CKD概念与分期

1、CKD概念与分期的疑问和挑战北京协和医院 肾内科李学旺 李航2010年11月，杭州前言前言lCKD概念的引出有积极的临床意义l对CKD的疑问及争论是目前的话题之一l对CKD的修订势在必行lCKD的概念还会存在并不断完善内容内容lCKD的定义、分期及临床价值l对CKD分期标准的疑问l关于CKD争论的焦点 eGFR界定值的争议 对CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议lCKD分期应进行修订CKD的定义的定义lCKD（ Chronic Kidney Disease）l肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一l有病理异常l或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常lGF

2、R60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害的其他表现K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD的分期的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或 GFR 的肾损伤902伴轻度 GFR的肾损伤60-893中度 GFR30-594严重 GFR15-295肾衰竭15(或透析) 慢性肾病定义为肾损伤或GFR 60ml/min/1.73m2 ，3 个月。肾损伤定义为病理学异常或存在损伤标记，包括血或尿检验或成像研

3、究异常。K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD概念的概念的历史历史l2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临床评估，分级以及危险分层等各个方面。l2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称l目前被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分

4、类名词。CKD概念的意义和价值概念的意义和价值l该体系统一了疾病的命名，便于推广使用和促进医生，护士，患者及家属，研究者及法律制定和政府决策者进行交流。l自指南发布以来，对于CKD的关注程度得到了大幅提升，CKD分期系统对于公共卫生政策产生了深远的影响。l“CKD已成为全球性的公共卫生问题”这一理念已经被广泛接受l有益于建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治计划，尤其是早期识别和防治CKD概念和分期的意义和价值概念和分期的意义和价值l关于肾脏疾病的科学研究的数量呈指数性增长，而统一的CKD定义和分期也使得各研究之间可以进行比较和循证医学荟萃分析。l而鉴于eGFR预测公式在该体系中的重要性

5、，关于eGFR预测公式的研究也取得了重大的进展l基于CKD分期体系进行的若干项流行病学研究，提供了世界范围内不同国家和地区CKD的发病率，CKD概念和分期的意义和价值概念和分期的意义和价值l改变临床医生的态度和行为l过去：绝大多数早期CKD患者被漏诊l现在：越来越多心内科，内分泌医生逐渐形成肾功能评估与延缓肾功能减退的观念l肾内科医生对CKD患者CVD的关注能引起医学分科的改变吗？内容内容lCKD的定义、分期及临床价值l对CKD分期标准的疑问l关于CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议lCKD分期应进行修订CKD诊断和分期标准的疑问诊断和分期

6、标准的疑问l由于制定之时并不存在目前得到的大规模研究的数据，KDOQI分期系统本身正受到基于该系统进行的各项研究的质疑甚至否定。慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）分期（理想的分布）分期（理想的分布） 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD（终末期肾病）（终末期肾病）CKD的实际的分布与想象的大相径庭的实际的分布与想象的大相径庭CKD诊断和分期标准的偏差诊断和分期标准的偏差lKDOQI-CKD分期系统是一个数字化的体系， 1期到3期患者GFR水平是应呈线性变化的lCKD 3期中患者所占的比例最大（7.7%/13.1%），超过了CKD 1期和2期的患

7、病率之和（5%）lCKD 4期和5期在美国人群中患病率均为0.2-0.4%，这表明CKD 3期患者很少进展至4期和5期l CKD患者中男女比例为0.6/1，却与ESRD患者中男女比例相反原因分析原因分析l在CKD的定义和分期体系中，CKD的诊断与病因无关，而疾病的严重程度则仅根据肾小球滤过率水平来进行分级。而实际上单凭eGFR极易造成CKD诊断的泛化。l技术原因l定义和分期的不合理技术原因技术原因l研究对象的取样是否合理leGFR公式的问题leGFR-EPI公式l时相问题l血肌酐和微量白蛋白的测定问题l间隔三个月的两次尿微量白蛋白（ACR方法）测定结果的可重复性较低，符合率仅为58.5%l血肌

8、酐正常值 80 97 106 132CKD患病率被过高估计患病率被过高估计lKDOQI指南中关于CKD的定义中至关重要的是诊断的时间要素，即肾脏损伤的标志或eGFR下降至少持续3个月以上。然而，大多数研究采用的是单次测定血清肌酐水平，这就不符合KDOQI对CKD的定义中关于“时间要素”的要求。l如果在3个月之后对于基线测定诊断为CKD 3期的患者复查血清肌酐水平，则有25-30%的患者的诊断会被修改。l对时间要素的忽视是导致患病率过高估计的原因。令人怀疑的流调结果令人怀疑的流调结果lCKD的人群患病率为10.3%16.3%l进展至严重肾功能不全或衰竭（CKD IV和V期）的患病率（0.2-0.

9、4%）lCKD3期患者占全部CKD患者的比较高达58.8%令人怀疑的流调结果令人怀疑的流调结果l有理由对“CKD患病率”进行质疑l我们被忽悠了吗？谎言？l造成患者不必要的心理负担l浪费宝贵的医疗资源l2009年6月连KDOQI本身也发表声明指出，需要严肃对待CKD的过度诊断和不合理定义的问题，以免干扰CKD预防措施的指导和治疗策略的实施。内容内容lCKD的定义、分期及临床价值l对CKD分期标准的疑问l关于CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议lCKD分期应进行修订eGFR界定值的选择存在争议界定值的选择存在争议l老年人的CKD问题l使用MDR

10、D公式计算得到的平均eGFR在高龄（70-79岁）男性为70ml/min/1.73m2，女性为63ml/min/1.73m2。第五百分位数值分别为50ml/min/1.73m2和47ml/min/1.73m2。l这表明有很大一部分“健康”人使用目前的分期系统会被划分入CKD 3期，尽管这些患者并没有任何肾脏损害的标志l以60ml/min/1.73m2的人群相比，其进展至ESRD的HR为6.7lCKD 3期中，4%的eGFR位于30-44者，则进展至ESRD的HR为18.80内容内容lCKD的定义、分期及临床价值l对CKD分期标准的疑问l关于CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对CKD3期的

11、争议 CKD分期对预后预测价值的争议lCKD分期应进行修订CKD分期对ESRD的预测忽略了蛋白尿的价值 JASN 20:1069-1077,2009结论：分期系统在预后判断方面存在严重结论：分期系统在预后判断方面存在严重的缺陷的缺陷lMRFIT研究显示：eGFR60ml/min同时尿蛋白试纸阳性的CKD1期和2期患者进展至ESRD的风险高于尿蛋白试纸阴性的CKD3期甚至4期的患者。l如果一个分期系统中，较早期（1-2期）的患者比较晚期（3-4期）的患者发生不可逆病变（ESRD）的风险高，则表明该分期系统在预后判断方面存在严重的缺陷。CKD对对ESRD的预见性的指标中应有蛋白尿的预见性的指标中应

12、有蛋白尿l目前的分期CKD 3 ，4 (eGFR 15 to 59 ml/min per 1.73 m2) 将包括一般人群中约 4.7% 的患者，其中约 69.4% 将进展到ESRDl而结合ACR及eGFR的分期，仅包括一般人群中约 1.4% 的患者，其中约 65.6% 将进展到ESRD.l将白蛋白尿列入CKD定义和分期标准可提高对ESRD的预测效力，缩小筛查后转诊的患者数量，减轻因过度诊断造成的医疗负担 CKD分期对分期对CVD的预测价值的预测价值PREVEND研究研究lCKD1、2、3期患者之间不存在CVD风险的显著差异。l多项研究也证实联合ALB/Cr比值和eGFR同样可以大大提高CKD

13、分期对CVD风险的预测。Circulation. 2007;116:85-97分级GFR,mL/min per 1.73m2CV风险（比值比，单变量）190取决于蛋白尿水平260891.5330592441529410515或需透析1050ESRD需肾移植201000根据根据CKD分级的分级的CV风险风险与无与无CKD人群相比，不同年龄研究人群风险升高结果为：年龄越小，人群相比，不同年龄研究人群风险升高结果为：年龄越小，相对风险越高。相对风险越高。微量白蛋白尿微量白蛋白尿增加增加CV风险风险24倍。倍。肾功能与心血管疾病危险比率的关联肾功能与心血管疾病危险比率的关联结论：结论：CKD在预测在预

14、测CVD中应有蛋白尿参数中应有蛋白尿参数l1、2、3期的CKD患者，CVD死亡与CVD事件无明显差异l蛋白尿与eGFR均为预测CVD死亡及CVD事件风险的独立指标内容内容lCKD的定义、分期及临床价值l对CKD分期标准的疑问l关于CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议lCKD分期应进行修订针对这些争议和挑战针对这些争议和挑战l合理的CKD定义和分期l应更多的基于病人的预后，而非医生的需求;l更多队列研究的资料l应更多基于循证医学证据，而非个人观点客观分析和修订客观分析和修订lKDIGO于2009年10月于英国伦敦召开专家委员会，就CKD定义和

15、分期的修订进行了启动l3年计划l汇总全球对于CKD患者的随访资料，以预后为硬终点，评价eGFR及尿蛋白与终点事件的关系，进而客观分析现行CKD的诊断和分期系统的问题。来自这些队列研究的初步结果表明来自这些队列研究的初步结果表明l eGFR30mg/g)是死亡的独立危险因素，仍是CKD预后指标；lCKD1-2期患者死亡风险增加，所以仍支持CKD1-2期是疾病；l年龄大于等于65岁及小于65岁患者虽然死亡风险有不同，风险曲线形式相似，因此不支持按年龄区分CKD的分期。lCKD3期患者在eGFR45-60及30-45ml/min/1.73m2预后不同，CKD3期将进一步区分为CKD3a和CKD3b；l即使相同的eGFR分期，预后也将随白蛋白尿而