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文档简介

新余市人民医院护理不良事件质量持续改良PDCA表日期：2021-08-13 科室：肿瘤三科 不良事件：给药错误2021-06-23发生一例给药错误事件 原因分析鱼骨图解析：护士未两人核对护士思想不重视护理人力缺乏低年资护士缺 乏相关药学知 识龙嘱录入错 误未识别 未严格执行身 份识别制度未严格执行医生医嘱录入 错误查对制度环境信息系统打印字迹 模糊警示教育不够薄弱环节督导 不到位给药错误1. 护理部修订查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。2. 护士各项操作合格率100%3. 严格执行交接班制度4. 不允许实习生单独操作5. 严格执行操作规程护士长定期组织全科护理人员分析讨 论会，不断改良工作方法，防止用药 错误的发生1. 护士长带着病区护士学习并考核查对制度、 用药错误应急预案。2. 严格根据查对制度，正确核对病人用药。3. 严格按照治疗流程正确给药。4. 依据交接班流程，交接病人的用药情况。5. 实习生进行操作时，带教老师监督指导。6. 严格执行三查八对一注意给药流程、1. 护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错 误、应急预案落实情况。2. 护士长检查病人执行单、医嘱能否一致3. 护士长检查护士交接班流程是否标准4. 护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查 对制度执行情况。精选资

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