后国内多

2、家也陆续报道了采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，取得了良好疗效。由于人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折有其特殊性，本文拟对人工股骨头置换术的相关问题进行综述。1 股骨粗隆间骨折的发病率 股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚56年3，其发病率占到全部骨折的3%4%4，占髋部骨折的35.7%5，3/4患者为女性。2 人工股骨头置换术的适应证与禁忌证 股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，过去常采用牵引治疗，而保守治疗的horowitz6报告的死亡率为34.6%，足够警示人们舍弃对老年患者的姑息取向。近年来，国内外已很少采用保守治疗而转向了更

3、积极的手术内固定治疗。多数粗隆间骨折经恰当的内固定治疗可取得满意的疗效。但对于一些不稳定型骨折合并骨质疏松的高龄患者，生物力学结构恢复并不理想，内固定的移位、失效、甚至钉的拔出、骨不连、畸形愈合、髋内翻的情况发生率较高。有文献报道，股骨粗隆间不稳定性粉碎骨折合并严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻甚至骨折延迟愈合、不愈合的生率高达36%54%。且内固定术后不能早期下地负重，长期卧床易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩等并发症7-8。因此，不少学者提出对高龄非稳定性股骨粗隆间骨折，以人工股骨头置换为首选。 人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，比较明确的适应证是：（1）年龄原则在75岁以

4、上，但不作为主要因素，预计寿命在510年以内。（2）心肺功能不全、脑血管后遗症、伤前需扶拐行走、不宜长期卧床者。（3）骨折分型属不稳定或粉碎骨折。（4）合并有明显的骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，即使属稳定骨折，也应考虑人工关节置换。（5）内固定失败需要翻修的。对于髋臼破坏严重或有明显退行性变者，宜行人工全髋置换。 禁忌证：（1）感染未能完全控制（如髋关节感染或骨髓炎等）的病人。（2）全身情况不能耐受手术者。（3）有影响手术的严重糖尿病等严重慢性病的患者。 有文献报道，合并不同的内科疾病术后会出现不同的效果，合并心血管、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾功不全的病人，经严格的内科准备，施行人工关节置

5、换，术后恢复较好；但合并脑神经系统疾病，如帕金森氏病、老年痴呆症和脑血管意外后遗症等，术后恢复常不理想，肢体功能无改善，生活不能自理，对于此类手术需慎重考虑9。3 术前评估 行人工股骨头置换术的患者，术前评估非常重要。因患者均为高龄，一般都并存各种不同程度的内科疾病。仔细询问病史，多数患者因摔倒致伤；明确患者是否存在引起受伤的疾病（如癫痫、晕厥、脑卒中等），除外病理性骨折。记录术前患侧功能，并评估健侧髋关节功能。 重点评估患者全身情况能否耐受手术。术前常规心电图、心脏超声、x线胸片、血气分析、血生化等检查，结合伤前患者的生活、活动能力，作出综合评价，审视术中特别防范的意外措施，控制心肺异常，争

6、取心率在90次/分以内，呼吸2025次/分，舒张压在90mmhg以下，血氧饱和度在90%以上，血糖在8mmol/l以下，血红蛋白不低于80g/l。 术前应摄包括近端股骨的骨盆正位片、髋关节侧位片和近端股骨侧位片，并据此对骨折进行分型。4 手术时机 对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者认为伤后24小时内手术可降低死亡率及术后并发症10。但近期有研究表明，老年髋部骨折病人，伤后4天内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率无明显差别11。作者认为，术前必要的内科调整、评估是需要的，但应尽可能缩短时间，以提高术后康复质量。5 手术方法 腰硬联合麻醉或气管内插管全麻。健侧卧位，用龙胆紫标记手术切口，

7、术野常规消毒、铺巾。采用髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，“t”形切开关节囊，小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头，牵出小粗隆以上股骨颈及基部。行骨折部分离后，先单独经股骨颈、基部扩大髓腔，并试行与股骨骨折端拼对。扩大股骨髓腔，施行股骨假体柄插入，评估插入位置和各向稳定性。钢丝结扎固定骨折块，若小粗隆骨折亦使之复位、固定。取出假体柄，髓腔内填入塑料栓，骨水泥注入带排气液导管的股骨髓腔内，然后插入假体柄于前倾15位，所有骨折碎片不可丢弃，尽皆贴于骨折缝隙和大粗隆部，擦拭多余骨水泥，加压固定至硬固。游标卡尺测量股骨头直径，选择与之相同大小的双级

8、人工股骨头假体，装配还纳髋臼，检查关节各方向稳定性。冲洗，紧缩缝合关节囊，关节腔内置引流管，保留4272小时后拔除。 关于手术需注意的几点问题：（1）人工股骨头置换术中的重要骨性标志：骨折的小粗隆如果大小足够，用钢丝捆扎固定。已经松动脱落的大粗隆骨折，可依据假体外侧形状，适当修整后放回原处，用于假体位置、长度的参考标志。（2）术中确定股骨头颈长度及假体前倾角是关键。以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心须与大粗隆顶端在同一水平线上。如低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松弛，将会影响髋关节的稳定性及行走步态；如在大粗隆顶部之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损，影响

9、关节功能。术中为保持正常的前倾角，可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90时，足底完全朝上，将插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾1520，即为合适的前倾角。但也有学者认为双级人工股骨头本身不易脱位，不必刻意强调股骨假体柄的插入角度12-13。（3）股骨头假体选择以双级人工股骨头为佳。与单级人工股骨头相比，双级股骨头具有双动特征，它同时降低了假体松动率和脱位的发生率14。（4）股骨假体柄原则上选择较长的假体柄。对a型骨折可选择长150mm假体，b和型应选择170mm或更长假体。也有文献报道使用标准人工股骨假体同样取得了满意效果9，15。（5）选择使用第三代骨水泥可减少骨水泥单体反应，并可通过x线透视

10、观察骨水泥外溢情况。（6）保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性，也有利于保持人工关节的稳定性。6 术后康复 术后保持患肢外展30、屈膝20、小腿抬高15，患足置于中立位（三角枕或丁字鞋或皮牵）。术后第2天，可行踝、膝关节主动屈伸及股四头肌等长收缩运动，以促进下肢血液回流，保持肌张力。术后第4天起，使用cpm行被动屈髋伸髋运动。术后314天起床，根据病情，在医生指导下，使用助行器或双拐行走。术后6周内手术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐低凳子。术后6周，完全载荷行走。7 术后并发症7.1 感染 由于无菌技术的进步，人工髋关节置换术后感染率已由早先c

11、hanceney时代的9%15%，降至现在的0.5%1%16。但感染结局是灾难性的，一旦发生，会导致手术的彻底失败，严重者甚至死亡。发生感染的高危因素中，宿主的免疫系统被认为是关键。再者，合并不同疾病术后感染率不同。其他易感因素包括：肥胖，口服免疫抑制剂、激素，使用抗凝剂等。因此围手术期的预防感染措施要高度重视。术后一旦发现感染，无论是浅表或深部均应积极处理。7.2 脱位 术后髋关节脱位可能是髋关节置换术最常见的早期并发症。早期的关节脱位发生在术后前45周内，晚期的脱位有一个明显的病理过程，常出现在假体植入几年后。在与病人相关的导致术后脱位的风险因素中，酗酒、翻修术是引起术后脱位率增高的明确因

12、素。手术者的经验、手术入路也与术后关节稳定性相关。髋关节周围肌肉萎缩、关节囊松弛、已经多次髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，都会增加髋关节的不稳定性，容易引起术后脱位。另外还有一些因素：诸如外伤或术后下肢的放置不当。术后一经发现髋关节脱位，即应立刻在麻醉下手法复位，有时甚至不需麻醉，约有1%2%的病人需要手术复位。7.3 假体周围骨折 近年来，假体周围骨折的发生率有所升高，并且这种骨折逐渐成为矫形外科医生翻修时面临的严重问题。术中和早期术后骨折主要与术中的操作失误有关。远期的术后骨折常与假体松动或骨溶解有关系。beathea及其同事发现75%发生股骨侧假体周围骨折的患者存在潜在的假体柄松动。术后

13、股骨假体周围骨折处理困难，并发症高。对预后的研究表明，非手术治疗并发症较高。手术治疗尽管有其特有的一组并发症，例如脱位和感染，然而最近的研究表明，除非是无移位骨折，手术治疗是首选。7.4 术后疼痛 早期急性疼痛由手术创伤引起，被认为是一种保护机制，可以制约病人的活动以防遭受许多可以避免的不良后果。术后晚期慢性疼痛主要由假体关节本身和关节外病变引起。通过仔细鉴别诊断，明确引起疼痛的原因。对因治疗多能取得较好的效果，但应注意：（1）不要轻易施行关节翻修术，除非假体松动、感染、或位置不当诊断明确，并且能肯定髋关节疼痛与这些因素明确相关。（2）对术后12天内疼痛严重者可适当加大止痛药物剂量或使用强效止

14、痛剂。（3）寻求心理工作者的合作。7.5 双下肢不等长 术后双下肢不等长现象十分常见，其主要原因是由于术中手术医生缺乏准确性高、可重复性好的测定方法来确定双下肢术后等长。为克服这一现象，要求术前术中准确评估双下肢的长度。术前重点评估是否存在下肢不等长，是功能性的，还是实质性的。手术要点是恢复双下肢的功能性等长。绝大多数双下肢不等长的病人，不需要特殊治疗，只有差值超过20cm以上的病人，才可能需要调节鞋子高度来平衡步态。少数症状明显者，如反复脱位的，可行翻修术。对年轻病人，双下肢长度差值超过34cm者,必要时也可考虑股骨截骨短缩术。7.6 深静脉栓塞 人工髋关节置换术后深静脉血栓形成是常见的并发

15、症，近年来多有报道。国外文献报道人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞发生率为45%84%，继发致命的肺栓塞1%5%17-19，国内报道人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞发生率为11.2%40%20-21，有报道多达70%。深静脉栓塞形成机制是1856年virchow最早提出的血流缓慢、血管壁损伤及高凝状态理论。人工髋关节置换术并发深静脉血栓可能与骨折创伤、高龄、手术创伤大或时间过长等因素有关。深静脉栓塞一旦发生，难以治疗。如果发生肺栓塞，抢救不及时将危及生命。深静脉栓塞重在预防。7.7 异位骨化 通常认为其发生率约在13%，而出现临床症状的如疼痛、活动受限病例共占2%7%22。其发生与创伤、骨碎屑、

16、感染及髋脱位等术后并发症、髋关节病变及个体素质等因素有关。减少手术创伤是一项重要的预防和减少术后异位骨化的措施。除手术操作技术外，目前还有放射照射或药物用于预防异位骨化。 随着老龄化社会的到来，高龄股骨粗隆间骨折病例在增加，如何选择恰当的治疗方案是当代骨科界的难题。对于严重骨质疏松且合并多系统疾病的高龄病例，采用人工股骨头置换治疗，可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症、提高生活质量，是内固定治疗很好的补充。【参考文献】 1 pinder rc,durnin cw,cook da.the leinbach prosthesis in the treatment of complex

17、intertrochanteric fracturesm.american academy of orthopaedic surgeons：lasvegas,1981：421-422.2 green s,moore t,proano f.bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderlyj.clin orthop relat res,1987,(224):169-177.3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学m.北京：人民军医出版

18、社，1999：677.4 徐纪庆，张霆，侯宝兴.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析j.中国中医骨伤科杂志，2000，8（6）：39.5 沼海，罗先正.1043例髋部骨折的病因分析j.中华骨科杂志，1996，16（12）：763.6 horwitz bg.retrospectice analysis of hip fracturesj.surg gynecol obstet,1996,(2):565-571.7 haidukewych gj,israel ta,berry dj.reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region

19、of the femurj.j bone joint surg am,2001,83(5):643-650.8 van der brink wa,janssen im.failure of the gamma nail in a highly unstable proximal femur fracture:report of four cases encountered in the netherlandsj.j orthop trauma,1995,9(1):53-56.9 梅汉尧，索鹏，周永项,等.高龄股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术后生活质量评估j.中国骨与关节损伤杂志，2006，2

20、1（5）：373-374.10 roberts se,goldacre mj.time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in english population,1968-98:database studyj.bmj,2003,327(7148):771-775.11 moran cg,russell t,sikand wm,et al.early mortality after hip fracture:is delay before surgery importantj.j bone joi

21、nt surg am,2005,87(3):483-489.12 罗永忠，李佩佳，赵汉平,等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折j.中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1544.13 肖荣驰，李强，唐志宏,等.骨水泥双极人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折j.实用临床医学，2007，8（6）：68.14 wachtl sw,jakob rp,gautier e.ten-year patient and prosthesis survival after unipolar hip hemiarthroplasty in female patients over 70 years o

22、ldj.j arthroplasty,2003,18(5):587-591.15 张惠法，王培民，戴庆生，等.假体置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折j.中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：44-45.16 吕厚山，林剑浩.现代人工关节外科学m.北京：人民卫生出版社，2006：599.17 kwong lm.deep vein thrombosis prophylaxis:better living through chemisty in the affirmativej.j arthroplasty, 2005,20(4suppl2):12-14.18 stulberg bn,insall

23、 jn,wlliams gw,et al.deep vein thrombosis following total knee replacement.an analysis of six hundred and thirty-eight arthroplastiesj.j bone joint surg am,1984,66(2):194-201.19 hull rd,raskob ge,hirsh j.prophylaxis of venous thromboembolic disease following hip and knee surgeryj.j bone joint surg a

24、m,1986,68(1):146-150.20 查振刚，臧学慧，姚平,等.全髋关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究及危险因素分析j.中华外科杂志,2005，43（8）：511-512.21 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成j.中华骨科杂志,1999，19（3）：155-156.22 吕厚山，林剑浩.现代人工关节外科学m.北京：人民卫生出版社，2006：367 7.2 脱位 术后髋关节脱位可能是髋关节置换术最常见的早期并发症。早期的关节脱位发生在术后前45周内，晚期的脱位有一个明显的病理过程，常出现在假体植入几年后。在与病人相关的导致术后脱位的风险因素中，酗酒、翻修术是引起术后脱

25、位率增高的明确因素。手术者的经验、手术入路也与术后关节稳定性相关。髋关节周围肌肉萎缩、关节囊松弛、已经多次髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，都会增加髋关节的不稳定性，容易引起术后脱位。另外还有一些因素：诸如外伤或术后下肢的放置不当。术后一经发现髋关节脱位，即应立刻在麻醉下手法复位，有时甚至不需麻醉，约有1%2%的病人需要手术复位。7.3 假体周围骨折 近年来，假体周围骨折的发生率有所升高，并且这种骨折逐渐成为矫形外科医生翻修时面临的严重问题。术中和早期术后骨折主要与术中的操作失误有关。远期的术后骨折常与假体松动或骨溶解有关系。beathea及其同事发现75%发生股骨侧假体周围骨折的患者存在潜在的

26、假体柄松动。术后股骨假体周围骨折处理困难，并发症高。对预后的研究表明，非手术治疗并发症较高。手术治疗尽管有其特有的一组并发症，例如脱位和感染，然而最近的研究表明，除非是无移位骨折，手术治疗是首选。7.4 术后疼痛 早期急性疼痛由手术创伤引起，被认为是一种保护机制，可以制约病人的活动以防遭受许多可以避免的不良后果。术后晚期慢性疼痛主要由假体关节本身和关节外病变引起。通过仔细鉴别诊断，明确引起疼痛的原因。对因治疗多能取得较好的效果，但应注意：（1）不要轻易施行关节翻修术，除非假体松动、感染、或位置不当诊断明确，并且能肯定髋关节疼痛与这些因素明确相关。（2）对术后12天内疼痛严重者可适当加大止痛药物

27、剂量或使用强效止痛剂。（3）寻求心理工作者的合作。7.5 双下肢不等长 术后双下肢不等长现象十分常见，其主要原因是由于术中手术医生缺乏准确性高、可重复性好的测定方法来确定双下肢术后等长。为克服这一现象，要求术前术中准确评估双下肢的长度。术前重点评估是否存在下肢不等长，是功能性的，还是实质性的。手术要点是恢复双下肢的功能性等长。绝大多数双下肢不等长的病人，不需要特殊治疗，只有差值超过20cm以上的病人，才可能需要调节鞋子高度来平衡步态。少数症状明显者，如反复脱位的，可行翻修术。对年轻病人，双下肢长度差值超过34cm者,必要时也可考虑股骨截骨短缩术。7.6 深静脉栓塞 人工髋关节置换术后深静脉血栓

28、形成是常见的并发症，近年来多有报道。国外文献报道人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞发生率为45%84%，继发致命的肺栓塞1%5%17-19，国内报道人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞发生率为11.2%40%20-21，有报道多达70%。深静脉栓塞形成机制是1856年virchow最早提出的血流缓慢、血管壁损伤及高凝状态理论。人工髋关节置换术并发深静脉血栓可能与骨折创伤、高龄、手术创伤大或时间过长等因素有关。深静脉栓塞一旦发生，难以治疗。如果发生肺栓塞，抢救不及时将危及生命。深静脉栓塞重在预防。7.7 异位骨化 通常认为其发生率约在13%，而出现临床症状的如疼痛、活动受限病例共占2%7%22。其发生

29、与创伤、骨碎屑、感染及髋脱位等术后并发症、髋关节病变及个体素质等因素有关。减少手术创伤是一项重要的预防和减少术后异位骨化的措施。除手术操作技术外，目前还有放射照射或药物用于预防异位骨化。 随着老龄化社会的到来，高龄股骨粗隆间骨折病例在增加，如何选择恰当的治疗方案是当代骨科界的难题。对于严重骨质疏松且合并多系统疾病的高龄病例，采用人工股骨头置换治疗，可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症、提高生活质量，是内固定治疗很好的补充。【参考文献】 1 pinder rc,durnin cw,cook da.the leinbach prosthesis in the treatment of

30、complex intertrochanteric fracturesm.american academy of orthopaedic surgeons：lasvegas,1981：421-422.2 green s,moore t,proano f.bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderlyj.clin orthop relat res,1987,(224):169-177.3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学m.北

31、京：人民军医出版社，1999：677.4 徐纪庆，张霆，侯宝兴.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析j.中国中医骨伤科杂志，2000，8（6）：39.5 沼海，罗先正.1043例髋部骨折的病因分析j.中华骨科杂志，1996，16（12）：763.6 horwitz bg.retrospectice analysis of hip fracturesj.surg gynecol obstet,1996,(2):565-571.7 haidukewych gj,israel ta,berry dj.reverse obliquity fractures of the intertrochanteric

32、 region of the femurj.j bone joint surg am,2001,83(5):643-650.8 van der brink wa,janssen im.failure of the gamma nail in a highly unstable proximal femur fracture:report of four cases encountered in the netherlandsj.j orthop trauma,1995,9(1):53-56.9 梅汉尧，索鹏，周永项,等.高龄股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术后生活质量评估j.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（5）：373-374.10 roberts se,goldacre mj.time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in english population,1968-98:database studyj.bmj,2003,327(7148):771-775.11 moran cg,russell t,sikand wm,et al.early mortality after hip fracture:is delay before surgery importantj