CRRT连续性血液净化

1、1连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification 郭 伟2起源及发展史1941认识 ARF（急性肾功能衰竭）1943ARF 应用血液透析(IHD)1946ARF 应用腹膜透析(PD)3起源及发展史1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者 至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能4起源及发展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous ve

2、novenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD5起源及发展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hem

3、odiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA6起源及发展史 上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切7血液净化溶质清除原理 弥

4、散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption8弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中9弥散模式图10弥散清除率 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小11对流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中

5、的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中12对流模式图13对流清除率 C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/214弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临

6、床中多使用血液滤过模式back15吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中16全血吸附活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白17血浆吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白18全血与血浆对比 优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差19吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关20小分子物质 氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素

7、尿素 Urea 60 磷酸磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐肌酐 Creatinine 113 尿酸尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖葡萄糖 Glucose 180 21中分子物质多肽多肽 Peptide A 778 维生素维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200 微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶蛋白酶 Pepsin 3500

8、0肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 22大分子量物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450

9、000 23CBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理24CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。25CVVH 模式图261、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等271、建立血管通路 CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静

10、脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高282、血泵应用 单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。293、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜304、置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆

11、相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备31实用CVVH置换液配方生理盐水 3000ml 5%葡萄糖 100ml5%碳酸氢钠 200ml25%硫酸镁 1.6ml10%氯化钾 12ml注射用水 900ml葡萄糖酸钙单独静脉泵入，以免与碳酸氢钠形成沉淀32置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大3334355、抗凝 常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路

12、，此后，515U/Kg/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍36其他抗凝方法 体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列环素 前列环素类似物 蛋白酶抑制剂 无肝素，盐水冲洗376、液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握38Prisma39SCUF缓慢连续性超滤40CVVHD连续性静脉静脉血液透析41CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过42其他模式 高容量血液滤过HVHF43高容量血液滤过HVHF 只有在超滤量在大于只有在超滤量在大于75升升/ /

13、天的血液滤过才能称为天的血液滤过才能称为HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的：目的：更好地维持败血症更好地维持败血症患者患者的血液动力学的稳定性；的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF ，IL1等炎等炎症介质。症介质。 临床应用：临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。学的稳定性和机体器官功能。44其他模式 连续性高通量透析CHFD4

14、5吸附器滤过器其他模式 连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流46其他模式 双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液47其他模式 血液灌流活性炭血流血流48血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附49血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附50血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维

15、生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附51血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附52血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附53血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP

16、清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附54CRRT与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+ 大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+55CBP的应用 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间56CBP可能提供的临床疗效 无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病

17、性物质57CBP的适应症58一、容量负荷过多 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿59二、清除溶质 急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养60急性肾衰透析指征 实验室检查 血钾6.5mmol/L 原肾功能正常因急性肾衰竭致血肌酐442umolL或血尿素氮21.4mmolL HCO3-15mmol/L 临床症状 高分解代谢状态：血尿素氮每日上升量8.9mmolL或血肌酐每日上升量176.8umol/L。-无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上

18、少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状61三、酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他62四、非肾脏疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病63CBP的并发症64技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失65临床并发症 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失66病例 50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm367病例讨论 病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。 IHD休克病人禁忌 高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。 CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支