肺结核知识学习

1、2021/3/141t科大学一附院呼吸内科 王 静2021/3/142肺结核肺结核 是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病特异性感染的传染病; ;2021/3/143 概 述是严重危害人类健康的主要传染病。是严重危害人类健康的主要传染病。 结核病在许多国家和地区失控的主要原因结核病在许多国家和地区失控的主要原因: :1 1、人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐药、贫困、人、人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐药、贫困、人口增长和移民等。口增长和移民等。2 2、缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂、缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认

2、识。性的深刻认识。2021/3/144当前的结核病疫情特点如下当前的结核病疫情特点如下: :1 1、高感染率、高感染率2 2、高肺结核患病率、高肺结核患病率3 3、高耐药率、高耐药率4 4、死亡人数多、死亡人数多5 5、递降率低、递降率低6 6、中青年患病多、中青年患病多7 7、地区患病率差异大、地区患病率差异大8 8、实施、实施DOTSDOTS（全程督导短程化学治疗）项目的地区患病（全程督导短程化学治疗）项目的地区患病率低率低 流行病学2021/3/145 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中人型、牛型、

3、鼠型和非洲型。其中90%90%以上是人型引起人类肺结核。以上是人型引起人类肺结核。 2021/3/146 具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特征力强、菌体结构复杂的特征 1 1、多形性、多形性 T T、V V、Y Y字型及丝状、球状、棒状等。字型及丝状、球状、棒状等。 2 2、抗酸性、抗酸性 耐酸染色呈红色耐酸染色呈红色, ,可抵抗盐酸酒精的脱色可抵抗盐酸酒精的脱色作用作用, ,故称为抗酸杆菌。故称为抗酸杆菌。 结核分枝杆菌生物学特性 2021/3/1472021/3/148 3 3、生长缓慢、生长缓慢 培养时间一般培养时间一般2 28 8

4、周。周。 4 4、抵抗力强、抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强, ,在在 阴湿处能生存数月以上。阴湿处能生存数月以上。 结核分枝杆菌生物学特性 2021/3/149杀灭结核分枝杆菌条件80C95C100C 5%70%太阳10w湿热5分1分煮沸5分石炭酸24h酒精2分直晒2-7h紫外线30分2021/3/14105 5、菌体结构复杂、菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类主要是类脂质、蛋白质和多糖类 类脂质类脂质 与组织坏死、干酪液化、空洞形成与组织坏死、干酪液化、空洞形成 及变态反应有关。及变态反应有关。 蛋白质蛋白质 诱发变态反应。诱发变态反应。 多糖类多

5、糖类 与血清反应等免疫应答有关。与血清反应等免疫应答有关。 结核分枝杆菌生物学特性 2021/3/1411结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 结核病传染必须具备条件结核病传染必须具备条件: :传染源、传播传染源、传播途径、易感人群途径、易感人群 一、传染源一、传染源 继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染源。源。 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶。未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶。2021/3/1412二、传播途径二、传播途径 1 1、呼吸道传播、呼吸道传播 咳嗽、喷嚏、大笑等咳嗽、喷嚏、大笑等, ,将含有结核杆菌将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。的微滴排到空气

6、中而传播。 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 2 2、消化道、皮肤、泌尿系统等传播少见、消化道、皮肤、泌尿系统等传播少见 结核病在人群中的传播 2021/3/1413三、易感人群三、易感人群 婴幼儿、老年人、婴幼儿、老年人、HIVHIV感染者、免疫感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下低下, ,是结核病的易感人群。是结核病的易感人群。 结核病在人群中的传播 2021/3/1414四、影响传染性的因素四、影响传染性的因素 1 1、结核杆菌量、结核杆菌量 2 2、空间含结核杆菌微滴的密度、空间含结核杆菌微滴的密度 3

7、 3、通风情况、通风情况 4 4、接触的密切程度和时间长短、接触的密切程度和时间长短 5 5、个体免疫力的状况、个体免疫力的状况 结核病在人群中的传播 2021/3/1415五、化学治疗对结核病传染性的影响五、化学治疗对结核病传染性的影响 治疗治疗2 2周周: : 结核分枝杆菌减少原有菌量结核分枝杆菌减少原有菌量5% 5% 治疗治疗4 4周周: : 结核分枝杆菌减少至原有菌量结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%0.25%, , 不仅数量减少不仅数量减少, ,活力也减弱。活力也减弱。 结核病在人群中的传播 2021/3/1416一、原发感染一、原发感染 （一）定义（一）定义 1 1、首次吸入含结

8、核杆菌的微滴后、首次吸入含结核杆菌的微滴后, ,如结核杆菌在肺内存活并繁殖如结核杆菌在肺内存活并繁殖, ,引起肺组引起肺组织的炎性病变织的炎性病变, ,叫原发病灶。叫原发病灶。 2 2、原发病灶、原发病灶+ +淋巴管炎淋巴管炎+ +局部淋巴结局部淋巴结炎称为原发综合征或原发性结核。炎称为原发综合征或原发性结核。 结核病的发生与发展 2021/3/1417（二）转归（二）转归 1 1、治愈、治愈: :炎症吸收、纤维化、钙化炎症吸收、纤维化、钙化 2 2、潜伏、潜伏: :未被消灭未被消灭, ,处于休眠期处于休眠期 3 3、恶化、恶化: :肺内外播散肺内外播散, ,急性粟粒性肺急性粟粒性肺 结核结核

9、 结核病的发生与发展 2021/3/1418二、继发性肺结核二、继发性肺结核 （一）定义（一）定义 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。有内源性复发和外源性重染两种发病方式。有内源性复发和外源性重染两种发病方式。 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内同济医院呼吸内科科2021/3/1419（二）转归（二）转归 1 1、治愈、治愈: :纤维化、钙化纤维化、钙化 2 2、慢性排菌、慢性排菌 3 3、恶化、恶化: :干酪样坏死、液化空洞干酪样坏死、液化空洞 结核病的发生与发展 2

10、021/3/1420 病病 理理 基本病理变化是基本病理变化是: : 炎性渗出、增生、变质。炎性渗出、增生、变质。 上述三种变化多同时存在上述三种变化多同时存在, ,可互相转化可互相转化, ,也可以某一种变化为主。也可以某一种变化为主。 2021/3/1421渗出渗出: :主要出现在结核性炎症初期或病主要出现在结核性炎症初期或病变恶化复发时（充血、水肿）变恶化复发时（充血、水肿）增生增生: :表现典型结核结节表现典型结核结节, ,常发生在病变常发生在病变恢复阶段（类上皮细胞、郎汉斯巨细胞）恢复阶段（类上皮细胞、郎汉斯巨细胞）变质变质: :发生在结核杆菌毒力强、菌量多发生在结核杆菌毒力强、菌量多

11、时（时（干酪样坏死干酪样坏死） 病 理 学2021/3/14222021/3/1423肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节）2021/3/1424一、症状一、症状 （一）呼吸系统症状（一）呼吸系统症状 1 1、咳嗽、咳痰是结核常见症状、咳嗽、咳痰是结核常见症状, , 多 干 咳多 干 咳 , , 合 并 细 菌 感 染 时合 并 细 菌 感 染 时 , , 可 咳可 咳 脓痰。支气管内膜结核脓痰。支气管内膜结核, ,表现刺激性咳嗽。表现刺激性咳嗽。 临床表现 2021/3/14252 2、咯血、咯血 约约1/31/3 1/21/2患者有咯血患者有咯血, ,咯血量多咯血量多少不定少不定, ,与

12、病情轻重无关。与病情轻重无关。 3 3、胸痛、胸痛 胸膜受累时胸膜受累时, ,可出现胸痛。随呼可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。吸和咳嗽加重。4 4、呼吸困难、呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。腔积液患者。 临床表现 2021/3/1426（二）全身症状（二）全身症状 （结核中毒症状）（结核中毒症状） 1 1、发热、发热 最常见最常见, ,多为长期午后发多为长期午后发热热, ,一般一般3939 2 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦、乏力、盗汗、纳差、消瘦 3 3、女性可出现月经失调、女性可出现月经失调 临床表现 2021/3/1427二、体征二、体征 早期或病灶小时早

13、期或病灶小时, ,可无任何体征可无任何体征 1 1、肺实变、肺实变: : 干酪样坏死或病变范围广时干酪样坏死或病变范围广时, ,语颤语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿湿啰啰音。音。 临床表现 2021/3/14282 2、纤维化、纤维化: : 气管向患侧移位气管向患侧移位, ,患侧胸廓塌陷、叩患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。呈浊音、呼吸音减弱。3 3、结核性胸膜炎时、结核性胸膜炎时: : 气管向健侧移位气管向健侧移位, ,患侧胸廓饱满、语患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。弱或消失。

14、 临床表现 2021/3/1429 分 型 肺结核分为五型肺结核分为五型(1977(1977年年) ) 型型: :原发型肺结核原发型肺结核型型: :血行播散型肺结核血行播散型肺结核型型: :浸润型肺结核浸润型肺结核型型: :慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核型型: :结核性胸膜炎结核性胸膜炎2021/3/1430 分分 型型 原发型肺结核原发型肺结核 （型型） 1 1、临床特征、临床特征: : 儿童多见儿童多见, ,无症状或症状轻无症状或症状轻, ,结核菌结核菌素试验（素试验（PPDPPD）多为强阳性）多为强阳性, ,多有接触史。多有接触史。 2021/3/14312 2、X X线特征线

15、特征: : 原发病灶原发病灶 原发综合征原发综合征 淋巴管炎淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结 原发型肺结核 2021/3/1432 “哑铃型”2021/3/1433 原发型肺结核2021/3/1434 3 3、转归、转归: : 多数治愈多数治愈 恶化恶化 潜伏潜伏 原发型肺结核 2021/3/1435血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 1 1、婴幼儿和青少年多见、婴幼儿和青少年多见, ,持续高热持续高热, ,中毒症状重中毒症状重, , 起病急起病急, ,约约50%50%患者合并结核性

16、脑膜炎。患者合并结核性脑膜炎。 2 2、X X线线: :全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状 结节阴影结节阴影, ,直径直径2mm2mm左右。左右。 分 型2021/3/1436双肺对称分布大小相等双肺对称分布大小相等密度均匀的粟粒样结节密度均匀的粟粒样结节2021/3/1437（二）亚急性（二）亚急性/ /慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 1 1、症状轻、症状轻, ,无明显中毒症状。无明显中毒症状。 2 2、X X线线 双上中肺野为主的大小不双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。节状阴影

17、。 分 型 2021/3/1438双肺上中部分布为主的大小不等双肺上中部分布为主的大小不等, ,密度不均匀密度不均匀, ,新、旧病灶同时存新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影在的结节状或小斑片状阴影. . 血行播散型肺结核2021/3/1440浸润型（继发型）肺结核（浸润型（继发型）肺结核（ 型型） 1 1、多发生在成人、多发生在成人, ,病程长病程长, ,易反易反复复, ,X X线表现为多态性线表现为多态性, ,好发于上叶尖后好发于上叶尖后段和下叶背段段和下叶背段, ,痰检常阳性痰检常阳性 。 分 型 2021/3/14412 2、临床特征、临床特征: : 浸润性肺结核浸润性肺结核: :

18、小片状或斑点状阴影小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核空洞性肺结核: :空洞形态不一空洞形态不一, ,有虫蚀有虫蚀样样/ /薄壁薄壁/ /张力性张力性/ /干酪溶解性空洞干酪溶解性空洞, ,痰中痰中易找到结核菌。易找到结核菌。 浸润型肺结核 2021/3/1442结核球结核球: :多由干酪病变吸收和周围纤维膜多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成, ,直径在直径在2 24cm4cm之间之间, ,80%80%以上有卫星灶。以上有卫星灶。 干酪样肺炎干酪样肺炎: :多发生在机体免疫力和体质多发生在机体免疫力和体质衰弱的人衰弱的人, ,X X线呈大叶性密度均

19、匀磨玻璃状线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影阴影, ,痰中易找到结核菌。痰中易找到结核菌。纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核: :病程长病程长, ,反复进展恶化反复进展恶化, ,肺功能严重受损。肺功能严重受损。 临床特征 2021/3/1443结核球结核球渗出为主渗出为主空洞形成空洞形成2021/3/1444 渗出为主的病变渗出为主的病变2021/3/1445 继发型肺结核继发型肺结核2021/3/14462021/3/1447结核球结核球2021/3/1448慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核X X线特征为双侧或线特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维

20、增生生, ,肺门抬高肺门抬高, ,肺纹理呈垂柳样肺纹理呈垂柳样, ,纵隔向患纵隔向患侧移位侧移位, ,患侧胸廓塌陷患侧胸廓塌陷, ,健侧代偿性肺气健侧代偿性肺气肿肿, ,痰菌常阳性且耐药。痰菌常阳性且耐药。 慢性纤维空洞性肺结核（型） 分分 型型2021/3/1449空洞长期不闭合空洞长期不闭合, ,空洞壁逐渐变厚空洞壁逐渐变厚, ,病灶出现病灶出现广泛纤维化广泛纤维化, ,随机体免疫力的高低起伏随机体免疫力的高低起伏, ,病灶病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。2021/3/14502021/3/1451结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型型）（一）分类（一

21、）分类 1 1、结核性干性胸膜炎、结核性干性胸膜炎 2 2、结核性渗出性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎 3 3、结核性脓胸、结核性脓胸 分 型 2021/3/1452（二）临床表现（二）临床表现 胸痛、呼吸困难及结核中毒表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现 （三）（三）X X线线 干性胸膜炎干性胸膜炎: :无异常无异常 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎: :外高内低弧形上缘的大外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影片密度均匀的高密度影, ,肋膈角消失。肋膈角消失。 结核性胸膜炎2021/3/14532021/3/1454五、其他肺外结核五、其他肺外结核 骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。骨、肾、肠、腹膜、脑膜结

22、核等。 分 型 2021/3/1455分期分期:活动活动 病灶病灶 空洞空洞 痰菌痰菌 进展期进展期 新出现病灶新出现病灶 新出现或扩大新出现或扩大 阳性阳性 或病灶增多或病灶增多好转期好转期 吸收好转吸收好转 缩小或闭合缩小或闭合 菌量减少菌量减少 或转阴或转阴稳定期稳定期 无活动性无活动性 闭合或未闭合闭合或未闭合 阴性阴性2021/3/1456实验室及其他检查实验室及其他检查 一、痰菌检查一、痰菌检查 痰中找到结核分枝杆菌痰中找到结核分枝杆菌, ,是确诊肺结是确诊肺结核的主要依据核的主要依据, ,也是制订化疗方案和考核也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。疗效的主要依据。 包括包括: :

23、涂片法和培养法。如痰中培养涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌出结核分枝杆菌, ,是诊断结核病的金标准。是诊断结核病的金标准。 2021/3/14572021/3/1458二、二、X X线线 是早期发现肺结核的重要方法。肺结是早期发现肺结核的重要方法。肺结核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶的背段段和下叶的背段, ,密度不均匀、边缘较清楚密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢和变化较慢, ,易形成空洞和播散病灶。易形成空洞和播散病灶。 也是肺结核分型的主要依据。也是肺结核分型的主要依据。 实验室及其他检查 2021/3/14592021/3/14602

24、021/3/14612021/3/14622021/3/1463三、纤维支气管镜检查三、纤维支气管镜检查 主要用于支气管内膜结核和淋巴结主要用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。前者表现为支气管瘘的诊断。前者表现为: :粘膜充血、粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、瘢痕形成和支溃疡、糜烂、组织增生、瘢痕形成和支气管狭窄。气管狭窄。 实验室及其他检查 2021/3/1464四、结核菌素试验（四、结核菌素试验（PPDPPD试验）试验） 1 1、方法、方法: :左侧前臂曲侧中上部左侧前臂曲侧中上部1/31/3处处, ,0.1ml0.1ml（5IU5IU）皮内注射。）皮内注射。 2 2、4848727

25、2小时观察和记录硬结直径小时观察和记录硬结直径, ,平均直径平均直径= =（横径（横径+ +纵径）纵径）/2 /2 。实验室及其他检查 2021/3/1465结果判断结果判断: 48487272小时测量皮肤硬节直径小时测量皮肤硬节直径2021/3/14663、PPD结果判断结果判断: :阴性阴性 (-) (-) 无硬结或硬结平均直径无硬结或硬结平均直径5mm5mm者。者。 弱阳性弱阳性( () ) 硬结直径平均硬结直径平均5 59mm9mm。阳性阳性 ( () )硬结直径硬结直径101019mm19mm。强阳性强阳性( () )硬结直径硬结直径20mm20mm。或局部有。或局部有 水疱水疱,

26、,坏死者。坏死者。 PPD试验 2021/3/14674 4、意义、意义: :（阴性）（阴性） 未感染结核分枝杆菌未感染结核分枝杆菌 ; ; 结核杆菌感染不满结核杆菌感染不满4 48 8周周, ,变态反应变态反应 未充分建立未充分建立; ; 营养不良、营养不良、HIVHIV感染、麻疹、水痘、感染、麻疹、水痘、 癌症、严重感染及重症结核病时。癌症、严重感染及重症结核病时。 PPDPPD试验 2021/3/1468(1) (1) 成人成人 PPDPPD试验阳性试验阳性, ,只说明有结核感染。只说明有结核感染。(2) PPD(2) PPD试验强阳性试验强阳性, ,说明体内有活动性结核说明体内有活动性

27、结核 病灶可能。病灶可能。(3) 3(3) 3岁以下儿童岁以下儿童 PPD PPD试验强阳性试验强阳性, ,应视为有应视为有 新近感染的活动性结核病灶。新近感染的活动性结核病灶。阳性阳性意义意义: :2021/3/1469诊断诊断 一、诊断依据一、诊断依据 1 1、肺结核接触史、肺结核接触史 2 2、结核病的临床表现、结核病的临床表现 3 3、X X线线 4 4、痰结核分枝杆菌、痰结核分枝杆菌2021/3/1470诊断标准诊断标准:具备具备(1)(6)中中3项或项或(7)(8)中中1项项（1）典型肺结核临床症状和胸部）典型肺结核临床症状和胸部X线表现线表现（2）抗结核治疗有效）抗结核治疗有效（

28、3）临床可排除其他非结核性肺部疾患）临床可排除其他非结核性肺部疾患（4）PPD强阳性强阳性,血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性2021/3/1471（5 5）痰结核菌）痰结核菌PCRPCR和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性（6 6）肺外组织病理证实结核病变）肺外组织病理证实结核病变（7 7）BALBAL液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌（8 8）支气管或肺部组织病理证实结核病变）支气管或肺部组织病理证实结核病变2021/3/1472二、治疗状况记录二、治疗状况记录 1 1、初治、初治 具有下列情况之一者具有下列情况之一者: : 尚未开始抗结核治疗尚未开始抗结核治疗; ; 正进行标准化疗而

29、疗程未满者正进行标准化疗而疗程未满者; ; 不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月。个月。诊断 2021/3/14732 2、复治、复治 具有下列情况之一者具有下列情况之一者: : 初治失败者初治失败者; ; 规则治疗满疗程后痰菌又复阳者规则治疗满疗程后痰菌又复阳者; ; 不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月个月; ; 慢性排菌。慢性排菌。诊断 2021/3/1474三、肺结核记录方式三、肺结核记录方式 1 1、结核病分类、结核病分类 2 2、部位、部位 3 3、范围、范围 4 4、痰菌、痰菌 5 5、化疗史、化疗史如如: :原发型肺结核原发型肺结核 右中涂（右中涂（）, ,初治初治 继发型

30、肺结核继发型肺结核 双上涂（双上涂（+ +）, ,复治复治诊断 2021/3/1475鉴别诊断鉴别诊断 一一.结核球与肺癌的鉴别结核球与肺癌的鉴别 2021/3/14762021/3/1477 二二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞2021/3/1478肺结核空洞2021/3/1479癌性空洞2021/3/1480肺脓肿肺脓肿2021/3/1481三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别2021/3/1482【并发症并发症】 一、自发性气胸一、自发性气胸二、肺原性心脏病二、肺原性心脏病三、其它三、其它 支气管扩张支气管扩张 等等 2021/3

31、/1483化学治疗化学治疗 一、化学治疗原则一、化学治疗原则 原则原则: :早期、早期、 联合、适量、规律、全程。联合、适量、规律、全程。 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。2021/3/14841 1、早期、早期 早期杀菌早期杀菌, ,促进病灶吸收和减少传染性。促进病灶吸收和减少传染性。2 2、联合、联合 可提高疗效可提高疗效, ,减少或防止耐药性的产生。减少或防止耐药性的产生。3 3、适量、适量 过量过量, ,易发生药物不良反应易发生药物不良反应, ,不足量不能不足量不能 达到有效血药浓度。达到有效血药浓度。4 4、规律、规律 避免耐药性的产生。避免耐药性

32、的产生。5 5、全程、全程 提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。化学治疗原则 2021/3/1485二、化学治疗的生物学机制二、化学治疗的生物学机制（一）药物对不同代谢状态和不同部位的（一）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态分结核分枝杆菌根据其代谢状态分4 4群群: :化学治疗 2021/3/1486A A菌群菌群: :快速繁殖快速繁殖B B菌群菌群: :半静止状态半静止状态C C菌群菌群: :半静止状态半静止状态, ,可有突然间歇性短暂可有突然间歇性短暂 的生长繁殖。的生长繁殖。D D菌群菌群: :休眠状态休眠状态,

33、 ,大多数结核药物可以作大多数结核药物可以作 用于用于A A菌群菌群, ,对对B B和和C C菌群作用较菌群作用较 差差, ,对对D D菌群无作用。菌群无作用。结核菌的分群2021/3/1487 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链异烟肼、利福平、链 霉素霉素吡嗪酰吡嗪酰胺胺利福平利福平结核生长速度结核生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图2021/3/1488（二）耐药性（二）耐药性 单用一种敏感药单用一种敏感药, ,可杀死大多

34、数可杀死大多数敏感菌敏感菌, ,而使少数耐药变异菌存活并大量而使少数耐药变异菌存活并大量繁殖繁殖, ,故采用联合用药正规治疗故采用联合用药正规治疗, ,通过交通过交叉杀菌叉杀菌, ,防止耐药性产生。防止耐药性产生。化学治疗的生物学机制2021/3/1489（三）间歇化学治疗（三）间歇化学治疗 药物使结核分枝杆菌产生不同时间的延缓药物使结核分枝杆菌产生不同时间的延缓生长期生长期, ,所以可间歇用药。所以可间歇用药。（四）顿服（四）顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持较低药物浓度水平的情况经常维持较低药物浓度水平的情况, ,故每日药物顿故每日药物顿

35、服疗效优于分次口服。服疗效优于分次口服。化学治疗的生物学机制2021/3/1490三、常用抗结核药物三、常用抗结核药物（一）异烟肼（一）异烟肼: :（INHINH, ,H H） 1 1、作用、作用: :早期杀菌力最强早期杀菌力最强, ,对巨噬对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用细胞内外的结核菌均具有杀菌作用, ,为全为全杀菌药杀菌药, ,脑脊液中药物浓度也很高。脑脊液中药物浓度也很高。 2 2、方法、方法: :300mg/300mg/日日, ,顿服。顿服。化学治疗 2021/3/1491异烟肼异烟肼3 3、副作用、副作用: : 药物性肝炎药物性肝炎 周围神经炎周围神经炎2021/3/1492（

36、二）利福平（二）利福平（RFPRFP, ,R R） 1 1、作用、作用: :对巨噬细胞内外的结核菌均可快对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌速杀菌, ,为全杀菌药为全杀菌药, ,与异烟肼联用可显著与异烟肼联用可显著缩短疗程。缩短疗程。 2 2、方法、方法: :0.450.450.6 /0.6 /日日, ,顿服、空腹。顿服、空腹。 抗结核药物2021/3/14933 3、副作用、副作用 药物性肝炎药物性肝炎 流感样症候群流感样症候群 皮疹皮疹 过敏过敏 利福平 2021/3/1494（三）吡嗪酰胺（三）吡嗪酰胺（PZAPZA, ,Z Z） 1 1、作用、作用: :对巨噬细胞内酸性环境中对巨噬细胞内

37、酸性环境中结核菌有杀灭作用结核菌有杀灭作用, ,为半杀菌药。为半杀菌药。 2 2、方法、方法: :1.251.251.5/1.5/日日, ,顿服顿服抗结核药物 2021/3/14953 3、副作用、副作用 肝损害肝损害 高尿酸血症高尿酸血症 关节痛关节痛 消化道症状消化道症状 吡嗪酰胺 2021/3/1496抗结核药物抗结核药物（四）链霉素（四）链霉素（SMSM, ,S S） 1 1、作用、作用: :对巨噬细胞外碱性环对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用境中的结核菌有杀灭作用, ,为半杀菌药。为半杀菌药。 2 2、方法、方法: :0.75 0.75 肌注肌注, ,每日一次。每日一次。202

38、1/3/14973 3、副作用、副作用: : 耳毒性耳毒性 肾毒性肾毒性 前庭功能损害（眩晕）前庭功能损害（眩晕） 链霉素2021/3/1498（五）乙胺丁醇（五）乙胺丁醇（EMBEMB, ,E E） 1 1、作用、作用: :抑制结核分枝杆菌繁抑制结核分枝杆菌繁殖。殖。 2 2、方法、方法: :0.751g/d0.751g/d, ,顿服。顿服。 3 3、副作用、副作用: :视神经炎视神经炎抗结核药物 2021/3/1499四、化疗方案四、化疗方案 （一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初（一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） 1 1、强化期

39、、强化期: :2HRZE/2H2HRZE/2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3 。 2 2、巩固期、巩固期: :4HRE/6 H4HRE/6 H3 3R R3 3E E3 3 。化学治疗2021/3/14100（二）复治涂阳肺结核治疗方案（二）复治涂阳肺结核治疗方案 1 1、强化期、强化期: :2HRSZE/2H2HRSZE/2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3。 2 2、巩固期、巩固期: :4 4 6HRE/6H6HRE/6H3 3R R3 3E E3 3。化疗方案2021/3/14101（三）初治涂阴肺结核治疗方案（三）初治涂阴肺结核治疗方案 1 1、强化期、强化期: :2HRZ/2H2HRZ/2H3 3R R3 3Z Z3 3。 2 2、巩固期、巩固期: :4HR/4H4HR/4H3 3R R3 3。 化疗方案2021/3/14102其他治疗其他治疗 一、对症、支持治疗一、对症、支持治疗 休