创伤的救治流程

1、 创伤的急诊救治流程创伤的急诊救治流程宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科马马 林林 瑞瑞20002000年全球死于创伤的人年全球死于创伤的人数约数约500500万，占全球死亡总万，占全球死亡总数的数的9 9。我国每年发生伤害我国每年发生伤害2 2亿人次，亿人次，死亡约死亡约70757075万人，占死亡万人，占死亡总数总数9%9%。创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！概念概念 创伤创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、

2、蛇、狂犬的学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。 狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。 多数为多数为多发伤多发伤或或复合伤复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理多处伤多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，：是指

3、同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。因素致伤等。概念概念单一机械致伤因子单一机械致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中一处损伤可危及生命或肢体其中一处损伤可危及生命或肢体 多多 发发 伤伤概念概念国外学者依据国外

4、学者依据ISSISS评分将多发伤分评分将多发伤分为：为： 轻伤：轻伤： ISS16 ISS3131min/mmin/m2 2血清乳酸血清乳酸：4mmol/4mmol/L L剩余碱：剩余碱：-3+3mmol/L限制性液体复苏限制性液体复苏延迟复苏延迟复苏传统观念认为传统观念认为，低血量容量，低血量容量性休克应立即性休克应立即进行液体复苏进行液体复苏，并应用血管，并应用血管活性药物，以活性药物，以尽快提升血压尽快提升血压。目前有学者主张延迟复目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张血的休克患者，不主张给予大量的液体进行

5、即给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液处理后再进行大量的液体复苏。体复苏。一级程序的操作一级程序的操作l气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）l伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定骨盆带固定l胸腔闭式引流（张力性气胸）胸腔闭式引流（张力性气胸）l降颅内压（脑疝）降颅内压（脑疝）l液体复苏抗休克液体复苏抗休克l执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集执行口头医嘱，报告科

6、室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救相关科室参加抢救二级程序二级程序l一级救护程序完成后进行。一级救护程序完成后进行。l包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如查，如B B超、腹腔灌洗、超、腹腔灌洗、CTCT、血管造影、摄片、抽、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。沟通等。ISSISS评分大部分在此期间完成。评分大部分在此期间完成。二级程序二级程序- -多发伤的损伤控制多发伤的损伤控制l

7、损伤控制损伤控制(damage control)(damage control)一词最早源于美国海一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。力。l损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgery(damage control surgery， DCS) DCS)这一概念是这一概念是19831983年首先由年首先由StoneStone等提出，是指先控等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二，使患者安全度过创伤急

8、性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。救成功率。l19931993年美国腹部外科医生年美国腹部外科医生RotondoRotondo建立了建立了DCSDCS三阶三阶段原则：段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术初始简化手术、复苏和确定性手术。低体温低体温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环当有一项明显异常即应高度警惕，在当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再是先开腹再“见机行事见机行事”。DCSDCS的理论依据的理论依据二级程序二

9、级程序- -损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤二级程序二级程序- -损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤二级程序二级程序- -损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤再多看一眼再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.三级程序三级程序l三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。室数据和放射性资料。l任何新发现的体征都要进一步检查。任何新发现的体征都要进一步检查。l早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。口、创伤性脑损伤等。l完善沟通完善沟通小结小结-创伤的处理策略创伤的处理策略坚持坚持一个中心一个中心（关键）、确保（关键）、确保二个重点二个重点（基础）、落（基础）、落实实三个环节三个环节