持续支持,良好控制糖尿病流行病学及自我管理20151223

1、糖尿病流行病学全球糖尿病势态中国糖尿病流行病学糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持转变自我管理行为同伴支持社区支持健康管理体系支持信息技术支持IDF-Atlas 7th 北美洲和加勒比海地区2015:4430万2040:6050万中南美洲2015:2960万2040:4880万非洲2015:1420万2040:3420万中东、北非2015:3540万2040:7210万欧洲2015:5980万2040:7110万西太平洋2015:1.532亿2040:2.148亿东南亚2015:7830万2040:1.402亿2040年，将发展为每10个成人里就会有1个糖尿病患者2015年，每11个成人当

2、中就有1个糖尿病患者37.0%18.9%14.4%10.7%6.42亿4.15亿北美洲加勒比海地区欧洲中南美洲中东北非非洲东南亚西太平洋8.5%7.1%3.4%IDF-Atlas 7th 男性糖尿病患病人数高于女性（2.152亿 vs. 1.995亿）城市糖尿病患病人数高于农村（2.697亿 vs. 1.451亿） 的糖尿病患者来自低、中收入国家46.5%的成人糖尿病患者未诊断IDF-Atlas 7th 西太平洋地区20-70岁年龄段糖尿病患病率（%）IDF-Atlas 7th 全球37%（约1.53亿）的成人糖尿病患者居住在西太平洋地区，而中国糖尿病患者占其中70%2015年，在中国，因糖尿

3、病死亡的人数达130万，其中60岁以下患者占40.8%中国约有1.096亿糖尿病患者，居世界之首，已成为糖尿病重灾区1.096亿中国0.692亿印度0.293亿美国0.143亿巴西0.121亿俄罗斯糖尿病患病人数世界前5位52.7%的成人糖尿病患者未诊断1型糖尿病的儿童患病人数达30500（患病人数居世界第四）妊娠糖尿病患病率为7.7%IDF-Atlas 7th 1.04 2.28 5.50 9.70 11.60 02468101214198619942000-20012007-20082010中国糖尿病患病率%中国近年DM发病趋势2013中国2型糖尿病防治指南Xu Y, et al.JAMA

4、. 2013 Sep 4;310(9):948-59. 中国糖尿病流行特点与世界相符 男性高于女性、城市高于农村中国女性糖尿病患病率11.0%中国城市糖尿病患病率14.3%中国农村糖尿病患病率10.3%Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.基于该项研究，中国糖尿病前期占50.1%，基于该样本加权推测中国糖尿病前期人数达4.934亿中国男性糖尿病患病率12.1%12.1%11.0%14.3%10.3%43.5%27.5%29.0%Adapted from Xu Y, et al. JAMA 2013,310(9):948-959中国新诊断2型糖尿病

5、患者 以空腹血糖升高为主空腹及餐后血糖升高单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高知晓率：自述既往曾被医生诊断为糖尿病的患者占全体糖尿病患者的比率治疗率：使用降糖药物的患者占全体糖尿病患者的比率控制率：HbA1c7%的糖尿病患者占全体使用降糖药物患者的比率Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.30.125.839.729.725.540.730.526.238.6051015202530354045知晓率治疗率控制率总体男性女性中国糖尿病知晓率、治疗率、控制率情况% 2015年，全球糖尿病患病人数达4.15亿，预计2040年将增长为6.42亿 糖尿病患病

6、特点，患病人数男性略多于女性，城市多于农村中国糖尿病患病人数居世界之首，达1.096亿，其中有一半以上患者未诊断2010年中国18岁以上成人糖尿病患病率约为11.6%，以空腹血糖升高为主糖尿病前期占比大（50.1%）糖尿病患者病情知晓率不到1/3 (30.1%)，仅1/4接受过治疗 (25.8%)接受治疗的糖尿病患者，仅有39.7%血糖达标中国世界糖尿病流行病学全球糖尿病势态中国糖尿病流行病学糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持转变自我管理行为同伴支持社区支持健康管理体系支持信息技术支持孙子林, 等. 中华糖尿病杂志 2014; (6) : 357-360IDF会议：J. Hanson,

7、Peer support for diabetes self-management. 2015 Dec. 2*每四年有一个闰年管理病假健康应对压力安排/预约健康检查休息健康饮食积极锻炼指标监测用药剩下的“8760h”属于患者自己糖尿病自我管理（Diabetes self-management， DSM）指糖尿病患者为应对病情所采取的行动和选择，包括使用一系列技能、知识和应对策略。简单地讲，患者自身为管理疾病所做的事情即自我管理8766-6=8760h一年365.25天*，每天24小时365.2524=8766h患者平均一年6h在医生办公室或其他医疗机构DSMS提高患者自我保健意识，解决问题能力

8、，积极配合医疗团队，以提高临床疗效，健康状况和生活质量糖尿病自我管理教育（ Diabetes self-management education ，DSME）医护人员、医疗单位和卫生保健系统为患者自我管理提供持续的帮助与支持糖尿病自我管理支持（Diabetes Self-Management Support，DSMS）2014年美国DSME/S国家标准提出从DSME向DSMS转变旨在以DSME为前提，为患者提供长期的、持续的帮助和支持Haas L, et al. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53.孙子林, 等. 中华糖尿病杂志 2014; (

9、6) : 357-360转变DSMS3个月DSME每周一次90min的小组会议，共12周，教育者负责糖尿病教育，PL指导行为改变PL安排2次面对面会议：互相激励、制定自我管理目标及行动计划期间PL对每位参与者进行3次电话随访评估其学习进度PLEASED项目一项随机对照研究，旨在比较持续DSMS与短期的DSME对HbA1c的持续改善情况Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. 研究设计常规护理12个月DSME3个月DSMS12个月DSME3个月对照组干预组106例非裔美国成人T2DM患者比较基线、3、9、15月两组患者的随访结

10、果包括：主要终点：血糖控制情况（HbA1c）次要终点：血脂情况、血压、BMI12个月DSMSPL每周以会议及电话联系的方式提供持续的情感支持与行为支持鼓励参与者参与会议PL：同伴领导DSMS讨论近期变化设定目标制定行动计划解决问题提问情感分享小组讨论Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. DSMS以每周的小组会议、电话联系的方式提供持续的情感支持和行为支持DSMS7.47.67.888.28.4基线3个月9个月15个月干预组对照组HbA1c，%80859095100105110基线3个月9个月15个月干预组对照组LDL，m

11、g/dL*507090110130150170基线3个月9个月15个月干预组对照组SBP，mmHg*DSME后持续的DSMS对主要研究终点-血糖的控制影响无显著差异次要研究终点-CVD关键危险因素（LDL、SBP、DBP）较对照组有显著改善5060708090100基线3个月9个月15个月干预组对照组DBP，mmHgTang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. *相对基线变化值，干预组 vs. 对照组P0.05DSMSIDF会议：A. Forbes, Diabetes self-management support: What

12、matters to patients. 2015 Dec. 4Leroux C, et al. Can J Diabetes. 2014 Feb;38(1)62-9. 在被诊断出糖尿病的那一刻起，患者的一举一动（自我行为）便与疾病紧密联系 患者积极、健康的自我行为有助于血糖的控制及预防CVD等并发症的发生.健康饮食积极应对血糖监测服药处理问题降低风险自我行为一项旨在研究患者SMB与T2DM患者临床指标、死亡情况相关性的研究，所有患者根据患者属性分为CVD、胰岛素治疗、低教育水平三个亚组IDF会议：Laxy M, et al. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6)1604

13、-12.所有患者CVD患者使用胰岛素患者低教育水平患者生存率总体及各亚组分析中，高水平SMB患者生存期显著高于低水平患者SMB高水平：符合6项自我护理中4项以上（包括体育锻炼，足部护理，血糖自我监测，体重监控，饮食管理，并保持糖尿病日记）SMB：自我管理行为 ； HL：高水平；LL：低水平SMB低水平SMB高水平自我行为生存率生存率生存率FPG变化（mg/dl）HbA1c变化（%）BP变化（mmHg）TG变化（mg/dl ）横坐标：增重2% ；增重2%减重2% ； 减重2%5% ； 减重5%10% ； 减重10%15% ；减重15%体重变化对BP的影响体重变化对HAb1c的影响体重变化对TG的

14、影响IDF会议：Wing RR, et al. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7) 1481-6.对LookAHEAD研究中的5145名参与者进行观察分析，研究T2DM患者体重变化与血糖控制、血管危险因素的相关性体重减轻的患者血糖（HbA1c、FPG）心血管危险因素（BP、TG）得到显著改善自我行为体重变化对FPG的影响 体育锻炼对糖尿病积极作用主要体现在控制血糖、调节血脂、血压，防止/延缓并发症等方面不同强度、频率的体育锻炼对T2DM患者的影响糖尿病冠心病风险评分MET：代谢当量 CHD：冠心病Balducci S, et al. Arch Intern Med. 2

15、010 Nov 8;170(20)1794-803.Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30 Suppl 1:13-23. P=0.13P=0.02P=0.05P0.00111111.32.821.82.65.12.41.82.15.332.61.54.62.23.10123456HbA1c6.5%HbA1c降低0.5以上SBPBMI降低1自我行为 一项随机对照研究，将纳入参与者（超重或肥胖，BMI25kg/m2，糖尿病高风险人群）分为三组：持续久坐、每坐20min进行2min轻度和中度运动，比较其餐前及餐后5h内血糖水平采用

16、轻中度运动的方式避免久坐，有益于餐后血糖代谢Dunstan DW, et al. Diabetes Care. 2012 May;35(5)_976-83轻度运动：相当于跑步机3.2km/h运动量中度运动：相当于跑步机5.8-6.4km/h运动量血糖（mmol/L）餐后血糖曲线下面积增量（mmol/L）hr久坐轻度运动中度运动P0.001P0.01久坐轻度运动中度运动进餐时间：h自我行为研究纳入30例超重/肥胖和血糖异常的绝经后妇女，分成两个阶段和六个组，每个阶段两天，第一阶段的第一天六个组分别接受久坐（7.5h）、站立（每坐30min站立5min）、行走（每30min行走5min）、久坐、站

17、立和行走，第二天均接受久坐；第二阶段第一天六个组分别接受站立、行走、久坐、行走、久坐和站立，第二天均接受久坐。其中22例和17例患者分别完成了第一天和第二天的研究，两个阶段间接受最少7天（最多22天）的洗脱期。评估每种治疗情况下的血糖曲线下面积增量（iAUCs）。Henson J , et al. Diabetes Care. 2015 Dec 1. pii: dc151240.以站立或步行的方式避免久坐，有益于餐后血糖代谢0123456久坐久坐+站立久坐+步行34% 血糖iAUCs（mmol/L）hr28% 5.33.53.800.511.522.533.544.55久坐久坐+站立久坐+步行

18、4.83.94.019% 17% 血糖iAUCs（mmol/L）hr第一天第二天站立 vs. 久坐， p=0.022步行 vs. 久坐， p=0.009站立 vs. 久坐， p=0.039步行 vs. 久坐， p=0.027自我行为 同伴支持是一种来自他人的支持措施，由于相似的生活经历，因而可为其他同伴提供实用的管理疾病的经验、知识。提供支持者称为同伴支持者，通常本身患有该种疾病，对该疾病有切身体验糖尿病患者社区保健工作者患者家属陪护人员T2DM同伴支持聂美云, 等. 中华全科医师杂志 2013; 12(11) : 894-896人们会变得更积极、快乐，当：有人与之谈论或倾述感受到他人的关心得

19、到他人的帮助孤独所致的死亡风险甚至高于烟草同伴支持同伴支持者社区医疗团队社区邻居每两周与同伴支持者联合举办一次以患者角度的糖尿病教育会议同伴支持领导者每两周举办讨论会，鼓励或安排积极的活动（如太极比赛等）IDF会议：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.中国安徽省三个市中选取一个社区随机配备常规护理或PLSPPLSP项目简介：招募PL参与培训，每名PL分配至10-15名参与者组成的互助小组。由PL与CHSC人员开展两周一次的糖尿病教育相关会议（每次1.5-2h，涉及饮食、药物、足部护理、压力管理、抑郁、存在问题等），糖尿病

20、教育总计6个月以上PL：同伴领导 CHSC：社区医疗服务中心PLSP：同伴领导支持计划同伴支持 共229名参与者符合研究计划（PLSP干预组），对自我效能、血糖、血压、BMI指数等指标进行随访并比较如下：PLSP：同伴领导支持计划IDF会议：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.PLSP显著改善患者血糖各项指标同时对患者体重、血压起到良好的控制同伴支持 “Train-the-Trainer” ProgramIDF会议： Yin J, et al.Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S42-9.同

21、意担任同伴支持者血糖得到良好控制并显著优于其他组vs. 基线P=0.01vs. 基线P=0.02vs. 基线P=0.07vs. 其他组P=0.01同意组/拒绝组培训后6个月同意组提供同伴支持1年同意组自愿提供同伴支持3年中国香港同伴支持项目研究，纳入139例DM患者，分为对照组（N=60）和培训组（N=79），培训合格（N=59）后患者根据意愿，分为同意组（N=33；每名同意者被分配至10名DM患者的小组提供同伴支持，21例完成1年同伴支持，之后17例自愿继续提供3年支持）和拒绝组（N=26），随访4年，比较同意组与拒绝组及对照组的血糖控制情况同意组拒绝组对照组同伴支持HAb1c（%） 一项旨

22、在创建以城市社区为基础的同伴支持项目并探讨其有效性的随机对照研究。纳入患者分为干预组与对照组，对其进行为期6个月的随访。其中，干预组受试者接受同伴支持干预，每月进行同伴小组活动。两组患者均接受常规临床管理-0.4-0.200.2干预组对照组DDS评分HbA1c%IDF会议：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2DDS：糖尿病痛苦量表比较两组随访结果情况干预组DDS评分降低，HAb1c%控制优于对照组干预组 vs. 对照组-0.32 vs. -0.09，P0.01

23、干预组 vs. 对照组-0.26% vs. 0.11%，P0.01同伴支持 一项随机对照研究，旨在探讨社区服务对糖尿病患者的影响 纳入200例T2DM患者随机分为对照组（接受常规医疗护理）与实验组（建立社区服务团队，分工开展规范管理），随访一年后两组血糖控制情况并分析社区服务对糖尿病患者的影响051015202530空腹血糖餐后2h血糖HbA1c%BMI对照组实验组两组血糖控制及体重情况实验组血糖控制情况显著优于对照组（P0.05）廖粤媛. 等. 国际医药卫生导报 .2013; 19(17) : 2763-2766.社区支持 研究对患者行为，疾病相关知识知晓情况及遵医率、满意度、幸福度进行分析

24、，实验组情况均优于对照组（P0.05）0102030405060708090100运动戒烟戒酒心情愉悦并发症饮食药物监测遵医率患者满意度 幸福指数对照组实验组两组各类情况比较SMB疾病知识知晓遵医率、满意度幸福指数廖粤媛. 等. 国际医药卫生导报 .2013; 19(17) : 2763-2766社区支持 纳入2009-2013年来自公共社区医疗机构的12977例DM患者的纵向研究，对患者血糖、血压、血脂等进行统计分析白色柱：2009年数据 蓝色柱：2013年数据 红线：临床目标值Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. H

25、bA1c达标比例（ HbA1c 7%）2009 vs. 201347.5% vs. 57.5%（P0.001）HbA1c均值由7.2%降至7.0%2009 vs. 2013BMI均值由25.6kg/m2降至25.3kg/m2（P0.001）社区支持社区医疗覆盖率增加（3.1%升至81.9%），相应的提升了关键医疗设备的配备、药物正确使用指导、健康检查增多等。可能是患者各指标改善的主要原因Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. DBP达标率65.7%77.5%P0.001SBP达标率47.5%56.5%P0.001LDL-C

26、达标率25.9 %65.6%P0.001HDL-C达标率47.0%60.6 %P0.001TG达标率61.6%74.9%P0.001TC均值下降5.14.3mmol/LP0.001社区支持白色柱：2009年数据 蓝色柱：2013年数据 红线：临床目标值患者初级护理专科护理同伴支持持续的糖尿病管理IDF会议：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)840-2

27、.以患者为中心展开特殊护理与初级护理相结合，同伴支持介入各环节，旨在持续的糖尿病管理 通过社区卫生中心改善日常护理 2、3级医院相互合作 电子信息平台共享 高级医院对低级医院医护人员进行3-6个月培训，每年2-3次 在低级医院配备多学科治疗 双向转诊 推荐对代谢控制或并发症情况严重患者专科护理 医院人员对转诊患者进行持续的随访 组织自愿者支持会议体系支持 上海交通大学第六人民医院与上海市7所社区医疗服务中心联合一体化管理计划，通过培训加强社区医疗服务中心医生职业技能与社区糖尿病管理标准Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)

28、840-2.8.99.931.742.601020304050计划对患者血糖控制及糖尿病慢性病筛查率的影响试行计划后DM患者血糖控制率及糖尿病慢性病并发症的筛查率显著升高%计划实施前计划实施2年后血糖达标率（HbA1c6.5%）糖尿病慢性病并发症筛查率体系支持020406080100限盐率运动率吸烟率控制酒量率 控制体重率管理前管理后 2004年至2009年对厦门市中华、厦港社区医疗中心所管辖的701例糖尿病患者实施社区医院一体化管理，比较管理前后糖尿病患者临床指标均值、生活方式、并发症的变化医院-社区糖尿病一体化管理567891011基线半年1年2年空腹血糖餐后2h血糖*vs. 基线值， *

29、 p0.05%mmol/L管理后患者血糖控制管理前后患者生活方式改变唐国宝, 等. 中华全科医师杂志 2011; 10(1) : 39-40.管理对血糖的控制和患者生活方式改变显著优于管理前体系支持 一项Meta分析，纳入16个随机对照研究（n=3578），分析计算机为基础的门诊、互联网和移动电话等对糖尿病自我管理干预的影响计算机干预的患者HbA1c改善了0.21%22.3 mmol/mol 95% CI（-0.4-0.1%）Kingshuk Pal, et al. Diabetes Care 2014;37:17591766. 亚洲糖尿病联合评估（JADE）是一个基于网站的疾病管理计划，整合

30、了糖尿病及其并发症的筛查、危险因素评估及临床事件及决策提供，并建立亚洲糖尿病数据库Luk AO, et al. Diabet Med. 2015 Oct 29. Ko GT, et al. BMC Med Inform Decis Mak. 2010 May 13;10:26. JADE网站模式角色入口位置-诊所/医院区域-城市国家-多个国家阶段式门户网站（JADE计划）患者注册（通过入口管理）数据挖掘风险引擎结构化护理协议规则网站内置功能提示、建议与评估糖尿病风险风险引擎报告协议指导风险评估及时查询其他功能打印医生总结、患者报告下载原始数据数据录入信息技术支持 患者教育、行为改变 诊断与护理 重要事件记录与查询 数据搜集与报告 电子病历 决策支持 患者沟通 患者工作计划与安排 患者培训、教育 人力资源管理Hall CS,et al.Glob Health