医院病历（干货分享）

1、入 院 记 录姓名 XXX 住 址 大坝乡王谋村四社 性别 男 入院时间 2013/01/21/17:40 年龄 11 岁 记录时间 2013/01/21/18:20 民族 汉 病史叙述者 患儿父亲 籍贯 M 可靠程度 可 靠主 诉：双下肢皮疹 1天。现病史：患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未见异常，体重无增减。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤

2、寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。个人史：系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。体格发育正常，智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。 家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。 体 格 检 查 T：36.8 P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg W：40kg发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分布不均，边界清楚，浅表淋巴结

3、未触及肿大。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约33，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统

4、检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。实验室及特殊检查暂无。初步诊断：过敏性紫癜医师签名：首 次 病 程 记 录2013/01/21/18:00患儿，XXX，男，11岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。 入院查体：T：36.8 P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg W：40kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见

5、散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约33，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。初步诊断:过敏性紫癜诊断依据：1.双下肢皮疹 1天；2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。鉴别诊断：1.

6、特发性血小板减少性紫癜：又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该病不排外，代入院后化验后以协诊； 2.风湿性关节炎：可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病高峰。该患儿双下肢肿痛1天，观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。医师签名：诊 疗 计 划2013/01/21/18:10一.诊断计划：1.化验血、尿、便常规；2.化验生化全项及C反应蛋白；3.化验抗“O”及类风湿因子；4.化验感染三项及乙肝三系统；6.做腹部彩超检查；7.

7、必要时到上级医院检测过敏原。二.治疗计划：1.隔离；2.保持被褥衣物清洁； 3.抗感染：选用青霉素；4.抗过敏，选用西替利嗪、氢化可的松；5.改善血管通透性，选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片；6.对症治疗。 医师签名：病 程 记 录2013/01/22/09:00 入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗，患儿双下肢及膝关节肿痛减轻，再无新皮疹出现，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，精神好转，食欲尚可，大小便未见异常。查体：面色及口唇红润，双下肢及足部原有皮疹颜色变暗，未再出现新皮疹，双侧小腿部仍有轻度肿痛，压之无凹陷，咽部充血，双肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音

8、，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢活动正常。各项检查结果为回报。患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛，双下肢活动轻度受限，首先考虑为皮肤型及关节混合型，向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。病程一般1-2周至1-2个月，少数可长达数月或1年以上，部分病例有复发现象。密切观察患儿病情变化。医师签名：2013/01/23/09:30 X主任医师查房记录患儿生命体征平稳，原有皮疹颜色变暗，未见新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便未见异常。查体：面色红润，双下肢原有皮疹颜色变暗，双侧眼睑无水肿，双下肢无水肿，未见新皮疹

9、，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。入院后血常规检查：WBC8.21109/L RBC4.34109/L HGB125g/L GR49.10% LY41.30% PLT311109/L；化验尿常规示无异常。血生化全项示：谷丙转氨酶12 U/L 谷草转氨酶30 U/L 碱性磷酸酶192U/L 谷酰转肽酶15 U/L a-羟丁酸脱氢359u/L 磷酸肌酸激酶123U/L 肌酸激酶同功酶16 U/L乳酸脱氢酶409 U/L 总胆红素71.4umol/L 直接胆红素1.6 umol/L 间接胆红素3.90 umol/L

10、钾4.8mmol/L钠137mmol/L 氯104 mmol/L 离子钙1.36mmol/L 钙2.72mmol/L 乙肝表面抗原阴性 C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒 活化部分凝血酶原时间42.70秒 D-二聚体198.9 mg/L 纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h； 化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。 X主任医师查房意见：关于诊断，根据患儿1.双下肢皮疹 1天； 2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。过敏性紫癜成立。入院后化验血尿常规、生化

11、全项、凝血三项、血沉、及炎性指标均无异常，再次向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。该患儿化验血常规示淋巴细胞比例增高，提示病毒感染，应注意病毒感染及病毒感染继发细菌感染，继续给克林素抗感染，予西替利嗪抗过敏，继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性，可选用肝素钠抗凝，注意对症治疗，必要时请中医内科会诊，以联合中药治疗，指导家属注意合理饮食，密切观察患儿病情变化。以上医嘱已遵照执行。医师签名：2013/01/24/09:00患儿精神尚可，全身无新皮疹出现，双下肢肿痛消失，食欲及夜间睡眠尚可，二便通畅。查体：面色红润，双侧小腿及足背部

12、原有皮疹颜色变暗并逐渐消退，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动不受限。入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，患儿病情平稳，继续给克林霉素抗感染，予西替利嗪抗过敏及对症等巩固疗效。医师签名：2013/01/25/09:00今晨查房见患儿精神可，全身无新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便无异常。查体：面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动可。患儿病情好转，今日停一级护理，改二级护理患儿病

13、情平稳，同前治疗。医师签名：2013/01/27/09:00患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。查体：面色如常，口唇红润，全身无水肿，双侧及足背皮疹已消退，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动自如。咽拭子培养：1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；治疗继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性及对症观察治疗。医师签名：2013/01/28/09:30 X主任医师查房记录患儿双侧下肢再未新皮疹出现，精神尚可，食欲正常，夜间睡眠可，

14、排尿排便未见异常。查体：面色及口唇红润，双侧眼睑无水肿，双肺呼吸音清晰，咽部无充血，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢关节活动自如。X主任医师查房意见：患儿过敏性紫癜诊断明确，入院后经给予青霉素抗感染，西替利嗪抗过敏及对症等治疗，目前患儿皮疹已消退，关节疼痛消失，患儿病情明显好转，注意监测尿常规，继续给西替利嗪、葡萄糖酸钙等联合抗过敏，予“克林霉素”抗感染及对症观察治疗。以上医嘱已遵照执行。医师签名：2013/01/30/09:00患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便

15、未见异常。查体：面色如常，口唇红润，全身无水肿，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动自如。大便常规化验无异常，入院后大便常规化验未见异常，复查尿常规化验无异常；如无异常病情变化，明日可出院。医师签名：2013/01/31/11:00 出 院 记 录患儿XXX，男，12岁，因“双下肢皮疹1天。”入院。入院后诊断：过敏性紫癜。入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻

16、及杂音，腹软，肠鸣音正常。患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。出院诊断：过敏性紫癜。出院医嘱：1、预防上呼吸道感染；2、继续口服药物巩固疗效；3、门诊随诊，1周后复查尿常规；4、注意休息，保持衣物被褥清洁。 医师签名：出 院 病 历 小 结姓名:XXX 性别:男 年龄:12岁 科别:儿科 床号:12 住院号:1301114住院时间：2013年01月21日 出院时间：2013年01月31日 住院天数：10天 入院诊断：过敏性紫癜 入院时情况：（主要病史，体征，检查化验） 患儿因“双下肢皮疹1天。”入院。入院查体：T：37.5 P：106次/分 R：24次/分 BP：110/60mmHg

17、 W：36kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约33，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，双侧腮腺管口红肿。双侧耳周以耳垂为中心弥漫性肿大，边缘不清，表面发热，触痛，触之有弹性感；颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，双侧踝关节及双足非凹陷性水肿，双下肢活动轻度受限。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

18、治疗经过：（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果） 入院后血常规检查：WBC8.21109/L RBC4.34109/L HGB125g/L GR49.10% LY41.30% PLT311109/L；化验尿常规示无异常。血生化全项示：谷丙转氨酶12 U/L 谷草转氨酶30 U/L 碱性磷酸酶192U/L 谷酰转肽酶15 U/L a-羟丁酸脱氢359u/L 磷酸肌酸激酶123U/L 肌酸激酶同功酶16 U/L乳酸脱氢酶409 U/L 总胆红素71.4umol/L 直接胆红素1.6 umol/L 间接胆红素3.90 umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L 氯104 mmol/L 离子钙1.36mmol/L 钙2.72mmol/L 乙肝表面抗原阴性 C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒 活化部分凝血酶原时间42.70秒 D-二聚体198.9 mg/L 纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h； 化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，咽拭子培养：1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；入院后大便常规化验未见异常，复