《伤寒论》对自汗的辨治

1、伤寒论对自汗的辨治汗是由于人体阳气蒸发津液而成 ，素问阴阳别论曰: “阳加于阴谓之汗。”自汗在内经中又称为“多汗”、“魄 汗” , 是指人体不因劳累,不因天热及穿衣过暖和服用发散药物 等因素而自然汗出。景岳全书汗证曰：“自汗者，濈濈然 无时， 而动作则益甚。 ”在伤寒论 中有“自汗出”、“汗自出” 的描述，本文将全身自汗出和局部自汗出分开，以六经辨证 为纲，将其分别讨论。1 全身汗出伤寒论中全身汗出主要见于太阳、阳明和少阳病篇。1.1 太阳中风表虚证 本证为寒风之邪侵犯太阳之经，加之营卫不足所致。与其相关条文共8条。如原文第12条曰：“太阳中风汗自出。啬 啬恶寒 ,淅淅恶风 ,翕翕发热 ,鼻鸣

2、干呕者 ,桂枝汤主之。 ”风为阳 邪，卫为阳气，阳得风而自强，阴无邪而反弱，以弱从强， 其气必馁， 故自汗出。 肌表感受外邪 ,毛窍仍欲闭拒而啬啬恶 寒；欲闭而不能自充、藩篱空疏而淅淅恶风；卫阳浮于表与 寒邪相争则热势复高。治以解肌发表，调和营卫为法，方选 桂枝汤。1.2 阳明里热实证阳明居中主土 ,邪入阳明 ,易从燥热之化 ,阳明里热炽盛 ,热迫 津液外泄 ,屡见自汗出等症。如原文第 182 条曰：“阳明病外 证云何？答曰： 身热，汗自出， 不恶寒反恶热也。 ”伤寒论 中阳明里热实证分为胃热和肠热两种。1.2.1 胃热 本证为足阳明胃里热炽盛或外邪郁而化热循经入足阳明胃 腑所致。与其相关的条

3、文共 2 条。如原文第 219 条曰：“三 阳合病，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若 自汗出者，白虎汤主之。”宜用白虎汤类辛寒清热。1.2.2 肠热 本证为燥热亢盛或热结肠腑所致，与其相关的条文共 3 条。 如原文第208条：邙日明病，脉迟虽汗出，不恶寒者若 腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。汗出谵语者下之则愈，宜大承气汤。”治疗之法 ，若为燥热 亢盛,肠中无燥屎阻结者 ,则宜清泄阳明；若为燥热之邪与肠 中糟粕相互搏结而成燥实者 ,则宜攻下实热 ,荡涤燥结 ,去其积 滞，方选承气汤类。 1.3 少阳病1.3.1 少阳半里证 水结胸此外中风寒， 内有悬饮之证。 原文第 1

4、52 条曰： “太阳中风， 下利呕逆， 表解者， 乃可攻之。 其人漐漐汗出， 发作有时 汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”下利呕逆， 饮之上攻而复下注也。若其人漐漐汗出，而不恶寒，为表已 解，三焦不能畅达，热蒸水饮外出所致；心下痞硬满，引胁 下痛，为里未和。故以十枣汤攻涤水饮，使邪从二便而出。1.3.2 少阳半里证 热痞兼阳虚 阳邪内陷，止于胃外，与水液相结，则为痞。原文第 155 条 曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”恶寒汗 出为阳虚不能顾护阴液，温煦肌表所致，故用泻心汤清解里 热消痞满，加用附子助阳更防三黄伤阳。1.4 太阳太阴阴阳两虚证 本证为素体虚弱 ,外感表邪

5、 ,或外感风寒 ,误用发汗所致。原文 第 29 条曰： “伤寒，脉浮，自汗出， 小便数，心烦，微恶寒， 脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干， 烦躁吐逆者， 作甘草干姜汤与之， 以复其阳。 若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”不顾正虚 ,误用桂枝汤发 汗,伤阴损阳 ,阳虚不温 ,则肢厥；阴伤不润 , 则咽中干；阴阳 俱虚 ,心神失养 ,则烦躁；中焦不和 ,则吐逆。据阳固则阴存、 阳生则阴长之旨 ,应先投甘草干姜汤 ,以复其阳；待阳回厥愈 , 再投芍药甘草汤 ,以复其阴 ,则筋脉得以濡润 ,其脚即伸 ,病可 解也。 2 局部汗出 局部汗出即身体的某一部位汗出或不出汗，可

6、见头汗、半身 汗出、手足心汗、心胸汗出等异常汗出， 伤寒论在少阳 和阳明病篇中阐释了头汗和手足汗出的证治。2.1 头汗 出汗出局限于头部为“头汗出”。见于少阳和阳明病篇。2.1.1 少阳病2.1.1.1 少阳半表证，寒水郁热 因阳热内陷与痰水相结而致结胸 ,因其热在水中被郁遏 ,不能 从三焦透越外达 ,故仅见头微汗出 ,而周身无汗 ,该症状也是水 热结胸的特征之一。原文第 147 条曰：“伤寒五六日，已发 汗而复下之， 胸胁满微结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 指出治疗以柴胡桂枝干姜汤和解枢机 ,解郁透热 ,利水通阳。2.1.1.2

7、 少阳半里证，热实结胸 本证为伤寒日久 ,郁而化热 ,热入与宿有之痰水结于胸胁 ,成为 热实结胸之证。如原文第 136 条曰 : “伤寒十余日,热结在里 , 复往来寒热者 ,与大柴胡汤；但结胸 ,无大热者 ,此为水结在胸 胁也。但头微汗出者 ,大陷胸汤主之。”水热互结 ,邪热在水中 被郁遏,水蓄不下 ,阳热深遏于内 ,难以透转外达 ,故仅见头微 汗出而周身无汗 ,无大热。此处头微汗出 ,实乃热实结胸 ,水热 互结的明征。故以大陷胸汤泻热逐水。2.1.1.3 少阳伤寒兼里证 少阳主疏泄 ,水火气机之通道 ,今少阳枢机不利 ,郁热外透不畅 独循阳位上越 ,迫津汗出 ,故见“但头汗出”。原文第 14

8、8 条曰： “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食， 大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也 阴不 得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。”本病虽 有里证，但以“阴不得有汗”与少阴里证相鉴别，治疗当现以 小柴胡调节少阳枢机，使热透表邪得解。 阳明病2.1.2.1 湿热发黄里证 本证为阳明湿热亢盛不能外越或误用攻下，邪热内陷，与湿 邪相结所致，共有 3 条条文。阳明湿热郁蒸，迫使汗液循经 上越，而发为头汗。头为诸阳之首 ,热为阳邪 ,欲外越而从汗 出,但因湿之粘腻纠缠不得宣泄 ,故“但头汗出,余处无汗 ,齐颈 而还” （134条） 。湿热郁遏 ,壅结中焦 ,影响肝胆

9、疏泄 ,土困木郁 , 胆汁不循常道 ,发为黄疸。同时因湿为阴邪 ,欲下泄而从小便 出,但又被热邪牵引，湿热搏结，膀胱气化不利，故又伴见小 便不利。治则以茵陈蒿汤清热利湿退黄，热泻湿去则头汗自 消。2.1.2.2 阳明热入血室 本证为阳明病热入血室 ,邪热迫血妄行 ,故见“下血”之主病。邪 热乘血室空虚之机 ,与血搏结 ,血热相搏 ,热不得外越 ,薰蒸于 上,故见“但头汗出”之症。如原文第 216 条曰： “阳明病，下血 谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻 之，濈然汗出则愈。”因胸胁少腹为肝经所过之地 ,血室隶属 于肝脉 ,故刺期门以泻其实 ,使邪热从外宣泄 ,诸症随濈然汗出

10、而解。2.1.2.3 阳明表里同病热郁胸膈 阳明病下后 ,邪热未尽 ,而留扰胸膈。郁热不能透散而上腾 ,故 但头汗出而身无汗。如原文第 228 条曰：“阳明病下之，其 外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出 者，栀子豉汤主之。”栀子豉汤轻清宣透 ,清疏中焦 ,可解上焦 之郁 ,开透上焦可安中除烦。 郁热一解 ,头汗随之而愈。 2.2 手 足汗出 手足汗出是指手足出汗 ,相对应身体其他部位不出汗或汗出 不明显而言，在伤寒论中仅见于阳明病篇。阳明里寒虚证 手足然汗出 ,因阴寒内盛 ,阳不外固；或因四肢禀气于脾胃 ,中 焦湿盛阳微 ,水湿不能偏渗于膀胱 ,而外溢于四末所致。如原 文第 191 条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手 足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以 胃中冷， 水谷不别故也。 ”治当温中健运，方选附子理中汤等 方。2.2.2 阳明里热实证 手足濈然汗出 ,肠胃燥实 ,则四肢应有外候 ,津液为里热所迫而 外泄 ,一般为有形实热之邪壅结于内 ,热不得越而旁达的表现 , 是肠腑燥实重证的特点之一。如原文第 208 条曰：“手足濈 然汗出者， 此大便已硬也， 大承气汤主之。 ”治当以