第七章 起重司索指挥作业典型案例分析及防范措施

1、第八章 起重司索指挥作业典型案例分析及防范措施第一节 起重作业主要风险从起重作业过程分析可见，起重机械特殊的结构形式和搬运的运动形式本身就存在着诸多危险因素，危险因素是事故发生的起源。各种危险有显现的、潜在的，不同形态危险因素往往交织在一起，起重事故主要类型有以下几种： 1、重物坠落的打击伤害重物坠落原因有多种，常见原因有吊具或吊装容器损坏、物件捆绑不牢而松散或滑落、挂钩不当发生脱钩、电磁吸盘突然失电导致吸吊的物料坠落等。起升机构的零件发生故障或损坏（特别是制动器失灵、钢丝绳或吊钩断裂等）都可能引发重物坠落的危险。另外，重物坠落还可能由于吊装的危险物料引发二次伤害。例如，高温液体金属，易燃易爆

2、、有毒、有腐蚀等危险品，它们都可能因物料的物理、化学特性导致烫伤、粉尘伤害、有毒物伤害等。2、起重机丧失稳定性起重机失稳可能有两种情况：一是由于操作不当（例如超载、臂架变幅或旋转过快等）、支腿未找平或地基沉陷等原因，导致起重机由于力矩不平衡而倾翻；二是由于坡度或风载荷作用，使起重机沿倾斜路面或轨道滑动，发生不应有的位移、脱轨或翻倒。3、金属结构的破坏庞大的金属结构是各类桥门式起重机、塔式起重机和门座起重机的重要构成部分，作为整台起重机的骨架，不仅承载起重机的自重和吊重，而且构架了起重作业的立体空间。由于起重机的金属结构形式不同，金属结构破坏形式往往也不同，例如，桥式起重机和门式起重机的主梁下挠

3、度超标或支腿垮塌，塔式起重机和门座起重机的坠臂、倒塔等。金属结构的破坏常常会导致严重伤害，甚至群死群伤的恶果。4、人员高处跌落伤害起重机的机体高大，一般桥式起重机的主梁高度都在十米以上，塔式起重机和门座起重机甚至高达几十米。为了获得作业现场清楚的观察视野，司机室往往设在金属结构的高处，很多设备也安装在高处，塔式起重机转移场地时的拆装作业、起重机高处设备的维护和检修，以及安全检查测量，这些需要人员登高的场所和作业环节，都存在着人员从高处跌落伤害的危险。 5、夹挤和碾轧伤害有些桥式起重机轨道两侧缺乏良好的安全通道，塔式起重机或汽车起重机的起重臂架作业回转半径与邻近的建筑结构之间的距离过小，使起重机

4、在运行或回转作业期间，对尚滞留在其间的其他人员造成夹挤伤害。由于起重机整机的移动性，运行机构的操作失误或制动器失灵引起溜车可能对人员造成碰撞或碾轧伤害，在道路上行驶的流动起重机还可能发生交通事故。 6、触电伤害大多数起重机都是电力驱动，或通过电缆，或采用固定裸线将电力输入，起重机的任何组成部分或吊物，与带电体距离过近或触碰带电物体时，都可以引发触电伤害。即使是流动式起重机，在输电线附近作业时，触碰高压线的事故也时有发生。直接触电或由于跨步电压会造成电伤、电击事故。 7、其他机械伤害人体某部位与运动零部件接触引起的绞、碾、戳等伤害，液压元件或管路破坏造成高压液体的喷射伤害，运转零件破坏飞出物的打

5、击伤害，抽拉吊索引起的弹射伤害等等，这些在一般机械上发生的伤害形式，在起重机作业中都有可能发生。 伤害涉及的人员可能是司机、指挥、司索工和作业范围内的其他人员，其中司索工被伤害的比例最高。文化素质低的人群是事故高发人群。第二节 起重司索指挥作业事故的原因分析一、事故的主要原因1、起重机械的不安全状态首先是设计不规范带来的风险，其次是制造缺陷，诸如选材不当、加工质量问题、安装缺陷等，使带有隐患的设备投入使用。大量的问题存在于使用环节，例如，不及时更换报废零件、缺乏必要的安全防护、保养不良带病运转，以至造成运动失控、零件或结构破坏等。总之，设计、制造、安装、使用等任何环节的安全隐患都可能带来严重后

6、果。起重机械的安全状态已保证起重安全的重要前提和物质基础。2、人的不安全行为人的行为受到生理、心理和综合素质等多种因素的影响，其表现是多种多样的。操作技能不熟练，缺少必要的安全教育和培训；无证上岗；违章违纪蛮干，不良操作习惯；判断操作失误，指挥信号不明确，起重司机和起重指挥、司索人员配合不协调等。总之，安全意识差和安全技能低下是引发事故主要的人为原因。3、环境因素超过安全极限或卫生标准的不良环境，高温、高噪音等条件的影响，直接影响人的操作意识水平，使失误机会增多，身体健康受到损伤。另外，不良环境还会造成起重机各系统功能降低甚至加速相关零部件、结构件的失效，造成安全隐患。 4、安全管理缺陷安全管

7、理包括领导的安全意识水平；对起重设备的管理和检查实施；对人员的安全教育和培训；安全操作规章制度的建立等。管理上的任何疏忽和不到位，都会给起重安全埋下隐患。起重机械的不安全状态和操作人员的不安全行为是事故的直接原因，环境因素和管理是事故发生的间接条件。事故的发生往往是多种因素综合作用的结果，只有加强对相关人员、起重机械、环境及安全制度整个系统的综合管理，才能从根本上预防和减少事故的发生。二、起重司索指挥作业事故的规律特点1生产任务繁重。2生产现场狭窄混乱。3作业刚刚开始时。4临近作业结束下班时。5工作计划不周详或临时增添新任务时。6作业中出了差错需要重新做的时候。 三、发生事故的年龄特点 118

8、30岁 这段年龄的人精力充沛，接受新事物快，但容易冲动，好冒险，加上经验不足，所以最容易出事。 23145岁 这段年龄的人精神稳定，有一定经验，自我控制能力强，不易冲动和冒险，通常较少出现事故。 34660岁 这段年龄的人身体各部分机能开始衰退，反应迟钝，手脚较慢，有时认为经验足而易产生骄傲麻痹思想，故也相对较易出事。 四、发生事故的日期特点 1节假日前后 这段时间应酬较多，作业时思想不集中，加上休息不好，较易出现事故。 279月 这段时间天气炎热，人休息不好，精神状态差，加上工作环境相对变坏，最容易出事故。 3年底 为完成年度计划、赶任务，加班加点，容易疲劳，较易出事故。 五、发生事故的时间

9、特点 1刚开始进行作业时 这耐作业人员思想较为放松，还没有进入工作状态，容易发生事故。 2临近天黑的时候 这段时间，一般人都想争取快点干完，故作业繁忙紧张，加之照明不足，很容易发生伤害事故。 3深夜 这段时间人最疲劳，反应迟钝，工作环境也变差，也较容易发生事故。 4接近下班时间这段时间工作告一段落，人较疲劳，思想放松，精神不集中，最容易出事故。第三节 典型事故案例分析及防范措施一、脱钩事故（案例一）未挂牢脱钩，致人死亡事故发生时间：1991年3月15日22时15分，铁道部某工程局第四工程处四队六班，在京沪线徐州枢纽上一道岔处，用黄河牌汽车起重机往50吨高边铁路车箱里吊装钢板桩。使用的吊具是钢丝

10、吊索，而现场的光线又较暗。吊装作业开始后，起重指挥邓某坐在车皮顶的南端进行指挥。范某、楚某等4人站在车箱内准备摘吊钩，垛码钢板桩。地面上有专人绑钢绳挂钩。当第一钩吊起三根总重2.8吨的钢板桩时，因钢丝绳吊索太长，吊装高度不够，又重新落地，将每端的钢丝绳在钢板桩上绕了两圈，用钢钎别好，再开始第二次起吊。当吊装高度已够，钢板桩悬在车皮上方时，发现其位置距车皮中心差2米左右不到位，于是大家推车皮使其到了位。这时，起重指挥邓某便指挥吊重下落，当落到车箱顶部时，在钢板桩远离吊装指挥的另一端与车邦碰撞，致使钢丝绳吊索瞬间松驰而脱钩，钢板桩坠落在车箱内，工人楚某、范某被砸伤，经及时送往医院抢救，因楚伤重抢救

11、无效死亡，而范受了轻伤。事故原因：1、安全管理不善，规章制度不落实。夜间要点装车，作业现场照明光线不足。作业前安全技术义底不清，吊装方案不落实，现场指挥混乱，职责不明。车皮长13米，而吊物钢板桩长达12.5米，要求两端对位应准确，却只安排一人在车皮一端指挥落钩，能看清近端却看不清远端，从而埋下事故隐患。2、违章蛮干。用钢丝绳吊索捆绑钢板桩方法不当，固定不牢。人员违章站在车箱内，吊重下，冒险作业，等待落钩摘绳。因汽车起重机吊钩上无防止索具意外脱落的闭锁装置，又因吊装悬空的钢板桩一端与车邦相撞，导致钢绳瞬间松驰从吊钩中脱出，造成吊重坠落伤人。预防措施：人不得站在吊重下，是最基本的安全常识。由于装车

12、量较大，给的时间紧，又是高边车，按安全规定，当吊重在车箱内落稳后，人员方能进入车箱摘钩，所以每吊一钩，工人得爬上爬下，为图方便，就违章一直站在车内，结果酿成大祸；起重作业应戴安全帽，是诸多安全规程所要求的基本内容之一，也是由于图省事，没有戴，结果吊重坠落却因砸在头上而造成伤亡。 （案例二）挂钩脱落 某市运输公司起重大队司索工李在装木料时，因挂钩脱掉，木材砸在李身上而死亡。 直接原因：吊挂不牢脱钩。 这次事故的时间是早上8时，一般来说人经过一夜的休息，此时应是精神状况最好的时期，但事故还是发生了。其原因，还是安全意识不强。吊装木料一次能吊多少，事先应心中有数。木材形状是圆形还是方形，在吊装前，应

13、考虑吊装方式的安全性、科学性。司索工在操作时应加强自我保护意识。应站在什么地方安全起吊，挂钩吊物应确认挂牢方可起吊。 预防措施：今后加强现场管理，有经验的同志应对青年工人多进行工作方法的指导，加强对青年工人的安全思想教育，使他们养成工作认真、仔细的工作作风，克服冒险蛮干、急于求成、不讲究方式方法的错误思想，减少事故的发生。 二、吊索断裂事故 （案例一）吊索断裂，摔坏机床事故 某市石油加工厂装卸队工人在装卸站台吊运4吨机床，当时用两条3分的钢丝绳吊索起吊，当试吊离地时，有一条吊索松一点，机床开始倾斜，工人用木垫格，垫上后又继续起吊，吊起后，机床还是倾斜，司索工用手将机床扶正，但将要放下时，两条钢

14、丝绳吊索突然全部断开，机床掉下，机床底座和主轴摔坏，损失价值36万元。 事故原因：一是钢丝绳吊索选择不当，超负荷吊装，按规定，吊4吨件，应选用6分的钢丝绳吊索。二是违反起重安全操作规程，一端绳长，失去平衡，另一端加重负荷导致钢丝绳吊索拉断。 这起事故的发生，说明准备工作很重要，若在工作前，有关人员经计算采取符合规定直径的钢丝绳吊索，就会避免事故发生。当然也不排除违章者的盲目自信，认为这种工作长期以来都是这样做的，习以为常，思想麻痹，满不在乎，存有侥幸心理。从这起事故中也反映出面对着事故隐患，如何采取正确有效的措施。当试吊离地时，一条绳有些松，这时有关人员应冷静认真地面对出现的问题，检查出现“松

15、”的原因，若这时处理好了，也同样能避免事故发生。 预防措施：今后应克服有关人员无知、自负、求快的心理，经常组织有关人员认真学匀安全操作规程，对于所从事起重司索工作的一些计算和知识进行学习和掌握，经常考核，提高起重司索人员的水平。 （案例二）钢丝绳拴在棱角物体上，受力硌断抽死人事故 某市西城区起重社三大队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10吨重的磨床时，把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后，被石槽棱角处硌断，钢丝绳猛力蹦起，抽在现场指挥者刘的右脚上，使其摔倒，头部受重伤，于次日死亡。 事故原因：钢丝绳与棱角的坚硬物接触，受力后被硌断。 这次事故暴露出的问题是，有关人员的安全意识极弱，按规定不

16、允许钢丝绳与硬物接触。对于特殊工种的作业现场，应加强管理。把钢丝绳围在石槽上，反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。 预防措施：今后对有关人员进行加强安全意识的教育，对现场每个细微的变化都应注意到，严格遵守安全操作规程进行工作，对出现的问题，及时采取措施。（案例三）超重时吊绳崩断 机车倾翻人亡1、事故概况2006年某日，某港务指派所聘用的装卸民工4人在货运码头为已留下的一节露天厢栏式火车货厢卸钢筋，吊钢筋使用的是10吨汽车起重机。当剩下最后五捆钢筋时已经是下午三点多了，工人都累了，急着下班，于是，挂钩拴绳的两个工人便一下子把五捆钢筋都拴帮挂钩，起重机司机起吊时感觉很吃力，勉强吊起外移出车

17、厢时，吊钩滑轮钢丝绳忽然崩断，总重17.5吨的钢筋砸在机车上，将这节车厢砸翻。倾翻的车厢及钢筋当即将一名民工砸死，坐在厢上指挥起吊的另一民工被甩坠地，造成重伤（如图8-1）。2、事故原因分析限重10吨的起重机起吊超负荷的货物，造成钢丝绳断裂，这是事故发生的直接原因。安全管理不到位，作业中有多项违章，起吊时工人站位与悬吊物过近，指挥人员在车厢内或攀附于车厢上，司机和装卸工经常超负荷起吊重物造成钢丝绳损害严重，未经安全培训上岗的民工安全意识淡薄，着急下班抢时间，野蛮装卸，违章操作，这些都是事故发生的重要原因。3、预防同类事故的措施：（1）严格遵守起重作业安全操作规程，严禁超负荷起吊，非持有起重作业

18、特殊工种证的人员严禁进行起吊作业。（2）加强安全管理，外聘民工必须经过三级安全教育，考试合格后方能上岗。图8-1 三、歪拉斜吊事故 案例：1983年9月20日上午，在某蛋品的冷库工程工地上，春光号起重机正在吊混凝土吊斗，由于不垂直，重心偏离起吊垂直线约2米，起吊后的吊斗便缓慢向前移动。前方，起重指挥邵某正背朝吊机，两手搭在江某肩上讲话，砼工小马(代替指挥)见状大叫闪开，吊车司机也立即鸣号并迅速推操纵杆下降吊点，没想到电源突然跳闸，下降吊点的措施失效，吊斗向邵、江两人撞击。江某因听到叫声立即退一步闪开，邵某则因躲闪不及，被吊斗撞击在翻斗车上，翻斗车被撞移了50m，吊斗回晃时，邵某倒在地上，终因内

19、脏多处严重损伤而不治身亡。 事故原因： (1)违章作业，歪拉斜吊，是导致这起事故的直接原因。 (2)现场指挥混乱，指挥邵某玩忽职守，砼工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。 (3)春光号吊机平常维修保养不好，关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。 预防措施： (1)按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责，指挥人员和起重机司机要严格遵守“十不吊”的规定，歪拉斜挂不吊。 (2)吊车起重作业时，必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥，不能让无证人员进行指挥，担任指挥起重工作必须工作认真，责任心强，严格执行安全操作规程。 (3)吊车司机对吊车必须认真做好例保，即做好清洁、补充、润滑、紧

20、固、调整工作，关键部位使用前应严格检查，发现问题及时处理。 (4)加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。 四、起重机倾翻事故 案例：某单位吊车司机张某操纵一辆从日本进口的20t三菱牌汽车到某工地帮助卸车，将一根重达73t的花篮梁卸到工地上。担任指挥员的杨某离开岗位，轻松地坐到运输构件的运输车驾驶室里，与运输车司机李某抽烟聊天，自以为钩已挂好，剩下的事是司机起吊，自己帮不上忙，至于指挥不指挥无所谓。司机张某按照以往习惯，虽然无人指挥，自恃技熟，不会出问题，照样轻松自如地作业，结果万没料到，工地的土质松软，在吊运回转过程中，由于无人指挥，汽车吊支腿陷入泥里也无人发觉。当司机张某发觉吊车有些倾斜

21、时，心慌意乱，要想鸣号示警，用手按动电钮，发现报警器失灵，最终由于车身重心失去平衡而倾倒，重达73t的花篮梁狠狠地砸在构件运输车上，指挥员杨某和司机李某做梦也不会料到由于自己违反劳动纪律的行为会被砸扁压瘦的驾驶室轧住。众人经过一个多小时的努力，才将杨某、李某从驾驶室里拖出来，急送医院抢救。杨某因伤势过重，抢救无效死亡，李某虽然保住了生命，但两腿高位截肢，落得终身残废。 事故原因： (1)从现象来看，作业现场土质松软，喇叭失灵是这次恶性事故的直接原因。实质上违章作业和不负责任是造成本次恶性事故的真正原因。即司机严重违反“十不吊”规定，平时又没有认真做好吊车维护保养工作，更对作业现场土质松软情况一

22、无所知，当吊车撑脚出现下陷先兆时，司机竟没有任何察觉，安全意识很差。 (2)指挥员杨某擅离岗位，没有认真指挥配合司机作业。 预防措施： (1)强化对司机和指挥人员及作业人员的安全技术教育和职业道德教育，提高工作责任性，自觉遵守各项规章制度，严禁违章作业，增强自我保护的意识和技能。 (2)加强工作责任心，认真做好吊车的例保和日保，保证吊车机械性能和安全附件的完好，确保安全作业。 五、违章指挥事故2001年7月17日8：00左右，在上海沪东中华造船公司的船坞工地，由上海电力建筑公司等单位承担安装的600t170m龙门起重机在吊装主梁过程中，主梁发生倒塌事故，造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤，直接

23、经济损失8000多万元。龙门起重机的结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构组成。该起重机轨距170m，主梁下底面至轨面的高度77m，主梁高度10.5m，长度186m，重约3050t(含上、下小车)。正在安装的主梁分别利用龙门起重机自身行走机构、刚性腿以及主梁17号分段的总成(高87m，重900多t，迎风面积1300m，由4根缆风绳固定)与自制塔架作为2个液压提升装置的支撑架，采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升工艺技术进行整体提升安装。2001年7月17日早7：00，施工人员按施工指挥人员的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风

24、绳。现场测量员利用经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工放缆作业。放缆时先放松陆侧内缆风绳。当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧内缆风绳，减少外侧拉力进行修偏，直至恢复原状态。经过10余次放松与调整，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，采取同样方法和相近的次数，将江侧内缆风绳调整为完全松弛状态。约7：55，地面人员正要通知上面作业人员推移江侧缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地向外侧倾斜。随后，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移坠落，另一端塔架也随之倾倒。事故的原因：（1）刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

25、。在吊装主梁过程中，由于违规指挥与操作，在未采取任何安全措施情况下，放松内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。（2）施工中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。而现场指挥人员未按程序编制修改作业指令和逐级报批，而且在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。（3）吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故发生的重要原因。吊装工程方案中未能提供

26、规范的、齐全的施工阶段结构倾覆稳定的验算资料；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性未能予以充分重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰撞刚性腿内侧缆风绳这一可预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程却无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经按规定的程序进行了审核与批准，但有关人员及审批单位均未能发现有关问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节失去了指导作用。施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。（1）施工现场组织协调不力。在吊装过程中，施工现场甲、乙、丙三方立

27、体交叉作业，但没有形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在7月10日主梁提升前，仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并未起到施工现场总体调度和协调作用，致使施工各方不能有效沟通。乙方在决定更改施工方案放松缆风绳后，并未正式告知现场施工其他各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的具体作业情况告知乙方，导致23名在刚性腿内作业的职工死亡。（2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况，由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关要求中既没有对各方必要人员在现场作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实，例如为吊装工程制定的工作牌制度基本未落实。六、盲目起吊 掀翻横梁砸死人1、事故概况某起重机厂铆焊车间多名焊工在进行一台行车横梁的焊接工作，横梁侧立放置在地上，其中一侧有四名焊工在同时工作。装配工刘某拴钢丝绳准备将紧贴行车横梁而放的一个未开箱的重