中医执业医师考试《内科学》考点纵览：胸腔积液.doc

1、中医执业医师考试内科学考点纵览：胸腔积液由于全身或局部病变，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (Pleuraleffusion ，简称胸液 ) 。(一)病因胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。1. 胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心衰，缩窄性心包炎，产生胸腔漏出液。2. 胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症， 结缔组织病，产生胸腔渗出液。3. 胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、 肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4. 壁层胸膜淋巴引流障碍， 癌症淋巴管阻塞、 发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5. 损伤所致胸腔内

2、出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。( 二) 临床表现0.3L 以下，症状不显，积液量超过0.5L ，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧; 大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。( 三) 诊断与鉴别诊断0.3 0.5L 积液 X线可见肋隔角变钝，更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。 胸液检查确定积液性质， 寻找全身因素明确病因。(四)治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。1. 结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。 大量胸液者每周抽液 2

3、3 次，每次抽液不宜超 1 升。直至胸液完全吸收。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、 胸液较多者，在抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素。 ( 什么是“胸膜反应”，很重要名词解释，胸膜反应有哪些表现，如何处理 ?)2. 脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、 引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。 针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用 2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔，注入抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指( 趾) 等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。3. 恶性胸腔积液恶性胸腔积液可

4、继发肺腺癌， 乳腺癌等，肺癌伴胸腔积液时已属晚期。在抽吸胸液后，胸腔内注入抗肿瘤药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂。中医执业医师考试内科学考点纵览：气胸气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。( 一) 病因和发病机制胸膜下有肺大泡， 一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青年。 自发性气胸常继发于基础肺部病变偶因胸膜上有异位子宫内膜。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂， 其中血管破裂，可形成自发性血气胸。自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见。( 二) 临床类型分为三型：1. 闭合性气胸即单纯性气胸， 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后，压力下

5、降而不复升，表明其破裂口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，压力即可维持负压，肺随之复张。不必特殊治疗，一般很少引起严重后果。2. 张力性 ( 高压性 ) 气胸破裂口呈单向活瓣或活塞作用， 吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，可发生纵隔扑动，最终影响呼吸和循环，危及生命。3. 交通性 ( 开放性 ) 气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气与呼气时，空气自由进出胸膜腔。抽气后观察数分钟，压力维持不变。( 三) 临床表现1. 症状起病前患者有持重物，屏气，剧烈体力活动等诱因。可有在睡眠中发生气胸者。突感一侧胸痛、气促、憋气、可有咳嗽，但

6、痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐趋平稳， X 线未必显示肺压缩。若积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者， 患者不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻呼吸困难。呼吸困难的程度和积气量多寡及原来肺内病变范围有关。张力性气胸时， 迅速出现严重呼吸循环障碍， 患者表情紧张、 胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、 呼吸衰竭。2. 体征体检显示气管向健侧移位， 胸部有积气体征， 患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过度清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有液气胸时，可闻及胸内振水声。血气胸如失血量过多， 可使血

7、压下降，甚至发生失血性休克。X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、 胸腔积液及纵隔移位等。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。 气胸线以外透亮度增高， 无肺纹可见。大量气胸时，肺脏向肺门回缩呈弧形或分叶，与中心型肺癌鉴别。气胸的 CT 表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影， 伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。( 四) 诊断和鉴别诊断根据临床症状、体征及X 线表现作诊断。鉴别诊断：(1) 支气管哮喘与阻塞性肺气肿，支气管哮喘常有反复哮喘阵发性发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。 当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、 冷汗、烦躁，一般支气管

8、舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能。X线检查有助鉴别。(2) 急性心肌梗死，急起胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现与气胸相似，但急性心梗常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、 X 线检查血清酶学检查有助于诊断。(3) 肺梗死，有胸痛，呼吸困难，发绀等，但患者往往有咯血及低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、 X 线及放射性核素检查可助鉴别。(4) 肺大泡，位于肺周边部位的肺泡在 X 线下被误为气胸。通常起病缓慢，呼吸困难并不严重。从不同角度作胸部透视，可见肺大泡或支

9、气管源性囊肿为圆形透光区，在大泡的边缘看不到发丝状气胸线，泡内有细小的条纹理， 为肺小叶或血管的残遗物。肺大泡向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大泡内压力和大气压相似，抽气后，大泡容积无显著改变。( 五) 治疗原则指不同气胸类型排气，解除胸腔积气对呼吸，循环的障碍，使肺尽量舒张，恢复功能。1. 保守治疗气胸量小于 20%，且为闭合性，症状较轻，PaO270mmHg时，经保守治疗多可治愈，应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。2. 排气治疗(1) 闭合性气胸闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体在23周

10、内可自行吸收，不需抽气。气量较多，肺压缩20%的闭合性气胸，呼吸困难较轻、心肺功能尚好者， 可选用胸腔穿刺排气 ;张力性气胸，需立即穿刺排气。可用人工气胸器同时测压及排气。气量较多时，每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L。(2) 高压性气胸病情严重可危及生命，必须尽快排气。张力性、交通性气胸，或心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气胸，无论其肺压缩多少， 均应尽早行胸腔闭式引流。 反复发生的气胸，亦应首选胸腔闭式引流。( 胸腔闭式引流的要点有哪些?)为确保有效持续排气，通常应用胸腔闭式水封瓶引流。3. 并发症及其处理(1) 复发性气胸， 约一半多次复发者， 可考虑作胸膜修补术 ; 如不能耐受剖胸手术者，则作胸膜粘连疗法。(2) 脓气胸由金葡菌，绿脓杆菌等引起的坏死性肺炎，肺脓肿干酪性肺炎等可发生。 积极使用抗生素 ( 全身与局部 ) 必要时尚应根据具体情况考虑手术。(3) 血气胸胸膜粘连带内血管破裂形成。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液及