总公司监理典型表式标准

1、总公司监理典型表式标准 The following text is amended on 12 November 2020. 表Al工程开工报审表 编号：TLRD- 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程 A1-TX-TJ-001 致：吉林省隆翔丄程建设监理有限公司通辽 项LI监理机构: 我方承担的SCR反应区脱硝改造土建工程,已完成了开工前的各项准备工作，特申 请于2014年05月26日开工,请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批： 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格： 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项H划分表已报审 工程控制

2、网测量/线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求： 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具.仪表经法定单位检验合格： 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）: 项目经理： 日 期： 项LI监理机构审查意见： 项口监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明: 1. 木表一式5份.由承包敢位填报，建设qM立.项目监理机构各一份，承包申位5份。 2. 报审中的作为附

3、件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“ 3. 项目监理机构审查要点：工程备项开匸准备是否充分：相关的报审是否已全部完成：是否具备开匚条件 表A2 丄程名称: 工程复工申请表 编号: 致：项目监理机构： 第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复 工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项U监理机构审查意见： 项H监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式. 表A3 份，由承包讥位填报.建设单位.项目监理机构.承包单位各一份。 施工组织设计报审

4、表 （项目管理实施规划） 编号：TLRD- 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程 A3-TX-001 致：吉林和隆翔I程建设监理冇限公罚 项目监理机构: 我方已根据承包合同的有关规定完成了通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改 堂工程施工组织设计（项U管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请 予以审查。 附件：施工组织设计（项口管理实施规划） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理丄程师: 日期: 总监理丄程师审核意见： 项监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表

5、： 日 期： 填报说明：木表一式份，由承包讯位填报，建设单位.项目监理机构.承包的位各一份。 表A4方案报审表 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程编号：TLRD-A4- TX-DQ-001 致：吉林省隆翔丄程建设监理有限公司通辽项口监理机构: 现报上通辽热电6-9号锅炉烟气脱硝SCR区受电方案施工方案/安全方案/调试方案/ 特殊施工技术方案/釆购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审 查。 承包单位（章）： 项目经理： B Mil： 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师: 日期: 总监理工程师审核意见: 项口监理机构（章）： 总监理工程

6、师： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式5份.由承包収位填报，建设单位、项目监理机构.承包单位各一份。特殊施匸技术方案由承包做 位总工程师批准并附验算结果。 表A5分包单位资格报审表 致：项目监理机构： 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施 工资质和施工能力，可以保证本工程项訂按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承 担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料； 分包工程名称 （部位） 工程量 拟分包工程 合同额 分包工程占全部工程 合计 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

7、 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：1、本表一式份，承包讯位填报，建设单位、监理収位.承包单位各一份。2、如无分包I：程，则也需承包做 位确认。 表A6单位资质报审表 （试验检测位/主要材料、构配件及设备供货商） 丄程名称:编号: 致：项目监理机构： 经我方审查，单位可提供工程需要 的，请予以审批。 附件： 本工程的试验项LI及其要求 试验室的资质证明文件 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 供货商的资质证明文件 （营业执照、生产许可证、质量管

8、理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）: 项目经理： 日期： 项LI监理机构审查意见: 项口监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式_份由承包瑕位填报，建设巾位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A7人员资质报审表 （主要管理人员/特殊工种/特种作业人员 工程名称：编号： 致：项目监理机构： 现报上本项a部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查 验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 姓名 岗位/ 匚种 证件

9、名 称 证件编 号 发证单 位 有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明：木表一式_份.由承包収位填报.建设单位.项目监理机构.承包的位各一份。 表A8工程控制网测量/线路复测报审表 丄程名称:编号: 致：项目监理机构： 现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件：工程控制网测量记录/线路复测记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师: 日期: 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明:本表一式份,由承包总位填报,建设爪位、项目监理机构、承包单位各一份。

10、表A9主要施工机械/工器具/安全用具报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构： 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 號 J 检验证編号 检验单位 检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：木表一式份，由承包讥位填报，建设单位、项目监理机构.承包的位各一份。 表A10主宴测量计量器具/试验设备检验报审表 编号: 丄程名称: 致：项目监理机构： 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试

11、验设备及其检验证明，请查验。工程进 行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 器具名称 编号 检验证編号 检验笊位 检定日期/有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师： 日期： 表All 质量验收及评定项目划分报审表 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程 A11-TX-GL-001 编号：TLRD- 填报说明：木表一式份.由承包讯位填报.建设单位.项目监理机构.承包单位各一份。 致：吉林省隆翔工程建设监理有限公司通辽项H监理机构: 现报上6-9号脱硝锅炉安装 工程质量验收及评定项

12、U划分表,请审查。 附件：6-9号脱硝锅炉安装 工程质量验收及评定项目划分表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项口监理机构审查意见: 项tl监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式_份，由承包氓位填报，建设浪位、项目监理机构.承包的位备一份。 表A12工程材料/构配件/设备报审表 工程名称:编号: 致：项目监理机构： 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附 件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果

13、4、复试报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许 进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项U监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：木表一式. 表A13 份，由承包讥位填报.建设单位、项目监理机构.承包单位各一份。 主要设备开箱申请表 编号：TLRD- 匸程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程 A13-TX-GL-001 致：吉林省隆翔丄程建设监理有限公司 项LI监理机构: 现计划于2014年09月16日在凯天环保脱硝项目部地点对声波吹灰器 设备进行

14、开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单 承包单位（章）： 负责人： 日期： 项訂监理机构意见: 项口监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）: 项口代表： 日 期： 验收申请表 编号: 填报说明：木表一式5份，由承包单位填报，建设H位.项目监理机构.承包収位各一份。 表A14 匚程名称: 致：项目监理机构： 我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工 程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程报验申请表，请予以审 查验收。 附件：自检报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项U监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理

15、工程师： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：木表一式_份，由承包瓠位填报，建设爪位、项目监理机构、承包笊位各一份。 表A15中间交付验收交接表 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程编号：TLRD- A15-TX-TJ-001 致：吉林省隆翔丄程建设监理有限责任公司 项LI监理机构: 我方负责施工的6#SCR基础工程现已具备交付 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章） 项目经理： 日 期： 项訂监理机构意见： 项U监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：木表一式5份,由移交承包収

16、位填报.建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。 表A16计划/调整计划报审表 丄程名称:编号: 致：项目监理机构： 现报上工程计划/调整计划，请审查。 附件：计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师: 日期: 总监理工程师审核意见： 项口监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：1、本表适用干施匸进度计划、设备采购汁划.设备制造讣划.施匸图交付计划、设备材料供应il划.施L进度 计划和调试进度il划及相应调整计划： 2、木表一式_份由承包讯位填报，建设巾位、项目

17、监理机构.承包单位各一份。 表A17费用索赔申请表 丄程名称:编号: 致：项目监理机构： 根据承包合同条款条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写）,请审批。 附件：1、索赔的详细理由及经过说明 2、索赔金额计算书 3、证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师: 日期: 总监理丄程师审核意见： 项口监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式份，由承包氓位填报.建设单位.项目监理机构.承包巾位各一份。 表A18监理I理师通知回复单 工程名称：通辽热电有限责任公司4

18、台130t/h锅炉脱硝改造工程编号：TLRD- A1-TX-TJ-002 致:吉林省隆翔工程建设监理有限责任公司项目监理部： 我方接到编号为001 的监理工程师通知后,已按要求完成了 6项整改，并就“工程主体转 包、分包”问题予以澄淸。 通辽热电责任有限公司6-9号机组烟气脱硝改造工程由我单位凯天环保科技有限公司中标，该项目 属EPC总承包匸程，是英文Engineering （工程设讣）Procurement （设备采购）Construction （主 持建设）的缩写。设il采购施工（EPC） /总承包，即工程总承包企业按照合同约左，承担工程项目的设 计、采购、施工、试运行服务等工作，并对承包

19、工程的质量、安全、工期、造价全而负责，且我单位在 脱硝安装工程开标及施工单位中标过程中受到业主单位过程监督见证及对安装单位的认可。故所谓“工 程主体转包、分包”问题不予成立。 附：回复材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项口监理机构复查意见: 项口监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式 表A19 5 份,由承包的位填报.建设贰位.项目监理机构、承包収位各一份。 工程款支付申请表 丄程名称:编号: 致：项目监理机构： 我方于年月日年月日共完成合同价款元, 按合同规定扣除弘预付款和弘质量保证金，特申请支

20、付进度款元， 附件:工程量清单及计算 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理匚程师审查意见: 专业监理匸程师: 日期: 总监理丄程师审核意见: 项U监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式份.由承包収位填报，建设单位、项目监理机构.承包浪位各一份。 表A20工期变更报审表 致：项目监理机构： 我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年 月日竣工，由于原因，现申请工期变更至年月日 竣工，请审批。 附件：说明材料 承包单位（章）： 项訂经理： 日 期： 项目监理机构审查意见: 项口监理机构（章）： 总监理工程师

21、： 日期： 建设单位审批意见: 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式. 表A21 份，由承包讥位填报.建设单位、项目监理机构.承包单位各一份。 设备/材料/构配件缺陷通知单 致：项目监理机构： 在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调 处理。 附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项LI监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一

22、式_份由承包氓位填报，建设m位.设备/材料/构配件供货爪位、项目监理机构.承包収位各一 份。 表A22 工程名称: 设备/材料缺陷处理报验表 编号: 致：项目监理机构： 现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述 件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料 设备/材料/构配 设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）： 代表： 日期： 项訂经理： 日期： 项LI监理机构审查意见： 项LJ监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项U代表： 日期： 填报说明：木表一式份.由承包讯位填报，建设巾位、设备

23、/材料/构配件供货爪位、项目监理机构、承包讯位各一 份。 表A23 工程竣工报验单 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程编号：TLRD-A23-TX- GL-001 致：吉林省隆翔工程建设监理有限公司 项目监理机构: 我方已按承包合同要求完成了通辽热电有限责任公司69#锅炉脱硝改造安装 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。 附件：证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求： 4、符合/不符合承包合同要求： 5、符合/

24、不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明：木表一式 份，由承包立填报，建设单位、项目监理机构、承包单位备一份。 表A24 工程质量事故处理结果报验表 丄程名称:编号: 致项目监理部： 年月日在发生的事 故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。 附件： 承包商（章）： 负责人：年 月 日 项U监理部审查意见： 项曰监理机构（章）： 专业监理工程师： 年月日 总监理工程师： 年月日 建设单位意见: 建设单位（章）：项目负责人：年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、

25、承包商各存一份。 表A25土建交付安装中间验收交接表 致 我单位负责施工的 条件，请组织查验。 附：1、自检记录和测量记录； 项目监理部： 土建工程，经检查，质量符合交付安装 2、未完成工作清单。 交付单位（章）： 负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章）： 负责人： 年 月 日 项目监理部意见： 项目监理机构（章）： 监理工程师: 年 月 日 本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及项口监理部各存一份。 表A26工程联系单 工程名称：通辽热电有限责任公司4台130t/h锅炉脱硝改造工程编号：TLRD- A26-TX-TJ-001 致：吉林省隆翔工程建设监理有限公

26、司 项LI监理机构: 事由及内容： 由我司承接的通辽热电脱硝改造工程，在7#基础开挖过程中检查发现一呈倒“Y”形混 凝土灰沟，宽度，沟壁厚,长度约17叫业主单位要求基础施工不得对灰沟正常生产运行造成 影响，为确保工程进度，项H部就7#灰沟拟采取支墩支护措施（具体支护示意图附后）， 请监理、业主单位批示并予以回复，以免对下一步施工安排造成影响。 承包单位（章）： 项LI经理： 日 期： 项訂监理机构审查意见: 项目监理机构（章）： 专业监理匸程师： 总监理工程师： 日期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：木表一式旦份，由承包单位填报，建设立、项目监理机构、承包取

27、位各一份。 表B1监理工作联系单 工程名称：编号: 致：（单位） 主题: 内容: 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：木表一式 表B2 工程名称： 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。 监理工程师通知单 编号： 致： （单位） 主题： 内容: 1. 2. 限3工作日内回复。 项II监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师: 日 期： 工程暂停令 编号: 填报说明：木表一式份.由项目监理机构填写，抄送相关巾位。 表B3 匸程名称: 致：（承包单位）： 由于原因，现通知你方必须 于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施 暂停施工，并按下述要求做好各项工

28、作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明：木表一式_份，由项目监理机构填写，建设巾位、项目监理机构和承包爪位各一份。 表B4设计文件图纸评审意见及回复单 工程名称：编号: 工程名称 1 文件名称 卷册号 第卷第册 文件类别 可研口初步设计口司令图设计口施工图口标书口其他口 设计单位 评审意见 回复意见 评审人 日期 回复人 审核人 日期 日期 填报说明：1、木表设il文件图纸评审总见.由项目监理机构填写： 2、本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改,设计单位

29、另出设计变更通知单: 3、木表一式份，建设笊位、项目监理机构、设计m位各一份。 表B5旁站监理记录表 工程名称：编号: 日期及气候： 施工地点： 旁站监理的部位或丄序： 旁站监埋开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况: 监理情况: 发现问题： 处理意见: 备注（包括处理结果）： 项目监理机构： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日 填报说明：木表由项目监理机构填写，项目监理机构存 份。 表B6 工程中间验收单 工程名称: 编号: 致：（承包单位） 你方施工的工程，按施工承包合同/工程实际需 要进行中间验收，经检查： 符合设讣及规范/标准要求，验收合格。 不符合设讣及规范/标准要求，不予验收。 纪要： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 参加验收单位/人员签字： 单位（章）： 人员：日期： 由监理单位填写，建设单位、项口监理部、承包商、参加单位各存一份。 B7建设单位审核意见 致：工程项目经理部（建设单位） 现报上监理资质，请审批。 附件：1、企业法人营业执照 2、企业税务等级 3、工程监理资质证书 4、企业组织机构及法人 5、职业健康公信认证 6、监理师资质证书 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 致：吉林隆翔工程建设监理有