三医联动多方共赢三明市公立医院改革蹲点调研报告x

1、 多方共赢 三医联动 三明市公立医院改革蹲点调研报告 卫生部卫生发展研究中心 2014年7月 多方共赢 三医联动 三明市公立医院改革蹲点调研报告 报告撰写： 应亚珍 数据处理：应亚珍 周海沙 李杰 徐鸿等 卫生部卫生发展研究中心 2014年7月 目 录 报告摘要 . 1 报告全文 . 7 一、改革进展与成效. 10 （一）触及要害，挤压医药费用“水分” . 11 （二）科学设计，构建公立医院补偿新机制 . 20 （三）勇于突破，创新人事与收入分配制度 . 25 （四）强化激励，重构公立医院治理架构 . 25 （五）协调推进，医保管理初显成效 . 30 二、面临的困难与挑战 . 33 （一）公立

2、医院改革触及深层次利益调整，阻力重重 . 33 （二）财政对公立医院发展投入的可持续性存在风险 . 34 （三）改革实施过程还面临策略和技术层面的挑战 . 35 三、启示及主要建议. 37 （一）加快流通领域改革，严格执行药品和医疗器械流通采购“两票制”，实行量价挂钩、招采合一 . 37 （二）地市级统筹组织区域内公立医院改革有利于确保改革进展和成效 . 40 （三）城市大医院与县级医院改革策略和重点应有所区别 . 41 （四）科学界定政府投入责任，建立卫生财力保障机制 . 44 （五）深化医保体制改革，协调医疗医保统筹管理 . 46 （六）深化人事与收入分配制度改革，切实提高医务人员待遇 .

3、 48 （七）加强信息化建设，筑牢政策和管理基础 . 49 报告摘要 按国家卫生计生委体改司部署，我们于6月14-18日赴福建三明市蹲点调研。并分别到1个市级医院和3个县医院，通过召开座谈会、实地查看政策文件及基础数据、人员访谈等多种形式，以深入了解三明公立医院改革实践，总结经验，论证其借鉴推广价值。 通过本次调研并结合对三明公立医院改革的持续跟踪，调研组认为：三明市委、市政府以坚强的政治决心，以“壮士断腕”的勇气，触动医药流通领域“奶酪”，找到了改革红利之源头。其改革方向正确、思路清晰、组织到位、措施有力、利益取向准确。至今为止，各项公立医院改革政策都得到了较好落实，相关数据资料客观反映了改

4、革成效。 三明市无论是政治、经济、社会还是管理基础，都没有得天独厚的优势。但两年多的改革实践，却取得了与众不同的成绩。 该市通过政府授权一位分管领导统筹医药、医疗和医保政策和管理，各部门协同配合，比较成功地探索和实践了以实现公立医院公益性为原则导向，清晰界定公立医院所有者与经营者权责利关系，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统一推进为组织特征的公立医院改革模式。在医药采购机制、1 补偿机制、治理机制、人事与收入分配制度、医保管理体制等多方面实现了体制机制创新。在公立医院改革系统性、整体性、协同性、有效性等方面取得了令人瞩目的成效。 其环环相扣的改

5、革思路，以改革药品招采机制、实行院长和医务人员“年薪制”为标志性动作的一系列改革措施，在全国公立医院改革中具有典范意义和推广价值，许多思路和做法值得甚至亟需在国家层面形成统一的制度和政策。 其改革进展和成效主要体现在以下几方面： 一是触及要害，挤压医药费用“水分”。针对医药流通领域秩序混乱所导致的“价格虚高”，以及大处方、滥检查等不规范诊疗行为，三明市从严格规范药品采购，取消药品加成，彻底切断药品与医院之间的利益链条入手，通过强化用药行为监控、加强绩效考核等举措，“量、价”齐管，大幅度挤出了医药费用中的不合理部分，为医疗卫生服务领域正本清源寻求了现实路径，实际上也是对医务人员的有效保护。此举对

6、医疗卫生行业地位和医生职业尊严意义深远。 改革前后对比，医药费用得到有效控制。其中医药总费用从2006年-2011年年均19.4%的增长速度，下降到了6.6%，1）和（10.7%，低于福建全省次均门（急）诊费用增长6.7%）平均增速，出院者平均医药费用实现全国公立医院（7.8%）（7.0%和全国公立医院也与福建全省-4.4%），（9.2%）（负增长 1 福建全省前几年持续控费，医药费用增长率一直在全国处于较低水平。2013年较高的费用增长率一定程度上是前几年严格控费政策的后续反应或报复性反弹，有其一定的必然性和合理性。 2 的增速形成明显反差。实现了总药品费和次均药品费“双降”，药占比降到历史

7、最低水平（28.2%），而医务性收入占比从2011年的39.9%上升61.7%，为历史峰值（61.7%）。这些数据在全国均为罕例。 二是科学设计，构建公立医院补偿新机制。该市依据“公立医疗机构的硬件投入靠政府，软件和日常管理靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率靠体制机制创新”基本思路，所有者和经营者职责边界更加清晰。既有利于保障公立医院改革持续性，也有利于调动医院提供服务的积极性，提升服务效率。取得了财政项目补助大幅度增长，医院服务效率持续提升。 2013年，全市22家医院财政补助收入较上年增长1.6亿元；门急诊人次增长4.6%，而出院人数增长9.6%，平均住院天数从2011年的9.47天下

8、降为2013年的9.04天，运行效率稳步提高。 三是勇于突破，创新人事与收入分配制度。公立医院公益性的实现，必须通过医院管理导向和医生服务行为的转变。三明市通过突破工资政策，实施院长和医务人员“年薪制”，为管控院长和医务人员行为创造了先决条件。振奋了医务人员，调动了医务人员参与改革的积极性。因此，这是一项确保改革取得较好成效的关键举措。 改革后，实施“年薪制”的临床医生、技师、药师收入 3 增长48%，同时，非年薪制卫生技术人员（如护理人员）年收入较改革前也有较大提高。 四是重构公立医院治理架构，强化激励约束。三明市公立医院改革采用了市级统筹推进的模式，这又是其独到之处。在这一模式下，市级公立

9、医院与县级公立医院按照统一的改革政策，纵向联动，横向比较考核，保障了改革进度较快、内容一致和效果更佳。 五是协调推进，医保管理初显成效。该市在2013年6月，实施了医保管理体制改革。这一举措，为强化公立医院服务行为管控和医药费用控制创造了有利条件，也有利于医保基金自身的安全有效运行。医保体制改革后的周转金制度和减少病人预交金等办法，大大降低了病人就医“门槛”，深受群众拥护。 2013年，城乡居民和城镇职工医保住院病人次均自付费用比2011年分别减少了633元和300元，门诊大幅度提高慢病患者报销水平，中草药费用全免。有效减轻了医保病人就医经济负担。 总之，改革结果表明，改革革掉的是药品流通领域

10、和医疗服务环节的不正当利益，换来的是人民群众得实惠，政府形象得改善，医疗服务风气得净化，医务人员职业荣誉感得提升，医保基金得平稳有效运行。人民群众成为改革红利的最大受益者，不仅就医经济负担明显减轻，更为重要的是健 4 康权益得到更好维护。较好地实现了改革者提出的三个回归：公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。 客观地说，三明公立医院改革走到今天，克服了不少困难，也还面临着不少挑战。在改革过程中，既有来自利益调整中的种种阻力，也有权责利重新界定后的一系列体制机制配套的问题，还有公立医院改革复杂性对决策、管理和技术等层面在应对各种问题的准确性和及时性等考验。主要体现在：一是公立

11、医院改革触及深层次利益调整，阻力重重。二是财政对公立医院发展投入的可持续性存在风险。三是如何应对改革策略和技术层面的挑战。 调研认为，三明公立医院改革经过不懈努力，药品价格水分基本“挤出”，医药费用结构已近合理，可以说，改革的第一阶段任务基本完成，为持续把公立医院推向纵深奠定了很好的基础。目前，改革决策和实施者面临的最大挑战则是对改革转折点的准确分析和判断，进而确定下一阶段改革目标和重点，这一点决定着改革的持续性和实际效应。 公立医院改革考验的是政治决心，难的是顶层设计的清晰和可操作，难在要扫除利益调整所带来的种种阻力。从三明公立医院改革实践看到，地方政府坚强的政治决心和信心，以及主要领导敢于

12、担当，打破常规，让医药、医疗、医保由一个领导分管，这是改革系统推进并取得成效的先决条件。 5 同时，三明公立医院改革实践最大的贡献还在于积累了对全国颇有借鉴意义的思路和方法。据此，调研组提出如下主要建议： 一是加快流通领域改革，严格执行药品和医疗器械流通采购“两票制”，实行量价挂钩、招采合一。同时，与药品“零加成”政策同理，实施耗材“零加成”政策。 二是推广地市级统筹组织区域内公立医院改革模式，确保改革进展和成效。 三是科学设计和确定城市大医院与县级医院改革策略和重点，关注两者差别。 四是要科学界定政府对公立医院的投入责任，建立卫生财力保障机制，保障卫生事业健康可持续发展。 五是深化医保体制改

13、革，统筹推进公立医院改革。 六是深化人事与收入分配制度改革，切实提高医务人员待遇。 最后是要加强信息化建设，筑牢政策和管理基础。 总之，公立医院改革，要求政府承担公立医院不能承担的职责，改革公立医院自身无法解决的体制机制问题，为实现公立医院公益性和运行效率以及持续健康发展，提供制度保障和机制安排。三明公立医院改革，在这方面做了很有益的探索并通过实践证明行之有效。其改革设计思路、举措等多方面的经验值得总结、推广和持续跟踪。 6 报告全文 为深入了解三明市公立医院改革实践，总结经验，论证其借鉴推广价值，按照国家卫生计生委体改司部署安排，我们于6月14-18日对三明公立医院改革政策、实施情况进行了实

14、地调研。全面梳理分析了该市各项公立医院改革政策文件，并分别访谈了市医改领导小组组长和主要成员、三明市医保中心、市第一医院、泰宁县、将乐县、沙县人民医院管理人员、医务人员和后勤科室人员等，调取核对分析了财务、统计和HIS（Hospital Information System，医院信息系统）等各口径数据。 调研基本结论如下：三明市委、市政府以坚强的政治决心，以“壮士断腕”的勇气，触动医药流通领域“奶酪”，找到了改革红利之源头。其改革方向正确、思路清晰、组织到位、措施有力、利益取向准确。至今为止，各项公立医院改革政策都得到了较好落实，相关数据资料客观反映了改革成效。 三明市无论是政治、经济、社会还

15、是管理基础，都没有得天独厚的优势。但两年多的改革实践，却取得了与众不同的成绩。 该市通过政府授权一位分管领导统筹医药、医疗和医保政策和管理，各部门协同配合，比较成功地探索和实践了以 7 实现公立医院公益性为原则导向，清晰界定公立医院所有者与经营者权责利，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统一推进为组织特征的改革模式。在医药采购机制、公立医院补偿机制、公立医院治理机制、人事与收入分配制度、医保管理体制等多方面实现了体制机制创新。在公立医院改革系统性、整体性、协同性、有效性等方面取得了令人瞩目的成效。 其环环相扣的改革思路，以改革药品招采机制、实行院

16、长和医务人员“年薪制”为标志性动作的一系列改革措施，在全国公立医院改革中具有典范意义和推广价值，许多思路和做法值得甚至亟需在国家层面形成统一的制度和政策。 其改革框架及路线图示如下： 8 9 具体情况报告如下： 一、改革进展与成效 三明市位于福建西北部，下辖2区10县（含1个县级市），全市户籍人员274万人，常住人口251万人。经济发展处在福建省中等偏下水平。 2013年，三明市拥有医疗机构166个，其中二级以上公立医院22家（以下简称22家医院）。2013年末，22家医院拥有固定资产净值15亿元（净值），平均在职职工人数9095人，平均开放床位7994张。 2006-2011年间，22家医院

17、医药费用年均增长达到19.4%，其中最高的尤溪县中医院，达到36.8%。加上城镇职工医保赡养比不断提高、个人账户提取比例过高、报销范围过度扩大等多种原因，致使城镇职工医保基金在2010年、2011年连续大幅度超支。 为此，该市借全国公立医院改革试点之大环境，以2012年2月召开的“努力降低医疗成本，提高三险资金运行使用效益”专题会议为标志，开始启动公立医院综合改革。以2013年2月22家医院全面取消药品和耗材加成为新台阶，各项公立医院改革向纵深推进。 改革结果表明，改革革掉的是药品流通领域和医疗服务环节的不正当利益，换来的是人民群众得实惠，政府形象得 10 改善，医疗服务风气得净化，医务人员职

18、业荣誉感得提升，医保基金得平稳有效运行。人民群众成为改革红利的最大受益者，不仅就医经济负担明显减轻，更为重要的是健康权益得到更好维护。较好地实现了改革者提出的三个回归：公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。 具体体现在： （一）触及要害，挤压医药费用“水分”。 众所周知，近年来导致医药费用过高和过快增长最主要的根源在于医药流通领域秩序混乱，所导致的“价格虚高”，也与大处方、滥检查等诊疗行为有关。 为此，三明市从严格规范药品采购，取消药品加成，彻底切断药品与医院之间的利益链条入手，强化用药行为监控、加强绩效考核等举措，“量、价”齐管，大幅度挤出了医药费用中的不合理部分，为医疗

19、卫生服务领域正本清源寻求了现实路径。 具体举措包括： 第一，改革药品采购机制。为从源头上治理药品“回扣”、“带金卖药”等问题，该市在省级招标采购的基础上，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，采用了全市范围内医疗机构用药限价采购的办法，并严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送。 11 具体操作办法： 第一步：医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医疗保障基金管理中心（以下简称市医管中心）审核汇总。 第二步：由市医管中心将审核汇总的采购目录及需要量发布到网上，在网上竞价采购。通常按最低价中标，个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。 第三

20、步：中标公司向医院配送药品，医院验货确认。 第四步：中标公司根据医院验收单与市医保管理中心结算货款，切断医院与药品供应商之间的资金往来。 同时，在执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。 据统计，该市药品限价采购伊始，有69种药品采购价比省级招标价低50%以上，其中最大降幅达到96.9%，单价从256元下降为7.8元。 第二，实施药品和耗材零加成，切断医院“以药补医”链条。该市从2013年2月1日起在全省率先实行公立医院药品（和耗材）零差率销售，对22家医院因此减少的药品差价收

21、入11,265.40万元（以2011年为基数），通过调整医疗服务收费标准消化86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%（补助部分列入医院每年财政定额补助基数，可 12 用于医院运行开支。如发现医院仍有药品、耗材加成，则按其加成收入的双倍扣减财政补助金额）。剩余的药品差价3.24%，由医院通过加强内部管理消化。 以上举措，找到并触动了药品价格虚高的根本原因，为大幅度调整医疗服务项目收费标准腾出了“空间”， 其意义不仅仅在于总体上控制了医药费用的快速增长，更在于优化了医药费用结构，医院实际可分配收入增加，医务人员收入提高有了来源，为各项改革系统推进奠定了基础。最终使人民群众不再吃过头药，

22、医保基金不再浪费在无效的医药费用上，行业风气得到整肃，还从根本上防范了医务人员因收受药品“回扣”走上违法违纪的“不归路”。 第三，加强监督管理，建立预防机制。将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控目录。 建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。 严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医院每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医

23、生进行诫勉谈话。 第四，建立医务人员安全预防制度。对医务人员接受贿 13 赂（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对其所在医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用医保不予结算；对有院领导或医务人员接受贿赂（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。 第五，控制“大检查”，减轻患者负担。过度检查是医院创收的一条途径，也是看病贵的又一个重要因素。为此，一是按检查的实际成本下调检查收费价格，平均下调幅度达20%多，目的是让医院在检查中无利可图，甚至贴本，以保护老百姓免受过度检查伤害；二是将检查控制指标纳入院长考核内容，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三

24、级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。 由此，在技术劳务项目价格大幅调升的情况下，医药费用增长得到有效控制。 1.总药品费和次均药品费“双降”。 2013年22家医院总药品费5.6亿元，比2011年减少1.2亿元，下降17.6%。次均门急诊和出院病人药品费分别为47元和1140元，分别比2011年下降5.2%和41.8%。 扭转了前些年药品费较快增长的趋势。2006-2011年22家医院总药品费年均增长20.0%，其中最快年份(2008年)达到28.0%。详见图1。 14 2006-2013年总药品费变化趋势图1 2

25、2家医院 家医院卫生财务年报资料。年资料来源：2006-201322家医22次均药品费用也呈同样变化趋势。2006-2011年年）2008其中最快年份（院次均门诊药品费年均增长7.0%，其中最快年份；次均出院药品费年均增6.8%达到16.1% 。2和图311.8%（2008年）达到。详见图 年次均门诊药品费变化趋势图2 22家医院2006-2013 家医院卫生财务年报资料。年资料来源：2006-201322 15 年次均出院药品费变化趋势家医院2006-2013图3 22 家医院卫生财务年报资料。年22资料来源：2006-2013家医院总药品费和次均药品费，22 数据表明，改革后，无论是费用水

26、平，还是增长速度，都明显低于同期福建和全 1。国平均水平。详见1三明市、福建省、全国公立医院药品费对表出院者人均药品总药品次均门诊药品地年金亿)增金额（元增长金额（元增长0.113.05020112.66.81957 -17.1 48 -3.6 2012 -3.6 6.5 1623 三明-29.8 1140 -14.0 2013 47 -1.6 5.6 -0.4 2011 2520.1 4.1 67.8 13.3 117.8 -4.2 福建 2413.5 69.8 2.9 13.2 133.4 2012 5.3 2540.5 13.6 77.4 11.0 151.5 2013 3.6 79.1

27、 18.6 3.5 2382.2 2011 3738.0 7.0 85.6 23.8 2548.3 2012 全国8.3 4627.2 4.4 6.9 13.9 2013 91.6 5268.8 2659.4 家医院、福建省和全国卫生财务年报资料。年22资料来源：2011-2013为了证明改革效果，我们推算了通过改革在22家医院所减少的药品费。 推算假设：依据三明市医药费用变动趋势，以及全国公立医院、福建全省公立医院医药费用平均增长情况，假设医 16 药费用增长16%，药占比15%。 12.00 10.69 10.00 9.30 9.21 7.90 8.00 8.00 6.78 6.53 6.

28、00 6.78 5.62 4.00 2.00 - 20132009200620072008201020112012 药品费（推算）（亿元）药品费（实际）（亿元） 药品收入（推算）（亿元） 三明市医药费用实际变动与推算情况4 图 资料来源：调研组测算。 2.医药总收入增幅明显放缓。亿元，较上年仅增家医院医药总收入20.12013年，22的增长速度，增速明19.4%年均6.6%。相比于2006-2011长 显放缓。，15.8%2013年，福建省公立医院医药总收入平均增长 。全国公立医院平均增长16.1% 次均费用得到有效控制。3.2011元，比年，22家医院平均次均门急诊费用1282013。出院者

29、平均医药费用从6.6%元增加8元，增长年的120，过去几年以来3.8%元，下降年的20114907元降为4721家年间，222006-2011次均费用较快增长的势头得到遏制。医院次均门急诊费用和出院者平均医药费用年均增长率分 17 别为6.2% 和6.4%。其中最高年份分别达到10.0%（2008年）和7.1%（2009年）。 4家调研医院情况证明，改革后次均医药费用增长总体得到较好控制，其中2家医院出院者平均医药费用分别下降2家医院基本持平。113.8% ，12.2%和5.6%，1家医院增长了 。详见表2 家调研医院次均费用变化表2 4 单位：元医年指市第一医将乐泰宁沙16617820111

30、12115次均门急1581531222012120费157151141201315674684875361420113883出院者平72093705412620124638医药费68063749362152772013 资料来源：现场调研。 与同期福建全省和全国平均水平相比，改革效果明显。详见表3。 表3 三明、福建、全国公立医院次均费用对比 次均门急诊费用 出院者平均医药费用 年份地区 金额（元） 环比（%）%环比（金额（元） ） 5.7 119.5 4907.3 2011 4.4 0.6 三明2012 0.7 120.3 4937.7 -4.4 6.7 2013 128.4 4720.9

31、2.0 6301.1 5.8 2011 149.2 2.3 5.2 2012 福建 6443.7 156.9 9.2 10.7 173.7 2013 7034.2 4.4 4.6 2011 6485.9 182.8 7.2 7.0 全国2012 195.5 6954.6 7.0 2013 7.8 7438.8 210.8 资料来源：2011-2013年三明22家医院、福建省和全国卫生财务年报资料。 住院次均费用的变化，取决于医药总费用和服务量规模。 2 该医院2013年新启用ICU病房，导致全院次均费用上升幅度较大。 18 为了分析三明公立医院改革措施对控制次均住院费用的贡献，我们采用因素分析

32、法，计算得出公立医院改革之后次均住院费用水平中，服务量增加和医药费用控制各自的贡献度分别为65%和35%。 4.病人住院流向基本稳定。 病人流向是影响区域内医院次均费用的重要因素。如出现较多病人外流，由于流出的往往是病情相对较重的病人，就可能因此带来区域内医院次均费用下降。 三明市病人上流情况，无论是公立医院改革前后对比，还是与全国总体情况比较，基本一致。可以推论部分病人上流与当前公立医院改革政策不相关或不完全相关。详见表4。 年新农合住院病人流向变化4 2013表 指标 合计 乡级 县级 县外 5.9 出院人数（万人） 29.9 11.1 12.9 +1.2 +2.1 增量及分布（万人） +

33、5.5 +2.2 19.7 100.0 37.1 %流向结构（） 43.2 +0.3 %结构变化（） -0.9 +0.6 资料来源：现场调研。调研县的病人流向及其变化也印证了这一总体结果。详见表5。 表5 3个调研县2013年新农合住院病人流向 调研县 指标 合计 乡级 县级 县外 2213 8500 出院人数（人） 18721 8008 +360 增量及分布（人） +477 +3043 +2206 泰宁县11.8 流向结构（%） 100.0 45.4 42.8 0.0 ）结构变化（% +5.3 -5.33693 11815 23913 8405 出院人数（人） +754 +4241 +277

34、2 +715 增量及分布（人） 将乐县15.4 49.4 100.0 35.1 ）流向结构（%+0.5 ）结构变化（% -3.9+3.4 19 7450 9778 30736 13508 出院人数（人） +1073 +4824 +1345 +2406 增量及分布（人） 沙县24.2 43.9 100.0 31.8 流向结构（%） -3.0 ）结构变化（% -0.4+3.4 年新农合统计报表。2013数据来源：各县2012和 （二）科学设计，构建公立医院补偿新机制。 政府落实办医责任，医院运行不依赖于财政新增补助。1.该市依据“公立医疗机构的硬件投入靠政府，软件和日常管理靠医院自身，降低医疗成本

35、和提高运行效率靠体制机制创新”基本思路，所有者和经营者职责边界更加清晰。既有利于保障公立医院改革持续性，也有利于调动医院提供服 务的积极性，提升服务效率。 ）政府投入责任归位。1（亿元，较上年增3.4年，22家医院财政补助收入2013亿元，增量都是基建、大型设备购置等项目补助。详1.6加 。见表6 家医院财政补助收入情况表6 22 项目支出补助基本支出补助财政补助收入 年份 %）金额（万元） 增长（%金额（万元）（金额（亿元） 增长%） 增长（） -19.9 116.2 7227 1.8 2011 12.5 10383 -3.7 9998 2012 0.0 1.8 4.9 7582 3170.

36、2 7034 27017 2013 -7.23.4 88.9 家医院卫生财务年报资料。2011-2013年22资料来源：家医院看，改革前，医院基本建设均有部分自从调研4个基建项目，除了国债资金，均筹资金，改革后新启动的2 由当地财政投入。 3 主要是几家市属医院把上年度的部分基本支出补助转列项目支出补助。 20 （2）医院服务效率持续提升。 2013年，22家医院服务量继续保持增长，门急诊人次和出院人数分别增长4.6%和9.6%。 与全国公立医院平均门急诊人次（+7.1%）和出院人数（+8.7%）增长情况相差不大，说明改革过程中，医务人员服务积极性得到了有效保护。调研医院2011-2013年医

37、院信息系统（HIS）数据显示，门急诊人次，有2家县医院上升，1家下降4.5%，1家基本持平；出院人次数，4家医院都有较大幅度增加。详见表7。 表7 4家调研医院门服务人次变化 单位：人次 医指年泰宁将乐沙市第一医674,784233,7152011161,030163,661 门急诊781,105 248,012 2012 181,046 180,809 人次847,877 2013 172,885 192,839 243,913 40,285 2011 6,246 10,452 9,116 出院49,595 10,909 2012 7,965 10,152 人数54,967 2013 11,

38、146 10,661 14,007 资料来源：现场调研。 22家医院平均住院天数从2011年的9.47天下降为2013年的9.04天，运行效率稳步提高。 2.取消药品加成，医务性收入大幅度提高。 各医院实施药品零加成减少的收入，绝大部分（基本都占85%-87%）通过调整医疗服务技术劳务性收费标准予以补偿。如调高医疗医生诊疗费（主任医师从7元提高到25元，主治医生从2元提高到15元，纳入医保报销），此外，31个 21 治疗项目、33个手术项目收费标准也相应调高。通过对1年多运行情况的跟踪分析，2014年6月，按照“总量控制、有升有降、优化结构、分批调整”的原则，第二次调整了医疗服务收费项目价格，

39、主要降低了部分检查治疗项目收费标准，适当提高了以诊查治疗费、手术费为主的体现医务人员技术劳务价值的256个项目收费标准。 这一调整方案，体现了引导医务人员服务行为规范化，更好地实现医务人员劳动价值的“双重”政策意图。 调价测算则是基于收入总水平基本不变，收入结构优化的原则，即把物耗（药品+卫生材料）降低的部分，替换为4，以此测算技术劳务性项目收费可提升的空间，医务性收入实现医务性收入占比和物耗占比倒置。由此，医务人员收入 水平提高也有了来源。其运行结果是，药占比大幅下降和医务性收入大幅提升， ，使医药收入“含金量”大大提高。这“一升一降” ）药占比大幅度下降。（1年，比2011年，22家公立医

40、院药占比仅为28.2%2013个百分点。改变了近年来药占比高位运行的状18.6下降了个百分点。低了的平均水平，14.6况。比全国公立医院42.8% 。5详见图 4即在医药收入中剔除药品和卫生材料等物耗收入后的部分，称之为“医务性收入”。 22 家公立医院药占比变化趋势图5 2006-2013年22图 家医院卫生财务年报资料。年22资料来源：2006-2013 2）医务性收入占比明显上升。（5上升至年的从201139.9%2013年，医务性收入占比5.6821.8个百分点。同期，医务性收入增加，增加61.7%。6亿元。详见图 5 指医务性收入占医药收入比重。 23 22家医院收入结构变化6 20

41、11年和2013年图 22家医院卫生财务年报资料。年、2013年资料来源： 2011与福建全省、全国公立医院医务性收入占比相比，差异 。明显。详见图7 %）图7 2013年22家医院与同期全省、全国医药收入结构对比（ 家医院、福建省和全国卫生财务年报资料。资料来源：2013年22这一增量，对医院运行的实际财务效应已经远远超过药 品加成收入，对规范服务行为的积极意义更彰显其政策价值。6而基本稳定，家医院医药收入结构2006-2011年间，22 8改革后的变化情况明显不同。详见图。 6 年前，由于财务会计制度原因，卫生材料收入没有单列。 2012 24 家医院医药收入结构变化（万元）年22图8 2

42、006-2013 家医院卫生财务年报资料。 资料来源：2006-2013年22 （三）勇于突破，创新人事与收入分配制度。公立医院公益性的实现，必须通过医院管理导向和医生服务行为的转变。三明市通过突破工资政策，实施院长和医，为管控院长和医务人员行为创造了先决务人员“年薪制” 条件。 1.实行院长年薪制。其制度创新之处在于：一是由政府发放院长年薪，促使院长转换角色、转变管理导向。二是通过院长年薪水平与医院工资总额挂钩的方式，促使院长努力完成绩效考核目标， 也有利于院长把绩效考核指标延伸落实到医院内部管理中。 2.实行医务人员年薪制。医务人员对公立医院改革认可度和参与度至关重要，如果不采取实质举措调

43、动医务人员服务积极性和改革热情，公 25 立医院改革将难以真正成功，即使一时一事有所成效，也将难以持续。 该市把医院职工分为临床医师（技）、护理和工勤等三类，分别按高于当地事业单位平均工资3-5倍、略高于教师平均工资和相当于事业单位平均工资的标准核定收入水平。在普遍提升医院各类人员收入待遇的前提下，向临床一线倾斜，实现了临床医生、技师、药师三类人员“年薪制”，体现了收入分配与贡献挂钩的分配原则，使医务人员在改革中真正受鼓舞。这对建立一支高素质而稳定的医务队伍也意义深远。 同时，该市在2014年进一步优化了各医院工资总额核定办法：医院工资总额与“医务性收入”挂钩，并剔除其中的检查化验收入，引导医

44、院管理者和医务人员不再着力在药品使用和检查化验项目上，公益性、服务效率、服务质量为主的绩效管理导向得到了科学而准确的体现。其收入分配结果也发生了较大变化： （1）医务人员收入待遇大幅度提高。 2013年，22家医院人员支出达7.8亿元（其中工资福利支出为7.3亿元），较上年的5.6亿元增加2.2亿元，增长39.3%。人均年工资福利支出增加2.0万元，增长32.8%。7其中，实施“年薪制”的临床医生、技师、药师收入增长48%。 7 因为该市2013年只是对临床医生、技师、药师实施了年薪制，其他人员尚未实施，所以，平均增加额不是很显著。 26 极大地提高了医生的工作积极性和职业认同感。见表8。 表

45、8 22家公立医院工资报酬统计表 人数 （人） 工资总额（万元） 平均工资 （元） 2013年 （万元） 全市汇总 2013 增长率% 2012 最高年薪 最低年薪2012 2013 2012 2013 主任医师 188975 63.9 1636.8 115268 39.2 142 189 3571.6 8.9 副主任医师 356 34.7 6437.2 52.3 88779 3160.5 476 135236 5.1 主治医师 781 22.4 100110 9069.9 46.8 5325.8 68193 906 3.7 住院医师 901 4586.7 50907 3.0 72548 90

46、54.0 42.5 1248 18.4 医生小计 2180 14709.9 2819 6.8 28132.7 47.9 10.0 资料来源：三明市公立医院改革办汇总统计，外聘（返聘）人员收入未列示。 人员支出占业务支出比重达到38%，比同期全国公立医院平均水平（约30.3%）高出8个百分点。这一占比变化，一方面反映出人员收入水平提高，另一方面也体现出了物耗减少所带来的支出结构优化。 从调研医院看，2013年泰宁县医院、将乐县医院、沙县医院和三明市第一医院在职职工人均工资性收入分别比上年增长了40.5%、44.2%、44.6%和52.0%。 年薪制和非年薪制卫生技术人员个人收入均大幅提高。以泰宁

47、县医院为例，实行年薪制后，医师和技师年平均收入8分别增长48.4%和24.0%。详见表9。 表9 年薪制人员收入变化 单位：元 医师 技师 指标2013年年 2012 20132012年 年93168 75248 平均 138005 92733 135600 192183 237818 最高 113051 56401 23040 48169 最低 41149 资料来源：泰宁县医院工资发放表等资料。 非年薪制卫生技术人员（如护理人员）年收入较改革前也有较大提高。2013年，泰宁县医院护理人员年均收入达到 8 泰宁县医院目前没有临床药师。 27 8.8万元，较上年增长了33.3%。详见表10。 表

48、10 非年薪制的护理人员改革前后收入变化 单位：元 指标 2012年 2013年 87512 平均 65521 144280 121830 最高 69074 61701 最低资料来源：泰宁县医院工资发放表等资料。 这一收入分配机制改革，也对提升医疗行业吸引力，解决优秀医务人员不足，最终缓解“看病难、看病贵”等问题开启了正道。 2013年，22家医院新增职工555人，说明“招人难”问题有所缓解。 （2）医院财务状况保持平稳。 在大幅度提高医务人员待遇，财政基本支出补助不增加的情况下，医院依靠服务提供，借助医疗服务项目价格调整，财务状况总体良好，经济运行呈现健康、可持续态势。详见表11。 表11

49、医院业务收支结余率变化 单位：% 年度 22家医院 泰宁县医院 将乐县医院 沙县医院 三明市第一医院9.4 2011 10.5 0.5 3.0 12.3 4.7 2012 7.9 6.8 11.5 0.7 2013 1.9 10.4 -3.8 13.9 1.9 资料来源：2011-2013年22家医院卫生财务年报资料。 2013年，22家医院业务收支结余1364万元，其中半数医院业务收支为正结余。 而全国公立医院整体业务收支结余长期为负，2013年业务收支正结余的医院约占35%。 28 （四）强化激励，重构公立医院治理架构。 三明市公立医院改革采用了市级统筹推进的模式，这又是其独到之处。在这一模式下，市级公立医院与县级公立医院按照统一的改革政策，纵向联动，横向比较考核，保障了改革进度较快、内容一致和效果更佳。 从激励考核架构来说，由市级医改领导小组和相关部门对22家医院院长组织考核，院长把考核要求转化为医院内部管理导向，并与医务人员内部收入分配挂钩。同时，市级层面有重点地、针对性地监控医务人员行为，形成一种外部重点监管与内部日常管理互补的管理态势。 1.院长绩效考核机制。 全市统一对医院院长考评6大类40项指标，从服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、持续发展和一票否决等方面提出定性定量要求，进一步规范和明确院长的职责。 市级医改管理部门通过定期分析、公布考核指标