内科护理_应急处置预案

1、内科护理应急预案 第一章、住院病人紧急状态时的护理应急预案 一、病人突然发生病情变化时应急预案 1. 立即通知医生、主任、护士长。 2. 准备好抢救物品及药品 3. 积极配合医生进行抢救 4. 必要时通知病人家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由 住院处负责通知病人家属。 5. 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时上报医务科、护 理部、夜间报院总值班。 6. 加强巡视，密切观察病情变化，做好记录及交接班。 二、病人突然发生猝死时的应急预案 1、发现后立即就地抢救，同时通知医生、主任、护士长，必要时 上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。 2、通知家属。 3、遵医嘱配合医生：室颤造成心脏骤

2、停时，叩击心前区，准备除 颤仪，进行非同步点击转复心律，非室颤造成心脏骤停时，立即 行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后，给机械通 气，心电监护等心肺复苏抢救措施。 4、建立静脉通路，遵医嘱应用抢救药物。 5、采取脑复苏，头部置冰袋、冰帽。 6、严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化。 7、心肺复苏成功后，做好基础护理、心理护理。 &如病人抢救无效死亡，应等家属到院后，在通知将尸体接走。 9、白班向医务科、护理部，夜间向总值班汇报抢救情况及抢救结 果。 10、做好病情记录及抢救记录。 11、在抢救过程中，要注意对同病室病人进行保护。保证其他病 人的治疗及护理工作。 三、病人有自杀倾

3、向时的应急预案 1、发现病人有自杀念头时，应立即通知医生、主任、护士长，并 上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。 2、做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品和私藏药品，锁好 门窗、防止意外。 3、通知病人家属，要求 24小时陪护，在家属未到时，派专门医 护人员看护，夜班报保卫科人员监管。家属如需要离开病人时应 通知值班的医护人员。 4、重点床头交接班，同时多关心病人，勤巡视，准确掌握病人的 心理状态，做好记录。 5、查找病人自杀原因，有针对性地做好心理护理。 四、病人自杀后的应急预案 1、发现病人自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品 与医生一同奔赴现场。 2、判断病人是否有抢救的可

4、能，如有可能应立即开始抢救工作。 3、如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场） 4、通知主任、护士长，上报医务科、护理部，夜间上报院内总值 班。 5、协助主管医生通知家属，协助家属处理后事、尸体料理及安慰 家属。 6、配合有关部门的调查工作 7、做好各种纪录 &保证病室常规工作的进行及其他病人的治疗工作 五、病人坠床/摔倒时的应急预案 1、病人不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时立即通知医生、主 任及护士长。 2、对病人的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断 病人意识等。 3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱 采取必要的急救措施。 4、如病情允许，将病人移至抢救室

5、或病床上。 5、遵医嘱进行必要的检查及治疗，加强巡视。 6、白班上报医务科、护理部，夜间通知院总值班。 7、协助医生通知病人家属，向病人及家属做宣教指导，避免再 次摔伤。 8、认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程，做好交接班。 六、病人外出或外出不归时的应急预案 1、发现病人外出应马上通知病室医生、主任、护士长。 2、上报医务科和护理部，夜间上报院内总值班。 3、查找病人联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 4、查找病人去向，通知保卫处协助寻找病人。 5、病人返回后立即通知有关部门，由主管医生和护士长按医院有 关规定进行处理。 6、若确属外出不归，需两人共同清点病人用物，贵重物品、钱

6、款 应登记并签名上交领导妥善保存。 7、认真记录病人外出过程，做好交接班。 七、病人发生发生输血反应时的应急预案 1、病人发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，换生理 盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。 2、通知医生、主任、护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 3、准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气 吸入。 4、若是一般过敏反应，应密切观察病人病情变化并做好记录，安 慰病人，减少病人的焦虑。 5、协助医生填写输血反应报告卡，上报输血科。 6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取病人血样一起送输 血科，并上报医务科、护理部。 7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录及交接班。

7、 &如病人家属有疑议时，按相关程序对输血器具等进行封存。 八、病人发生输液反应时的应急预案 1、病人发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和 输液器，保留静脉通路。 2、同时通知医生、主任、护士长并遵医嘱给药。 3、情况严重者应就地配合医生抢救，必要时进行心肺复苏。 4、加强巡视及病情观察，记录病人的生命体征和抢救过程，做好 交接班。 5、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应 中心、护理部和药剂科。 6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同 批号的液体、输液器和注射器分别送检。 7、病人家属有疑议时，按相关程序对输液器具等进行封存。 九、病人发生静

8、脉空气栓塞的应急预案 1、发现输液器内出现气体或病人出现空气栓塞症状时，立即夹住 静脉管路，停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余 空气。 2、通知主管医生及病房护士长。 3、将病人置左侧卧位和头低足高位。 4、密切观察病人病情变化，给予纯氧吸入及药物治疗。 5、病情危重时，配合医生积极抢救。 6、认真记录病情变化及抢救经过，做好心理护理及重点交接班。 十、输液过程中出现肺水肿的应急预案 1、发现病人出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至 最低。 2、立即通知医生、主任及护士长。 3、将病人安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心 脏负担。 4、加压高流量给氧，减少肺泡

9、内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加 入20%30喲酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。 5、遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。 6、 必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体 止血带，可有效地减少回心血量。 7、认真记录病人病情变化及抢救经过。 &病人病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 十一、血管活性药物外渗应急预案 1、临床常用的血管活性药物有多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾 上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等。护士应掌握血管 活性药物的名称、药理作用、剂量、输注的方法及副作用。发现 外渗时，立即停止在出现外渗的血管输液，更换输液部位。报告 医生和护士长。 2、仔细评估

10、患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的 颜色、温度、疼痛性质等，详细记录在监护记录中。如为多巴胺、 去甲肾上腺素液体的外渗，立即以利多卡因、地塞米松、玻璃酸 酶局部封闭，稀释外漏的药液并阻止药液扩散，同时促进外渗药 物吸收，起到止痛的作用。根据外渗程度，可重复封闭，两次之 间间隔时间68h为宜，一般封闭2或3次。 3、外渗局部选用如意黄金散加甘油或香油调配后湿敷，湿敷面积 应超过外渗部位外围 23cm,湿敷时间应保持24h以上，并进行床 旁交接班。 4、抬高患者患肢，促进外渗液体的吸收，减轻因药液外渗引起的 肢体肿胀。 5、外敷药物时注意保持患者衣物、床单位的清洁、干燥。患者自 感外渗

11、部位有烧灼感时可遵医嘱使用冷敷。禁止使用任何方式的 热敷。 6、当外渗部位出现水疱、破溃、感染时，应及时报告医生给予清 创、换药处理。 7、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再进行各种穿刺。 &严密观察患者药物外渗处皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、弹 性、疼痛的程度等变化，并做好记录。 9、护士在整个过程中要关心体贴患者，做好与患者的沟通工作， 减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。 十二、病人发生误吸时的应急预案 1、当发现病人发生误吸时，立即使病人采取俯卧位，头低脚高， 扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生及护士长。 2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 3、监测生命体征和

12、血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼 吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻 醉科插管吸引或气管镜吸引，出现呼吸、心跳停止，立即行胸外 心脏按压、人工呼吸，配合医生进行气管插管、呼吸机辅助。 4、 做好记录，必要时遵医嘱建立静脉通路，备好抢救药品和物品 5、协助医生通知家属，向家属交代病情，取得配合。 6、做好病情和抢救记录，加强巡视和做好交接班。 十三、住院病人发生躁动时的应急预案 一、护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的 处理。 二、密切观察病人病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持 呼吸道通畅。 三、在监护病房的病人，要有专人看护，给予床挡，必要时

13、使用 保护性约束，防止病人误伤及自伤。 四、对麻醉恢复期出现躁动的病人，与家属进行沟通，以减轻他 们的紧张心理，取得合作。 五、病情逐渐加重引起的躁动病人，护理人员及时通知医生，采 取措施控制病情。 六、昏迷病人病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤病人，了解意 识恢复程度。 七、对病人加强生活护理工作，增加病人舒适感，减少不良因素 对病人的刺激。 八、注意保持环境安静，减少声音对病人的不良刺激。 九、如病人出现意识模糊或有异常者，护理人员要给病人加用床 挡，按时巡视病人，以免躁动时病人发生坠床。 十、护理人员对于躁动病人实施保护性约束时，要注意动作轻柔， 以免对病人造成损伤，同时要经常观察被约束病

14、人的肢体颜色。 十四、病人发生精神症状时的应急预案 1、立即通知医生及病房主任、护士长，必要时上报医务科、护理 部，夜间通知总值班。 2、采取安全保护措施，没收刀子、剪子、热水杯等锐利的物品， 以免病人自伤或伤及他人。 3、协助医生通知病人家属。 4、24小时专人陪护，躁动病人必要时采取适当约束，防止跌伤、 坠床。 5、如果病人出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协 助处理，并考虑对病人采取躯体束缚，以防止发生意外。 6、请专科会诊或送入专科医院治疗。 7、遵医嘱给予药物治疗。 &认真记录，加强巡视，重点交接班。 十五、病房发现传染病病人时的应急预案 1、发现甲类或乙类传染病，在第一时

15、间内通知上级领导及有关部 门（医务科、护理部、院感染办公室等）。 2、根据传染源的性质，转诊指定传染病医院、传染科，救治前立 即采取相应的隔离措施。 3、保护同病室的病人和家属。 4、病人出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。 第二章、意外事故紧急状态时的护理应急预案 一、停水和突然停水的应急预案 1、 接到停水通知后，做好停水准备。包括：（ 1）告知病人停水 时间；（2）给病人备好使用水和饮用水；（3）病房热水壶烧好 热水备用。根据停水时间，尽量储备水源。 2、突然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系，汇报 停水情况，查询原因，及时维修。 3、向病人做好解释，解决病人饮水及

16、用水需求，尽量协助病人解 决因停水带来的不便。 4、停水后要关闭病房或科室所有水龙头，下班前检查并关闭所有 水龙头。 二、泛水的应急预案 1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 2、如不能自行解决，立即通知总务科，夜间可通知院总值班。 3、协助维修人员工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水； 夜间要主动将污水清理，保持环境清洁。 4、告诫病人，切不可涉足泛水区或潮湿处，放置“防滑”标识， 防止跌倒，叮嘱行动不便的病人尽量不要下地行走，保证病人安 全。 5、殃及周围科室时，要及时通知相关科室，以免殃及损坏各种仪 理 三、停电和突然停电的应急预案 1、接到停电通知后，立即做好停电准备，

17、备好应急灯、手电、蜡 烛等，如有抢救病人使用电动力机器时，需找替代的方法。 2、突然停电后，及时了解病室中危重病人的情况及各种仪器设备 的运转情况，立即使用抢救病人机器运转的动力方法，维持抢救 工作，并开启应急灯、手电或点燃蜡烛照明设施等。 3、使用呼吸机的病人，平时应在机旁备用简易呼吸器，以备突然 停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。 4、与电工班联系，白天报告总务科，夜间报总值班，查询停电原 因，尽早排除故障或开启应急发电系统。 5、维持病房秩序，组织人力保证病人医疗安全。 6、加强巡视病房，安抚病人，及时解决病人问题，同时注意防火、 防盗。 四、失窃的应急预案 1、发生失窃，

18、立即保护现场。 2、电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。 3、报告科室主任、护士长，协助保卫人员进行调查工作。 4、维持病房秩序，保证病人医疗护理安全。 5、保证病人的治疗及护理工作按常规进行。 五、遭遇暴徒的应急预案 1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生 的各种情况。 2、设法报告保卫科，夜间通知院总值班，或寻找在场其他人员的 帮助。 3、安抚病人及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证 病人的生命及国家财产安全，减少不必要的损失。 4、暴徒逃走后，注意其走向，提供暴徒的明显特征，为保卫人员 提供线索。 5、主动协助保卫人员的调查工作。 6、尽快恢复病室的

19、正常医疗护理工作，保证病人的医疗安全。 六、火灾的应急预案 1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科 及上级领导，夜间报告院总值班。 2、根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 3、发现火情无法扑救，马上拨打“ 119 ”报警，并告知准确方位 4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 5、遵循“高层先撤、病人先撤、重病人和老人先撤、医务人员后 撤离”原则，将病人撤离疏散到安全地带，稳定病人情绪，保证 病人安全。 6、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重 要科技资料。 7、组织病人撤离时，不要乘坐电梯，走安全通道。所有人员用湿 毛巾捂住口鼻，尽可

20、能以最低的姿势或匍匐快速前进。 第三章、内科专科护理应急预案 一、药物引起过敏性反应的应急预案 1、护理人员给病人应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史， 按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。 2、正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量 及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。 3、该药试验结果阳性病人或对该药有过敏史者，禁用此药。同时 在该病人医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头牌有过敏 试验阳性标志，并告知病人及其家属。 4、 经药物过敏试验后凡接受该药治疗的病人，停用此药3天以上， 应重做过敏试验，方可再次用药。 5、抗生素类药物应现用

21、现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易 分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响 治疗效果。 6、严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生， 治疗盘内备肾上腺素1支。 7、 药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030min，注意观察 巡视病人有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。 二、药物引起过敏性休克的应急预案 1、病人一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就 地抢救，并迅速报告医生。 2、 立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素 1mg小儿酌减。如症状 不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射 0.5ml ,直至脱离危险 期，注意保暖。 3、改善缺氧症状，给

22、予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工 呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合 施行气管切开。 4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。 遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉 挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。 5、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢 救措施。 6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、 尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。 7、按医疗事故处理条例规定 6 h内及时、准确地记录抢救过 程。 三、支气管哮喘急性发作的应急预案 1、找出引发哮喘的变应原或其

23、他非特异性刺激因素，使病人迅速 脱离。 2、病人置于空气流通处，给予吸氧，协助病人半卧位或坐位。 3、遵医嘱应用消炎药控制感染，糖皮质激素控制哮喘发作，应用 茶碱类缓解哮喘。 4、 饮食宜清淡，易消化，以富含维生素A、维生素C、钙食物为 主。 5、鼓励病人掌握药物正确吸入技术。 6、免疫疗法，使病人脱敏，增加机体抵抗力。 7、鼓励病人多饮水。 四、住院病人发生大咳血 /大呕血时的应急预案 1、发生大咳血/大呕血时，病人绝对卧床，头偏向一侧，轻叩背 部，去除口腔、咽喉血块，防止误吸。 2、立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两 囊管、气管切开包等抢救物品，积极配合抢救。 3、给予

24、氧气吸入。及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清 除呼吸道内分泌物。 4、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止 血治疗。 5、做好心理护理，关心安慰病人，劝告病人身心放松， 不要屏气， 防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。 6、严密观察病人的心率、 血压、呼吸、血氧饱和度和神志的变化， 如病人出现胸闷、气急、发绀、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等窒 息的征象时，立即头低脚高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部利于 血块排出，必要时行气管切开或气管插管。 7、准确记录出入水量，认真做好护理记录。 &加强巡视，做好交接班工作。 五、肺心病合并呼吸衰竭病人的应急预案 1、

25、立即通知医生的同时，迅速给予病人持续低流量氧气吸入并建 立静脉通路。 2、清除呼吸道分泌物，缓解支气管痊孪。遵医嘱应用支气管解痉 剂，必要时给予糖皮质激素。 3、心电监护。观察病人缺氧情况，并配合医生做血气分析。 4、遵医嘱应用抗生素，以控制感染。 5、准备好各种抢救用品及药品，吸引器、气管插管用物、呼吸兴 奋剂等。 6、护理人员应严密观察： （1）病人的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其是病人的 呼吸频率，节律及深浅度。 （2）各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。 （3）氧疗效果，如有二氧化碳潴留加重现象，立即报告医生采取 措施。 (4) 病人排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道

26、。 (5) 病人有无肺性脑病先兆。 7、病人病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳，护理人员应做 到： (1) 整理床单，更换脏床单及衣物。 (2) 安慰病人和家属，给病人提供心理护理服务。 (3) 指导病人合理饮食。 &待病人病情完全平稳后，向病人详细了解此次发病的诱因，制 定有效保健措施，避免或减少急性发作。 六、急性心肌梗死并心律失常时的应急预案 1、急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生 的同时，嘱病人绝对卧床休息，氧气持续吸入34 L/min，心电 监护，建立静脉通道。 2、遵医嘱给予利多卡因 50100 mg静推，必要时可 510 min 重复使用，直至窒速控制或总量

27、达 3mg而后以13mg/min静滴 维持4872 h。 3、准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时 起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治 疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。 4、发生心室颤动时立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复 除颤，最大能量为 360 J。 5、必要时行临时起搏器置入术。 6、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采 取措施。 7、病人病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人应： (1) 安慰病人和家属，对行电复律病人，擦净胸部皮肤。 (2) 如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功 能是否正常，妥善固定

28、起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交 待注意事项。 (3) 抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。 七、住院病人发生心脏性猝死的应急预案 1、住院病人因病情变化发生猝死时，护理人员应根据具体情况进 行就地抢救。 2、首先要判断和证实病人发生心脏骤停，其最主要的特征为突然 意识丧失，大动脉搏动消失。紧急呼叫其他医务人员参与抢救。 3、若病人为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区捶击，其他医 务人员准备除颤仪进行非同步电击转复心律。若未转复为窦性心 律可反复进行除颤。 4、若病人非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、口 对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心 肺复苏抢救措施，

29、直至恢复心跳和自主呼吸。 5、及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。 6、及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。 7、 抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化， 及时报告医生采取措施，并有一人随时做好有关抢救观察记录。 &病人心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要 作好病人的基础护理，保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰病人 和家属，为他们提供心理护理服务。按医疗事故处理条例规 定，在抢救结束后 6 h内，据实、准确地记录抢救过程。 八、急性消化道大出血病人的应急预案 1、立即通知医生的同时，应尽早为病人建立静脉通路，补充血容 量。尽量使用静脉留置针或选用大号

30、针头 ，必要时建立两条静脉通 路。 2、 遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如病人继 续出血，出血量 1000ml，心率 120/ min，血压 80/50 mmHg， 且神志恍惚、四肢厥冷，说明病人出现失血性休克，应迅速连接 一次性三通静脉推注液体。 3、备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬 化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血， 同时准备100： 8冰盐水正肾素协助洗胃。 4、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速， 防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 5、 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4C, 一次灌注

31、250ml ,然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用 冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100 ml冰盐 水内加8mg去甲肾上腺素）,30 min后抽出，每小时1次，可根 据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 6、 严密观察病情变化：大出血期间每 1530 min测量生命体征 一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化 ，必要时进行心电血压 监护。 7、注意观察病人呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录 出入量。密切观察病人神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再 次出血。 &保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。 呕血时头偏向一侧， 避免误吸。必要时给予氧气吸入

32、。 9、病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部 供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。 注意为病人保暖，避免受凉。 10、病人大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予 温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意 保持口腔卫生，做好口腔护理。 11、做好病人的心理护理，大出血时陪伴病人，使其有安全感。 听取并解答病人或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 九、肝源性低血糖的应急预案 1、加强巡视，对于急性肝炎早期和重型肝炎病人密切注意观察低 血糖先兆，出现低血糖时立即通知医生，指导病人卧床，遵医嘱 静脉补充葡萄糖或口服糖果。 2、监测病

33、人血糖情况，为治疗提供依据。 3、为病人擦干汗液，注意保暖。对头晕、头迷者应加床档保护。 4、加强心理护理，减轻病人恐惧。 5、做好记录及交接班。 十、病人发生肝性脑病的应急预案 1、加强巡视，及时发现病情变化，及时通知医生及家属，并做好 抢救准备，备好抢救药品及器械。 2、密切观察病人意识障碍程度， 如有性格行为异常， 给予专人24 小时陪护，采取必要的保护措施，防止意外发生。 3、躁动者给予床档保护，防止坠床和撞伤。必要时制动病人。并 遵医嘱给予镇静药物，观察用药后反应。 4、遵医嘱给予低蛋白饮食或禁蛋白饮食，昏迷病人禁食水，注意 补液及热量的供应。 5、遵医嘱给予醋盐水灌肠，乳果糖保留灌

34、肠，保持排便通畅。 6、 遵医嘱应用降血氨药物纠正肝性脑病。给予甘露醇减轻脑水肿。 7、监测生命体征变化，加强巡视，做好交接班，做好记录。 &做好各项基础护理，预防并发症。 十一、糖尿病酮症酸中毒病人的应急预案 1、当病人发生酮症酸中毒时，病人表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦 躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即 采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。 2、 通知医生的同时，迅速为病人建立静脉通路（全部使用套管 针），补充液体，必要时开通双通路。 3、吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入， 液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。 备好各种用品及

35、药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。 4、 有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1 h查血糖一次并做好记录。 5、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出 入液量，并详细记录，及时报告医生。 6、病人病情好转，逐渐稳定后，向病人及家属了解发生酮症酸中 毒的诱因，协助制定有效的预防措施。 7、 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束6 h内，据实、准 确地记录抢救过程。 十二、甲亢危象病人的应急预案 1、住院病人因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等 而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。 当病人体温升高至 39C时，应立即通知医生并即刻给予物理降温， 药物降温

36、、密切观察其变化，每15-30分钟测T、P、R、BP一次， 病情稳定后可改为1-2h 一次，必要时心电监护。 2、其他医护人员应迅速应备好各种急救药品，如丙硫氧嘧啶，复 方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。 3、病人出现体重变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗 淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵 妄和昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。 4、病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给病 人做好： (1) 清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣服，避免受凉。 (2) 安慰病人和家属，给病人提供心理服务。 (3) 按 规定，在抢救结束后 6h内据实、 准确地记录抢

37、救过程。 5、待病人病情安全平稳后，向病人详细了解诱发因素，制定有效 的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。 十三、脑出血病人的应急预案 1、病房接门(急)诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、 氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。 2、病人入病房后，护理分两组：一组迅速安置病人，使其头部抬 高1530。，若昏迷病人应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气 吸入。为病人脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度、体温、意识、瞠孔，并做好记录。二组立即建立静脉通 路23条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、 降低颅内压及抢救药等。 3、及时吸出呕吐物

38、及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者， 将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术， 并做好相应护理工作。 4、若病人出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度 逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。 5、及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好 记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血 药和凝血药。 6、观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴 留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。 7、 每1530 min观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次， 直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；昏

39、迷程度加深，说 明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢 时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。 &每4h测量体温1次。如体温超过38C,头部置冰块或冰帽， 腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。 9、病情危重者，发病 2448 h内禁食，按医嘱静脉补液，每日 20002500ml，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者， 可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡， 准确记录出人量。 10、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背， 肢体置于功能位，做好皮肤护理。 11、指导病人保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平， 多食富含纤维素饮食，保持

40、大、小便通畅。 12、病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能 的主动与被动训练，以促进早日康复。 十四、脑疝病人的应急预案 1、脑疝病人常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、 一侧膛孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧 肢体活动障碍等。护理人员发现病人有脑疝先兆症状时，立即置 病人侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，病人烦躁时，要防止坠床。 立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压 药物，通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松5 10mg快速静脉点 滴。 2、其他护理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时 吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、

41、血压、血氧饱和度监测。 3、严密观察病人瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的 变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。 4、病人出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管 插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵 医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 5、头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑 水肿。 6、病人病情好转后，护理人员应给病人做好： （1）清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。 （2）安慰病人和家属做好心理护理。 （3）协助昏迷或偏瘫病人翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能 位。 （4） 向病人及家属说明脑疝的病因、诱因、临

42、床表现，尽可能 避免脑疝再次发生。 （5） 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6 h,，据实、 准确地记录抢救过程。 十五、癫痫持续状态病人应急预案 1、病人发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并 通知医生。 2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气 管切开。 3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的 一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用 暴力按压、以免骨折、脱臼等。 4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。 5、在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道， 遵医嘱给予镇静剂、 抗癫痫药和脱水剂等。 6、在发作期，护士

43、需守护在床旁，直至病人清醒。 7、护士应严密观察病人的生命体征意识，瞳孔的变化，注意有无 窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。 &高热时，采取物理降温。 9、待病人意识恢复后，护士应给病人做好： (1) 清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。 (2) 向病人讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病 人恐惧心理，积极配合治疗。 (3) 指导病人按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等， 以免加重病情。 (4) 按医疗事故处理条例 规定，在抢救结束后6 h内，据实、 准确地记录抢救过程。 十六、病人出现惊厥的应急预案 1、住院病人出现惊厥时，护理人员应立即掐住患者人中，就地取

44、筷子等东西放在患者的臼齿部，让病人头偏向一侧，同时用负压 器进行吸引，并请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员。 2、医护人员应立即给病人持续氧气吸入。 3、给予建立静脉通道。 4、 遵医嘱给予镇静剂：安定0.20.3mg/kg，最大剂量不超过 10mg,直接静注，速度1mg/min，用后12min发生疗效。静注 困难者，可按每次0.5mg/kg保留灌肠，安定注射液在直肠吸收， 通常在410min发生疗效，并注意本药对呼吸、心跳的抑制作用。 水合氯醛每次5060mg/kg，配成10%溶液，保留灌肠。 苯 巴比妥钠每次12mg/kg肌肉注射。 5、如果是高热引起的惊厥，应迅速给予物理降温。 6、

45、护理人员应严密观察病人生命体征、神志，和瞳孔变化。 7、病人病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应 给病人： (1) 清洁口腔，整理床单，更换衣物。 (2) 安慰病人和家属，给予病人及家属提供心理护理服务。 (3) 按医疗事故处理条例规定在抢救结束后6h内，据实、 准确地记录抢救过程。 &待病人病情完全平稳后，向患者详细了解此次发生惊厥的原因， 制定有效的治疗措施。 十七、中心吸氧装置出现故障的应急预案 1、评估病人的呼吸状况，如无自主呼吸，立即给予简易呼吸囊人 工辅助通气，连接并启动备用呼吸机；使用呼吸机的病人将氧浓 度调至21%隹持通气。 2、立即将备用氧气筒推至病床旁，如病人

46、存在自主呼吸，可打开 吸氧装置，给予病人吸氧；如病人无自主呼吸，可在人工通气的 同时，将呼吸机连接至氧气筒上，调节参数后连接病人。 3、 立即与氧气供应部门及总务部门联系维修。报告主任、护士长， 晚间报告总值班。 4、严密观察病人的呼吸状况及病情变化，做好记录。 十八、中心吸引装置出现故障的应急预案 1、先分离吸痰管与中心吸引装置， 然后用注射器连接吸痰管吸痰， 并向病人家属做好解释与安慰工作。 2、如注射器抽吸效果不佳， 连接备用吸痰器(或洗胃机)进行吸引。 3、密切观察患病人呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。 4、立即通知维修组进行维修。 十九、气管切开使用呼吸机病人意外脱管的应急预案 1

47、、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据病人情况 进行处理。 2、 当病人气管切开时间超过一周窦道形成时，更换套管重新置入， 连接呼吸机，氧流量调节至 100%然后，根据病情再调整。 3、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通 知专业医师进行重新置管。 4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如病人出现心跳 骤停时立即给予心脏按压。 5、查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。 6、严密观察生命体征及神志，瞳孔，血氧饱和度的变化及时通知 医生进行处理。 7、病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。 &病人意外脱管，重在预防，护理人员应注意： （1）对于颈部短粗的病人，应使

48、用加长型气管套管， 并牢固固定 （2）对于烦躁不安的病人，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给 予镇静药物。 （3）为病人实施各种治疗（如翻身，拍背，吸痰等）时应专人固 定套管，在病情允许的情况下尽量分离呼吸机管道，以防套管受 呼吸机管道重力作用而至脱管。 （4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。 二十、PICC导管脱出的应急预案 1、发生PICC导管滑脱应首先停止输液，评估发生滑脱的原因， 解除继续发生的因素。 2、防止导管继续脱出，初步固定导管，保持穿刺部位无菌状态。 3、安慰病人及家属，报告护士长。 4、判断导管尖端位置：（1 ）评估导管如在深静脉内则按无菌原则 进行换药，

49、充分固定；（2）导管尖端不在深静脉内应拔出导管， 局部按压5-10分钟，按无菌原则进行换药。 5、向病人及家属做保护 PICC导管的相关知识宣教。 6、做好记录和交接班。 二一、中心静脉置管脱落的应急预案 中心静脉置管包括：颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静 脉置管。 1、若导管意外脱出，不能重新推入，应将导管拔出，注意动作轻 柔。同时应通知医生，并安抚病人，消除紧张情绪。 2、 拔管后，沿血管走向按压穿刺点 20-30分钟，对凝血功能差的 病人应加长按压时间。 3、压止血穿刺点给予无菌敷料覆盖，至穿刺处结痂脱落，避免感 染。 4、做好记录，报告护士长。 二十二、气管导管脱出的应急预案 1、发

50、生气管导管脱出时应立即评估病人的呼吸状况，采取有效措 施保证生命特征的稳定。 2、立即给予面罩高流量供养（或加压面罩简易呼吸囊人工手动通 气），呼叫医生，吸出口腔内分泌物，同时准备重新气管插管用 物，准备呼吸机。 3、准备抢救药品和物品，遵医嘱给药并配合重新气管插管。 4、病人躁动，应适当约束病人或遵医嘱用镇静药物。 5、按医嘱复查动脉血气分析，配合医生调节呼吸机参数。 6、严密观察生命特征及病情变化，认真、及时、如实记录事件经 过及处理方法，记录处理后病人的状况。 7、医生向病人家属交待病情；报告主任、护士长。 二十二、引流管脱出的应急预案 1、给予病人适当体位，不能活动，保持引流处低位。 2、立即用无菌敷料覆盖引流出。 3、立即通知医生、护士长。 4、配合医生给予引流处进行消毒处理。做好病人及家属的安慰工 作。 5、保留脱落的引流管，检查是否完整，记录引流管置入体腔的长 度及处理方