Whytree的使用PPT学习教案

1、会计学1Whytree的使用的使用2第1页/共29页3灵活的小组灵活的小组第2页/共29页4证据的种类型式包括：具体的证据易消失的 (声音,温度,压力,味道,烟雾,天候)不易消失的(化学品,工具,设备,机械.)人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者)管理, 操作系统的证据(训练,规则,程序,记录)第3页/共29页5天候天候设备设备判断判断速度速度劳保用品劳保用品训练训练照明照明分心分心, ,干扰干扰事实事实会消失的证据会消失的证据不会消失的证据不会消失的证据保存保存访谈访谈第4页/共29页6许多根本原因是来自于我们的管理系统，许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且不易被发现而且不易被发现。

2、第5页/共29页7WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析树是一种有系统的, 按部就班的，利用信息证据，将事件由因果关系找出根本原因第6页/共29页8第7页/共29页9因树”。第8页/共29页10第9页/共29页11故障故障，观察到的现象和中间原因，观察到的现象和中间原因。( (顶顶上事件、中间原因）上事件、中间原因）根本原因，根本原因，物、人和系统的原因。物、人和系统的原因。假设假设，没有得到解释和核实的原因，核实没有得到解释和核实的原因，核实或解释后改成实线长方形或解释后改成实线长方形。确认不真实的确认不真实的假设假设，改成实线长方形改成实线长方形后用交叉线标识后用交叉线

3、标识。省略事件，省略事件，没有必要分析或原因不明的没有必要分析或原因不明的事件事件与门与门或门或门第10页/共29页12WHY-TREE准备一项准备一项非常规非常规作业作业收集证据收集证据整理整理事件事件树树确定措确定措施施成功啦成功啦描述描述定义定义故障故障筛选筛选假设假设核实核实四、实施步骤四、实施步骤确定根确定根本原因本原因第11页/共29页13whytree实施步骤第12页/共29页14 FAILUREwhytree实施步骤第13页/共29页15whytree实施步骤第14页/共29页16whytree实施步骤第15页/共29页17whytree实施步骤第16页/共29页18序号假设核

4、实的方法责任人时间结论第17页/共29页19系统的根本原因系统的根本原因人的原因人的原因物理的原因物理的原因中间原因中间原因中间原因中间原因whytree实施步骤第18页/共29页20whytree实施步骤第19页/共29页21Why Tree Why Tree 分析分析树树 逻辑图逻辑图故障事件故障事件观察现象 #1系统的根本原因系统的根本原因人的原因人的原因直接的原因直接的原因观察现象 #2观察现象 #3观察现象 #4中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因假设核实过的假设第20页/共29页22第21页/共29页23第22页/共29页24摔断腿摔断腿地上有油地上有油踩在油渍上踩在油渍上不会不会上上螺栓不对螺栓不对没检查没检查新员工新员工没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行振动振动超压超压腐蚀腐蚀没没上上紧紧垫片问题垫片问题工具不当工具不当没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行法兰漏油有人泼洒第23页/共29页25踩在油渍上没看到没看到没有警示没有警示故意的故意的没警示没警示边走边聊天边走边聊天没有规定没有规定有规定没执行有规定没执行第24页/共29页26不要用主观的经验直接下定