肿瘤诊治指南

1、精品宫颈癌规范化诊治指南8.2.3 化学治疗化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人的化疗增敏（同步放化疗） 、新辅助化疗 以及晚期远处转移、 复发患者的姑息治疗等。 治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、 紫杉醇、 5-氟尿嘧啶、 异环磷酰胺、 吉西他滨、拓扑替康等。（a）增敏化疗目前 NCCN 治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案是：DDP ：50-70mg/m 2 + 5FU ： 4g/m 2 （ 96小时持续静脉滴入） ，放疗第 1和 29天。DDP 周疗：40mg/m2,放疗第 1、8、15、22、29 和 36 天。（b）新辅助化疗新辅助化疗（neoadjuvant ch

2、emotherapy, NAC）是指患者在手术前行 23个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤 体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明，根据术后病理 诊断情况,新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率。目前主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC 化疗方案常为以铂类为基础的联合方案。如 PVB 方案（顺铂 +长春新碱 +博来霉素） , PF 方案（顺铂 +5-Fu）, BIP 方案（顺铂 +博莱霉素 + 异环磷酰胺 + 美司钠）等。给药途径 : 静脉全身化疗或动脉插管介入化疗,几种疗效相近。新 辅助化疗的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见。FIGO（2006

3、）推荐NAC化疗方案：顺铂50 mg/m 2 IV , d1+VCR1mg/m 2 IV,d1+BLM15mg , IV , d1-3 每 10 天重复，共 3 次。（c）姑息化疗复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗的患者。2009年 NCCN 子宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂 /紫杉醇、顺铂 /紫杉醇、顺铂 /拓朴替康和顺铂 /吉西他滨。可供选择 的一线单药化疗药物有： 卡铂、 顺铂、 紫杉醇、 吉西他滨和拓扑替康。 二线化疗药物有： 多西紫杉醇、 表阿霉素、 5氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。结直肠癌规范化诊治指南13.1辅助化疗13.

4、1.1 辅助化疗的适应症III 期结肠癌术后应行辅助化疗。 辅助化疗可使 III 期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。 II 期结肠癌的术后辅助治疗尚无肯定的结论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括 T4（IIB 期）、组织学分级 3或 4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、 淋巴结检出数目 12 个或切缘不净。II 及 III 期直肠癌术后均推荐辅助化疗。13.1.2 辅助化疗方案5-FU/CF ；希罗达单药；奥沙利铂 +5-FU/CF ；精品不推荐伊立替康作为结直肠癌术后的辅助治疗。13.1.3 辅助化疗的时间目

5、前推荐结直肠癌术后辅助化疗的时间为 6个月。13.2 转移性结直肠癌的全身化疗化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间， 提高生活质量， 并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可 手术切除。结直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨） 、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结直肠癌的疗效相 近，与氟尿嘧啶联合的有效率 30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性， 而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。对于一般状况良好（ ECOG 0-1）的患者，一线化

6、疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线 化疗可选择一线未用过的恰当药物。对于 ECOG 评分为 2的患者，可采用 5-FU 或希罗达单药化疗。对于一般情 况较差（ECOG评分3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC）,包括缓解疼痛、营养支持等。乳腺癌诊疗规范（四）化疗。1晚期乳腺癌化疗。晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者， 而是提高患者生活质量、 延长患者生存时间。 治疗手段以化疗 和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、 转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。（ 1

7、）符合下列某一条件的患者首选化疗：1）年龄小于 35 岁；2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；3）ER/PR 阴性；4）存在有症状的内脏转移。（ 2）化疗药物与方案。1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类 药物等；2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和 生活质量；4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物， 蒽环类药物治疗失

8、败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时， 可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、 HER-2 及激素受体状况、有无脉管瘤栓等） 、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药 精品物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（ 1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；2） 对淋巴结转移数目较少（1 3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤 分级I级等其它多项

9、预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄V35岁、肿瘤直径2cm、分级nm级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）;（2）化疗方案与注意事项。1） 首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA （ E） F、AC （C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、 F氟脲嘧啶）;2） 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC （T多西他赛）;3） 蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC T/P （ P紫杉醇）或FEC T;4） 老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，

10、常用的有CMF （ C环 磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC （T多西他赛、C环磷酰胺）；5） 不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3. 新辅助化疗。新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率， 在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1） 适应证：1）临床分期为m A （不含T3, N1, M0）、m B、m C；2） 临床分期为n

11、 A、n B、m A （仅T3, N1, MO）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其它适应证。（2） 化疗方案。术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC （C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2） 蒽环类与紫杉类联合方案： A （E） T、TAC （T多西他赛）；3） 蒽环类与紫杉类序贯方案： AC T/P （T多西他赛；P紫杉醇）；4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3） 注意事项。1）化疗前必须对乳腺

12、原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细 精品胞学诊断；2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；3）不建议I期患者选择新辅助化疗；4）一般周期数为4-8周期；5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO 标准评价疗效；6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内 分泌治疗）；7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。食管癌规范化诊治指南8.4.3常

13、用方案 对于食管鳞癌：DDP+5Fu （顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+ TXT （顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX （顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu （奥沙利铂加氟尿嘧啶） 对于食管腺癌，常用的方案是：ECF 方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）胃癌诊疗规范 （四）化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导 下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。 及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。按照疗效评价标准（附件5）或

14、参照 WHO 实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照 NCI-CTC 标准。1.姑息化疗。 目的为缓解肿瘤导致的临床症状， 改善生活质量及延长生存期。 适用于全身状况良好、 主要脏器功能基本正常的 无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括： 5-氟尿嘧啶（ 5-FU ）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、 奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨 +奥沙利铂（ XELOX ）、 FOLFOX 、卡培他滨 +紫杉醇、 FOLFIRI 等。三药方案适

15、用于体力状况好的晚 期胃癌患者，常用者包括： ECF 及其衍生方案（ EOX 、 ECX、 EOF）， DCF 及其改良方案等。对体力状态差、高 龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对 HER-2 表达呈阳性（免疫组化染色呈 + ，或免疫组化染色呈 + 且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可 考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2. 辅助化疗。辅助化疗的对象包括：术后病理分期为 Ib 期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II 期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后 3-4 周开始，联合化疗在 6个月内完成，单药化疗不宜超过1

16、年。辅精品助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib 期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3. 新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+ ）,推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。胰腺癌诊疗规范（三）化学治疗。化学治疗的目的是延长生存期

17、和提高生活质量。1.辅助化疗。胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨1000mg/m2静脉滴注30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共 4周期（12周）。辅助化疗注意事项：胰腺癌的辅助化疗应当在根治术1月左右后开始；辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA，CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。原发性肺癌诊疗规范常用的NSCLC 线化疗方案化疗方案齐9量（mg/m2用药时间时间及周期NP :长春瑞滨25d1, d8顺铂80d1q21dx 4TP:紫杉醇135-175d1顺铂75d1或卡铂AU

18、C=5-6d1q21dx 4GP :吉西他滨1250d1, d8顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21dx 4DP :多烯紫杉醇75d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21dx 4精品原发性肝癌诊疗规范七、系统治疗（全身治疗）HCC 治疗棘手的重要原因在于同一位患者、同一脏器、同时存在着性质截然不同的两种疾病：恶性肿瘤和慢性 肝病，往往相互影响 , 恶性循环。在我国 HCC 常见高发，而大多数患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隐袭、进 展迅速，确诊时往往已达晚期，不能手术、消融或 TACE 治疗的患者较多，生存期较短和预后极差；即使可以手 术 ,术后复发率也较高 ,长期生存率低，因此 ,

19、十分有必要去积极采用多种方法综合治疗，包括系统治疗（systemictherapy，全身治疗）。多数情况下，在肝癌确诊时患者常有不同程度的肝功能异常。对于严重肝功能不全（Child-Pugh C 级）的患者，仅采取支持对症治疗是最常用和唯一的选择；肝功能基本正常或接近正常（Child - Pugh A级或B级），而无手术、消融或 TACE 治疗指征者，可以进行系统治疗。现有证据表明，对于没有禁忌症的晚期HCC 患者，系统治疗优于支持对症治疗；可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状和提高生活质量, 还可延长生存时间和有其他获益。一般认为 , 系统治疗主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病

20、变，但不适合手术切除、射频或微 波消融和 TACE 治疗，或者局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和/ 或下腔静脉者。（一） 分子靶向药物治疗。已知肝癌的发病机制十分复杂， 其发生、 发展和转移与多种基因的突变、 细胞信号传导通路和新生血管增生异常 等密切相关， 其中存在着多个关键性环节， 正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。分子靶向药物治疗在控制 HCC 的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优势。近年来， 应用分子靶向药物治疗 HCC 已成为新的研究热点 , 受到高度的关注和重视。索拉非尼是一种口服的多靶点、 多激酶抑制剂， 既可通过

21、抑制血管内皮生长因子受体 （VEGFR） 和血小板源性生长 因子受体 （PDGFR） 阻断肿瘤血管生成， 又可通过阻断 Raf/MEK/ERK 信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖， 从而发挥 双重抑制、多靶点阻断的抗 HCC 作用。多项国际多中心 III 期临床研究证明，索拉非尼能够延缓 HCC 的进展， 明显延长晚期患者生存期 ,且安全性较好；同时，不同的地域、不同的基线水平和不同的预后因素的HCC 患者应用索拉非尼治疗都有临床获益，疗效相似。目前，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA 、美国 FDA 和我国 SFDA 等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。其常规用法为 400mg,po.Bi

22、d应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为 Child-Pugh A 或相对较好的 B 级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。索拉 非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用， 可使患者更多地获益， 已有一些临床观察和研究证实； 至于与其他 治疗方法（手术、射频消融和放疗等）联合应用，正在进行研究。其他新的分子靶向药物，采用单药或是联合手 术、介入治疗和系统化疗等手段治疗肝癌的临床试验也正在陆续开展。（二）系统化疗（全身化疗）。系统化疗（systemic chemotherapy,全身化疗）是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。早在20世纪 50年代起，系统化疗就开

23、始用于治疗肝癌,是临床常用的姑息性治疗手段。多数传统的细胞毒性药物，包括ADM/EADM 、 5-Fu、 PDD 和 MMC 等，都曾试用于肝癌，但单药有效率都比较低（一般 10%），缺乏高级别的循证医学证据表明具有生存获益；仅个别研究提示：与BSC相比，含ADM的系统化疗可能延长晚期HCC患者总的生存时间；同时 , 可重复性差，毒副反应明显，严重影响了其临床应用和疗效。因此,多年来有关研究较少 ,水平低下，停滞不前。1.亚砷酸注射液。三氧化二砷（As2O3，亚砷酸）是中药砒霜的主要成分，我国学者首创应用其注射液（亚砷酸注射液）治疗早幼 粒细胞白血病， 取得了重大突破。 2004年, 国内多中

24、心协作临床研究的结果表明采用亚砷酸注射液治疗中晚期原 发性肝癌具有一定的姑息治疗作用,可以控制病情进展,改善患者生活质量、减轻癌痛和延长生存期,同时不良精品精品反应较轻，患者的耐受性较好；因此，亚砷酸注射液已经获得国家食品药品监督管理局（SFDA ）批准增加晚期肝癌的适应证，成为第一个通过多中心临床研究证明有效而获得批准治疗肝癌的系统化疗药物。在临床应用时， 应注意选择适当的患者，注意积极防治不良反应，特别是肝肾毒性。精品FOLFOX 方案。近年来，奥沙利铂 （OXA）等新一代的化疗药物相继问世和应用，使得胃肠癌化疗进步明显，预后显著改善，推动和启发了肝癌化疗的研究，使肝癌不适合系统化疗的传统

25、观念受到挑战和质疑。国内外已进行了一系列的临床观察和n期研究，均提示含OXA的方案治疗肝癌有效，客观有效率有所提高，能够控制病情发展，减轻症状，可 能延长生存，因而广受重视。2010年FOLFOX 4方案与单药ADM对照用于不适于手术或局部治疗的晚期肝癌患 者姑息性化疗的国际多中心川期临床研究（EACH研究）结果已经公布，已证明含OXA的联合化疗可以为晚期HCC患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好。该项研究得到了国际国内学术界的高度重 视，改变了晚期 HCC系统化疗长期缺乏标准方案的现状，引起肝癌治疗观念的重大变革。目前认为，HCC是对含OXA等新型化疗方案具有一定敏感性的肿

26、瘤。对于没有禁忌证的晚期HCC患者，系统化疗明显优于一般性支持治疗，不失为一种可以选择的治疗方法，其主要适应证：（1 ）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；（4）多次肝动脉栓塞化疗（TACE ）后肝血管阻塞以及或介入治疗后复发的患者。当然，系统化疗应当严格掌握临床适应证，及时评估疗效，密切监测和防治不良反应。原则上，对于具有以下情况之一的患者不宜进行系统化疗 ：ECOG2 分,Child-Pugh7 分； 白细胞3.0 X 109/L或中性粒细胞1.5 X 109/L,血小板60 X 109/L，血红蛋白90g/L ； 肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT ） 5倍正常值和/或胆红素显著升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L,肌酐（Cr）正常值上限，肌酐清除率（CCr）50mi/min ； 具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病。3其他药物。由于多项国际随机临床研究（RCT）都没有证明具有生存获