药物治疗的一般原则

1、药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 对于每一例病人的药物治疗都应该遵循对于每一例病人的药物治疗都应该遵循 怎样的方法学？怎样的方法学？ 明确疾病明确疾病建立预期治疗目标建立预期治疗目标治疗方治疗方 案案观察临床疗效观察临床疗效调整、完善治疗调整、完善治疗 第一节第一节 临床药物的一般原则临床药物的一般原则 第一步：第一步： 明确诊断明确诊断 它是开始正确药物治疗的决定性步骤。它是开始正确药物治疗的决定性步骤。 是医疗前提。是医疗前提。 特殊情况：治疗性诊断。特殊情况：治疗性诊断。 注意：在诊断完全不明情况下，慎用对注意：在诊断完全不明情况下，慎用对 症药物治疗；急则治标时，对症药物治症药物治

2、疗；急则治标时，对症药物治 疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊 断。断。 第二步：第二步： 明确药疗目标（或结果）明确药疗目标（或结果） 强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本 身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结 果。果。 当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗 结果的期待不同时，怎么办？结果的期待不同时，怎么办？ Outcomeend-point? compliance?Outcomeend-point? compliance?

3、第三步：确定优化的个体化用药方案第三步：确定优化的个体化用药方案 uidealideal：安全：安全( (低低ADR)ADR)、有效、有效 、经济、经济、 方便方便 uDepend on PK&PD&Depend on PK&PD&影响药物效应影响药物效应 的诸多因素的诸多因素of drugsof drugs u并注意用药少而精（即可用可不用的药并注意用药少而精（即可用可不用的药 物尽量不用，可单用就不要联合用药，物尽量不用，可单用就不要联合用药， 联合用药的药物品种尽可能少）联合用药的药物品种尽可能少） Example: 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）病人用药方案确）病人用药方案确

4、定。定。 未来还将根据群体药动学制定更优化的未来还将根据群体药动学制定更优化的 个体化用药方案。个体化用药方案。 第四步：药物治疗并确保病人依从性第四步：药物治疗并确保病人依从性 什么时候是开始药物治疗？什么时候是开始药物治疗？ 什么是确保了病人依从性？什么是确保了病人依从性？ 第五步：药物效果的评估与干预第五步：药物效果的评估与干预 实质是积极开展治疗药物监测（实质是积极开展治疗药物监测（TDM），）， 据据TDM监测结果决定是否调整给药方案。监测结果决定是否调整给药方案。 TDM 治疗药物效应监测治疗药物效应监测 血药浓度监测（狭义血药浓度监测（狭义TDM） TDM开展方式开展方式 被动监

5、测方式：由病人进被动监测方式：由病人进 行监测评估。行监测评估。 主动监测方式：由医生监主动监测方式：由医生监 测评估。测评估。 评估为治疗有效评估为治疗有效 疾病治愈：停止药疗。疾病治愈：停止药疗。 疾病未愈或呈慢性：继续疾病未愈或呈慢性：继续 药疗或因出现严重药疗或因出现严重ADR调调 整给药方案等等。整给药方案等等。 评估什么？评估什么？ l 评估为治疗无效，首先要慎重仔细地分析导致评估为治疗无效，首先要慎重仔细地分析导致 无效的原因。找不到原因，应换药。无效的原因。找不到原因，应换药。 l 评估为发生严重评估为发生严重ADRADR，首先既要考虑疾病是，首先既要考虑疾病是 否允许停药，同

6、时也要分析导致的原因。否允许停药，同时也要分析导致的原因。 l “首选药物首选药物”和和“标准方案标准方案”对病人一定产生对病人一定产生 最佳效果吗？最佳效果吗？ 第二节第二节 治疗药物选择及给药方案调整治疗药物选择及给药方案调整 一、治疗药物选择三步曲一、治疗药物选择三步曲 （一）药疗目标确定后，按治疗药物选（一）药疗目标确定后，按治疗药物选 择窍门确定治疗药物的种类。择窍门确定治疗药物的种类。 （“窍门窍门”指按类别选药，而不着眼于个指按类别选药，而不着眼于个 别药物选药。）别药物选药。） 有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。 （二）遵循（二）遵循“治疗药物选择原则治疗药物选

7、择原则”选选 药药 有效性（有效性（efficacy)efficacy)：是选择药物的首要标准。：是选择药物的首要标准。 安全性（安全性（safety)safety)：是药物治疗的前提。：是药物治疗的前提。 经济性（经济性（economy)economy)：考虑药物治疗的总成本。：考虑药物治疗的总成本。 方便性（方便性（convenience)convenience)目的提高患者依从性。目的提高患者依从性。 注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益/ /风险风险 比（比（benefit /risk ratio)benefit /risk ratio)其值越大

8、越好。其值越大越好。 （三）优先选择具有较好药动学特性（三）优先选择具有较好药动学特性 和质量可靠企业的药品和质量可靠企业的药品 例：例：“三步曲三步曲”在选择控制稳定型心绞痛药物在选择控制稳定型心绞痛药物 中的应用。中的应用。 第一步：明确药疗目标：迅速降低心肌耗氧量，第一步：明确药疗目标：迅速降低心肌耗氧量， 以尽快终止发作。按治疗药物选择窍门选出表以尽快终止发作。按治疗药物选择窍门选出表 中三类药物。中三类药物。 硝酸酯类硝酸酯类 受体受体 拮抗剂类拮抗剂类 钙拮抗剂类钙拮抗剂类 降低心肌降低心肌 前负荷前负荷 降低心肌降低心肌 收缩力收缩力 减慢心率减慢心率 降低心肌降低心肌 后负荷后

9、负荷 第二步：按药疗目标和治疗药物选择第二步：按药疗目标和治疗药物选择 原则选出表中的三种药物原则选出表中的三种药物 硝酸酯硝酸酯 （舌下含片）（舌下含片） 受体拮抗剂受体拮抗剂 （注射剂）（注射剂） 钙拮抗剂钙拮抗剂 （注射剂）（注射剂） 有效性有效性 安全性安全性 经济性经济性 方便性方便性 第三步：硝酸酯（舌下含片）包括第三步：硝酸酯（舌下含片）包括 硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山 梨酯等等数个药，考虑经济性和当地药梨酯等等数个药，考虑经济性和当地药 品供应情况，确定具体使用药物。品供应情况，确定具体使用药物。 二、给药方案调整二、给药方案调整 （一

10、）药物治疗窗（一）药物治疗窗 （therapeutic window):therapeutic window): 1.1.定义：是药物的有疗效范围。定义：是药物的有疗效范围。 2. 2. 治疗窗的下限：又称治疗阈治疗窗的下限：又称治疗阈 （therapeutic threshold)therapeutic threshold)，是药物的最低，是药物的最低 有效。有效。 3.3.上限（上限（therapeutic ceiling)therapeutic ceiling)：出现机体：出现机体 能耐受的最大不良反应的。能耐受的最大不良反应的。 无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标无论给药方案设计

11、，还是给药方案调整，目标 都是让单次给药的或重复多次给药的都是让单次给药的或重复多次给药的CssCss落落 在药物的治疗窗内。在药物的治疗窗内。 常见药物群体治疗窗表常见药物群体治疗窗表 药物名称药物名称达达CssCss时间时间 药物治疗药物治疗 窗（窗（Mg/LMg/L） 理想的治疗理想的治疗 范围（范围（mg/L)mg/L) 庆大霉素庆大霉素8h8h0 03838 卡马西平卡马西平2w2w5125128 8 氯硝西泮氯硝西泮5d5d0.0250.0750.0250.0750.050.05 苯巴比妥苯巴比妥2w2w154015402525 苯妥英苯妥英2w2w102010201010 阿米替

12、林阿米替林3d3d0.10.250.10.250.20.2 水杨酸盐水杨酸盐25d25d150300150300200200 地高辛地高辛7d7d12ng/ml12ng/ml12ng/ml12ng/ml 药物治疗窗应该个体化吗药物治疗窗应该个体化吗? ? 决定药物治疗窗的位置和宽度的决定药物治疗窗的位置和宽度的 因素是什么因素是什么? ? ( (二二) )药物药物C C治疗窗的改变治疗窗的改变 1.1.窗上移窗上移: : 见于什么情况见于什么情况? ? 2.2.窗下移窗下移: : 见于什么情况见于什么情况? ? 3.3.窗变窄窗变窄: : 例小儿支气管哮喘用氨茶碱治例小儿支气管哮喘用氨茶碱治

13、疗疗, ,该药该药C C治疗窗变窄。治疗窗变窄。 4.4.窗变宽窗变宽: :用药更安全但少见。用药更安全但少见。 如何确定病人个体如何确定病人个体C C治疗窗？治疗窗？ 唯一方法：综合考虑影响药物效应因唯一方法：综合考虑影响药物效应因 素，调整常规剂量为个体化试用剂量，素，调整常规剂量为个体化试用剂量， 然后按照药疗然后按照药疗广义广义TDMTDM再药疗，循再药疗，循 环反复确定。环反复确定。 （三）药时曲线改变（三）药时曲线改变 改变机理：是影响药物效应的诸多因素，改变机理：是影响药物效应的诸多因素， 有的可直接影响药动学，因此引起药时有的可直接影响药动学，因此引起药时 曲线改变。曲线改变。

14、 l决定药时曲线形态的因素是什么？决定药时曲线形态的因素是什么？ l能使能使C C降低或药时曲线降低的药动学因降低或药时曲线降低的药动学因 素有哪些？素有哪些？ 能使能使C C升高或药时曲线升高的药动学因升高或药时曲线升高的药动学因 素有哪些？素有哪些？ 临床上获得个体药时曲线信息最直接最临床上获得个体药时曲线信息最直接最 可靠的方法是什么？可靠的方法是什么？ 临床上间接获得个体药时曲线信息的方临床上间接获得个体药时曲线信息的方 法是什么？法是什么？ （四）药物治疗窗和药时曲线都改变（四）药物治疗窗和药时曲线都改变 通过获得与个体治疗窗相适应的个体药时通过获得与个体治疗窗相适应的个体药时 曲线

15、，调整给药方案方法：曲线，调整给药方案方法： 不变，调整每日剂量。不变，调整每日剂量。 每日剂量不变，调整每日剂量不变，调整 。 与每日剂量都调整。与每日剂量都调整。 选择题（一）对于增减剂量不应过快的给药选择题（一）对于增减剂量不应过快的给药 方案调整，采用新剂量时应方案调整，采用新剂量时应。 A.首次负荷法首次负荷法 C.停药一次停药一次 B.分次负荷法分次负荷法 D.用新的维持量用新的维持量 选择题（二）药物疗效主要与（选择题（二）药物疗效主要与（ Css）max 有关的药物是有关的药物是_，日剂量一次给予的药物是，日剂量一次给予的药物是 _。 A.异烟肼异烟肼 C.降血糖药降血糖药 B

16、.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 D.糖皮质激素糖皮质激素 第三节 药物处方的书写 一、药物处方的功能和意义一、药物处方的功能和意义 三大功能三大功能 三重意义三重意义 1.1.给病人的药品清单；和药房给病人的药品清单；和药房 经济经济 统计药师调配工作量，药品统计药师调配工作量，药品 消耗数量及消耗金额的资料，消耗数量及消耗金额的资料， 以及预算、采购的依据。以及预算、采购的依据。 2.2.调配药品和使用药品的书面指示。调配药品和使用药品的书面指示。 技术技术 3.3.对病人健康，生命负责的医疗文书。对病人健康，生命负责的医疗文书。 法律法律 二、药物处方基本结构二、药物处方基本结构 （一

17、）一般项目：姓名、性别、年龄、处方（一）一般项目：姓名、性别、年龄、处方 日期等等。日期等等。 （二）（二）Rp符号。什么意思？符号。什么意思？ （三）处方正文：药号名称、剂型、规格、（三）处方正文：药号名称、剂型、规格、 总用量。注意：每一种药品写一行；整张处总用量。注意：每一种药品写一行；整张处 方所用文字统一。方所用文字统一。 （四）配法和用法：包括剂量，服药时间及（四）配法和用法：包括剂量，服药时间及 次数。次数。 （五）处方者签名（五）处方者签名 （五）处方者签名 三、处方类型三、处方类型 （一）完整处方：医师根据病情自行（一）完整处方：医师根据病情自行 设计，需药师等按处方配药并制

18、成要求设计，需药师等按处方配药并制成要求 剂型的处方。剂型的处方。 （二）简化处方：书写的是己上市销（二）简化处方：书写的是己上市销 售的药品。售的药品。 （三）法定处方：是以简化处方形式（三）法定处方：是以简化处方形式 开写国家药典或国家标准收载的处方集开写国家药典或国家标准收载的处方集 上的药物处方。上的药物处方。 （四）协定处方：以简化处方形式开（四）协定处方：以简化处方形式开 写医院制剂。写医院制剂。 （五）单方、偏方、验方：都是民间（五）单方、偏方、验方：都是民间 积累的有效处方。积累的有效处方。 选择题： 四、处方遵循的一般原则四、处方遵循的一般原则 和注意事项和注意事项 1、Rp

19、 ： 500mg氨苄青胶囊氨苄青胶囊 tid,1w。 其中有其中有_错误。错误。 A.1处处 B.2处处 C.3处处 D.4处处 2、处方中发生、处方中发生_情况，处方者需在发生情况处再签情况，处方者需在发生情况处再签 名。名。 A.修改修改 B.用量达到药典规定的极限量用量达到药典规定的极限量 C.用量超过药典规定的极限量用量超过药典规定的极限量 D.用精神药品用精神药品 3、使用专用红处方是、使用专用红处方是_。 A.放射性药品放射性药品 C.麻醉药品麻醉药品 B.精神药品精神药品 D.医疗用毒性药品医疗用毒性药品 填空题：填空题： 1、普通处方、急诊处方、儿科处方保存、普通处方、急诊处方

20、、儿科处方保存_ 年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品 处方保存处方保存_年，麻醉药品处方保存年，麻醉药品处方保存_年。年。 2、普通内服药处方，急诊处方一般不得超过、普通内服药处方，急诊处方一般不得超过 _日用量，慢性病一般不超过日用量，慢性病一般不超过_周量，最多周量，最多 不超过不超过_月量。月量。 第四节第四节 病人依从性与用药指导病人依从性与用药指导 一、病人依从性（compliance) 一、定义：一、定义： 1.广义依从性：指病人的行为与医疗的或广义依从性：指病人的行为与医疗的或 保健的建议相符合程度。保健的建议相符合程度。 2.狭义依从性

21、：指病人执行药物治疗方狭义依从性：指病人执行药物治疗方 案的程度。案的程度。 二、病人依从性差的常见原因二、病人依从性差的常见原因 1.疾病方面原因。疾病方面原因。 2.病人方面原因。病人方面原因。 3.药物方面原因。药物方面原因。 4.给药方案方面原因。给药方案方面原因。 5.医药护理人员方面原因。医药护理人员方面原因。 三、病人不依从后果三、病人不依从后果 1. 直接后果：疗效差或无疗效，直接后果：疗效差或无疗效， ADR增多增多 或者增强。或者增强。 间接后果：使医生错误判断药疗效果，导致医间接后果：使医生错误判断药疗效果，导致医 生错误决策生错误决策 2. 病人不依从导致直接后果取决于

22、什么？病人不依从导致直接后果取决于什么？ （1）取决于不依从程度。）取决于不依从程度。 （2）取决于药物的量效关系及治疗窗。）取决于药物的量效关系及治疗窗。 四、临床评估病人依从性的方法四、临床评估病人依从性的方法 1.病人自报法病人自报法 2.服药日记法服药日记法 3.计数剩余药量法计数剩余药量法 4.电子剂量监测法电子剂量监测法 5.C监测法监测法 可信度可信度 依次递增依次递增 （五、提高病人依从性的重要措施五、提高病人依从性的重要措施 1.积极开展好用药指导。积极开展好用药指导。 2.想方设法提高病人对医务人员的信任度。想方设法提高病人对医务人员的信任度。 思考题：思考题： （一）是非题：（一）是非题： 1.药物的最小中毒药物的最小中毒C是药物是药物C治疗窗