创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的护理

1、2021/3/131外伤性蛛网膜下腔外伤性蛛网膜下腔 出血出血2021/3/132外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 (Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH) 指颅脑外伤后指颅脑外伤后,脑组织挫裂伤脑组织挫裂伤,脑皮层小细血管脑皮层小细血管损伤出血损伤出血,血液流入蛛网膜下腔。血液流入蛛网膜下腔。 2021/3/133分型分型脑表面蛛网膜下腔型脑表面蛛网膜下腔型颅底蛛网膜池型颅底蛛网膜池型脑表面和颅底蛛网膜池混合型脑表面和颅底蛛网膜池混合型2021/3/134临床表现临床表现 外伤性外伤性SAH的临床表现

2、取决于出血部位及出血量的临床表现取决于出血部位及出血量1轻者在伤后轻者在伤后12天出现头痛、呕吐、高热、脑天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征膜刺激征,持续持续12周。周。2重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清,甚至癫痫、昏迷甚至癫痫、昏迷;原有局灶体征加重或出现脑缺血原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征。症状和体征。2021/3/135诊断诊断1有头部外伤史。有头部外伤史。2对临床症状分析对临床症状分析,往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加重。往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加重。3腰椎穿刺脑脊液呈血性腰椎穿刺脑脊液呈血性,颅内压力增高。颅内压力增高。4CT

3、检查可作为常规诊断方法检查可作为常规诊断方法,当当CSF内血液有形成分达内血液有形成分达20%时时CT可检出可检出,CT可以确认可以确认SAH范围和类型以及有无范围和类型以及有无颅内血肿等。颅内血肿等。 5经颅多普勒经颅多普勒(TCD),如大脑中动脉流速超过如大脑中动脉流速超过120cm/s,即即可确认为血管痉挛。可确认为血管痉挛。2021/3/136治疗治疗1对轻型者对症治疗对轻型者对症治疗,运用适当的镇痛或镇静剂以运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状。缓解症状。2早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。解脑血管痉挛有良好效果。 3

4、降低颅内压降低颅内压,减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖等。减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖等。4防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛,需保持高血容量（需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、较高血压（收缩压维持在天）、较高血压（收缩压维持在140mmHg）、维持血液的低粘稠度（止血药、）、维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。低右）。5.应做腰椎穿刺应做腰椎穿刺,放出血性脑脊液。放出血性脑脊液。6.定期头颅定期头颅CT复查。复查。 2021/3/137 护理护理1、观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。2、卧位、卧位:绝对卧床休息绝对卧床休息,床抬高床

5、抬高l5300,减轻颅内压力减轻颅内压力,以利静以利静脉回流。脉回流。3、观察头痛的性质、部位、持续时间、伴随症状、观察头痛的性质、部位、持续时间、伴随症状,烦燥不安烦燥不安时时,使用镇静剂使用镇静剂,防止加重病情及坠床等意外的发生。保持防止加重病情及坠床等意外的发生。保持室内安静室内安静,尽量减少不必要的搬动。尽量减少不必要的搬动。2021/3/138护理护理4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 :头偏向一侧给予氧气吸入头偏向一侧给予氧气吸入,加强翻身、拍背、吸痰加强翻身、拍背、吸痰,及时清除口腔的血液及分泌物。及时清除口腔的血液及分泌物。5、建立有效的静脉通路、建立有效的静脉通路: 控制液体

6、量控制液体量,早期不超过早期不超过2000ml,静脉输液时注意滴数静脉输液时注意滴数,以防加重脑水肿以防加重脑水肿,保护血管保护血管,给予降颅内压药物如给予降颅内压药物如20 甘露醇甘露醇,随时观察药物有无外渗随时观察药物有无外渗,准准确记录确记录24小时出入量小时出入量,以观察尿量及利尿药物情况以观察尿量及利尿药物情况,防止颅内压升高维防止颅内压升高维持水电解质平衡持水电解质平衡,如有异常及时汇报。如有异常及时汇报。2021/3/139护理护理6、饮食饮食:给予高蛋白、高维生素宜消化营养丰富饮食。给予高蛋白、高维生素宜消化营养丰富饮食。7、保持大小便通畅、保持大小便通畅: 采取促进肠蠕动的方

7、法如腹部环形按摩采取促进肠蠕动的方法如腹部环形按摩,多食含纤维素的食物多食含纤维素的食物,必要时给予缓泻剂必要时给予缓泻剂,以免排便用力引起以免排便用力引起再出血或脑疝形成。注意观察大小便的颜色再出血或脑疝形成。注意观察大小便的颜色,如有异常及时如有异常及时送检并采取措施送检并采取措施,防止发生消化道出血。防止发生消化道出血。2021/3/1310护理护理8、心理护理心理护理:了解患者心理状况了解患者心理状况,做好宣教。给病人多讲与做好宣教。给病人多讲与疾病相关知识疾病相关知识,耐心解释耐心解释,加强心理疏导加强心理疏导,使患者解除紧张、使患者解除紧张、恐惧的心理恐惧的心理,保持轻松愉快的心情

8、保持轻松愉快的心情,树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。2021/3/1311并发症并发症l脑血管痉挛脑血管痉挛l脑积水脑积水l再出血再出血l癫痫癫痫2021/3/1312脑血管痉挛观察脑血管痉挛观察1.急性痉挛发生在出血的瞬间急性痉挛发生在出血的瞬间,但持续数小时后因血管活性物质耗竭而痉但持续数小时后因血管活性物质耗竭而痉挛缓解挛缓解;在出血后在出血后23天内很少发生血管痉挛天内很少发生血管痉挛;2.慢性血管痉挛在出血慢性血管痉挛在出血45天后再次发生天后再次发生,持续持续23周后脑血管痉挛逐渐周后脑血管痉挛逐渐消失。在观察病情过程中消失。在观察病情过程中,若患者突然出现意识障碍或意识障

9、碍程度若患者突然出现意识障碍或意识障碍程度加深加深,同时伴有一侧瞳孔散大同时伴有一侧瞳孔散大,光反应迟钝甚至消失光反应迟钝甚至消失,呼吸急促呼吸急促30次次min,血氧饱和度血氧饱和度120次次min,立即复查立即复查CT。若。若CT扫描扫描显示显示,蛛网膜下腔出血、无新增血肿、脑室或脑池受压不明显蛛网膜下腔出血、无新增血肿、脑室或脑池受压不明显,则有迟则有迟发性脑血管痉挛发生。发性脑血管痉挛发生。2021/3/1313脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗 尼莫通尼莫通甘露醇甘露醇速尿速尿甘油果糖甘油果糖+2021/3/1314脑血管痉挛护理脑血管痉挛护理l保持稳定情绪。保持病室内环境清洁、安静。保持

10、稳定情绪。保持病室内环境清洁、安静。l 防止患者用力活动。患者伤后防止患者用力活动。患者伤后24周内绝对卧床休息周内绝对卧床休息,床床头抬高头抬高15300。翻身时头部缓慢移动。翻身时头部缓慢移动,尽量少搬动患者。尽量少搬动患者。l进食营养、易消化的食物。进食营养、易消化的食物。l保持大便通畅保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。必要时给予缓泻剂。2021/3/1315脑血管痉挛护理脑血管痉挛护理l头痛的护理头痛的护理:头痛剧烈、躁动不安时头痛剧烈、躁动不安时,加用床档加用床档,必要时使用必要时使用约束带。遵医嘱给予止痛剂。用药后约束带。遵医嘱给予止痛剂。用药后,注意观察患者的意注意观察患者的意识、

11、瞳孔变化识、瞳孔变化,以防使用药物掩盖病情变化。以防使用药物掩盖病情变化。l心理护理心理护理:向患者讲解疾病的特点、病程、治疗方案、用向患者讲解疾病的特点、病程、治疗方案、用药目的和转归药目的和转归,提高患者对自身疾病的认识。稳定患者的提高患者对自身疾病的认识。稳定患者的情绪情绪,树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。 2021/3/1316再出血再出血l通常在前次出血后通常在前次出血后1014天为发病高峰。其发生机制与天为发病高峰。其发生机制与患者纤维蛋白酶溶解活性增高有关。患者纤维蛋白酶溶解活性增高有关。l在发病在发病2周内周内,护士要加强巡视病房护士要加强巡视病房,及早发现再出血先兆及

12、早发现再出血先兆,及早处理。及早处理。l应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者情绪变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压情绪变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢、剧烈头痛等再出血先兆再次升高、心率呼吸减慢、剧烈头痛等再出血先兆,应立应立即报告医师即报告医师,并给予相应的处理。并给予相应的处理。 2021/3/1317脑积水脑积水l蛛网膜下腔出血发生机制与脑室积血量有关。蛛网膜下腔出血发生机制与脑室积血量有关。l急性脑积水表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激急性脑积水表现为剧烈头痛、呕吐、意

13、识障碍和脑膜刺激征征,尤其是蛛网膜下腔出血后尤其是蛛网膜下腔出血后3d内病情恶化内病情恶化,逐渐出现昏迷、逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失。瞳孔缩小、对光反射减弱或消失。l慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、精神症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病精神症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病理反射阳性等。一旦发现上述表现理反射阳性等。一旦发现上述表现,应考虑为脑积水应考虑为脑积水,及时及时向医师报告病情变化向医师报告病情变化,以便早期诊断和治疗。以便早期诊断和治疗。 2021/3/1318脑积水护理脑积水

14、护理l急性期应绝对卧床休息急性期应绝对卧床休息46周周;l床头抬高床头抬高300,以减少脑部血流量以减少脑部血流量,降低颅内压降低颅内压;l尽量避免不必要的搬动尽量避免不必要的搬动,翻身时要缓慢翻身时要缓慢;l做好生活护理做好生活护理;l患者患者4周后可在床上活动周后可在床上活动,6周后可在床边活动。周后可在床边活动。 2021/3/1319癫痫癫痫l癫痫多发生于癫痫多发生于SAH后的早期后的早期,以大发作和局灶性癫痫较多以大发作和局灶性癫痫较多见。见。l其发生机制与血液成分刺激大脑皮质有关。其发生机制与血液成分刺激大脑皮质有关。l发作时应使患者平卧发作时应使患者平卧,及时吸氧及时吸氧,口腔内

15、放置压舌板口腔内放置压舌板,防止咬防止咬伤舌头和颊部伤舌头和颊部,清除口内异物清除口内异物,使头偏向一侧使头偏向一侧,防止窒息防止窒息,保持保持呼吸道通畅。并立即通知医生呼吸道通畅。并立即通知医生,配合医生给予安定以及鲁配合医生给予安定以及鲁米那等药物控制癫痫发作米那等药物控制癫痫发作,无自主呼吸者应做好人工呼吸无自主呼吸者应做好人工呼吸,必要时协助医生行气管切开术。必要时协助医生行气管切开术。 2021/3/1320腰穿腰穿lCT 血红蛋白血红蛋白20 时时,CT扫描可显示高密度影扫描可显示高密度影,据此可以对出血的范围及程度作出判断。据此可以对出血的范围及程度作出判断。l腰穿腰穿 10天后

16、积血消散天后积血消散CT检查显示高密度影消失检查显示高密度影消失,而此时最易漏而此时最易漏诊或误诊。为最大限度地减少蛛网膜下腔出血的漏诊或误诊或误诊。为最大限度地减少蛛网膜下腔出血的漏诊或误诊诊,此时必须进行腰穿。此时必须进行腰穿。 2021/3/1321腰穿腰穿 标本采集标本采集 作腰椎穿刺后作腰椎穿刺后, ,抽取脑脊液抽取脑脊液25ml25ml, ,置于清洁干燥的试管内。置于清洁干燥的试管内。正常值范围正常值范围1 1、颜色、颜色: :无色水样液体。无色水样液体。2 2、透明度、透明度: :清晰透明。清晰透明。3 3、凝块、凝块: :静置静置2424小时不形成薄膜小时不形成薄膜, ,凝块或

17、沉淀。凝块或沉淀。4 4、蛋白质定性、蛋白质定性: :阴性。阴性。5 5、糖定性、糖定性: :弱阳性。弱阳性。 6.6.葡萄糖定量葡萄糖定量: :成人成人: :2.8-4.5mmol/L2.8-4.5mmol/L: :儿童儿童: :3.1-4.4mmol/13.1-4.4mmol/1。 7 7、细胞计数、细胞计数: :成人成人1515个个/ul/ul, ,儿童儿童015015个个/ul/ul, ,多为淋巴细胞。多为淋巴细胞。8 8、细菌、细菌: :无。无。 9 9、氯化物测定、氯化物测定: :成人成人: :120-132mmol/L;120-132mmol/L;儿童儿童: :111-123mm

18、ol/L111-123mmol/L。2021/3/1322亚低温治疗重要性亚低温治疗重要性l亚低温可降低体温、还直接降低头部降温。亚低温可降低体温、还直接降低头部降温。l减少脑水肿减少脑水肿,改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤 ;l脑部的温度每降低脑部的温度每降低1 ,脑组织代谢降低脑组织代谢降低67 ,颅内压下颅内压下降降55。l降低脑细胞代谢和耗氧量降低脑细胞代谢和耗氧量,减少脑细胞自溶坏死减少脑细胞自溶坏死,达到保护达到保护了脑细胞的功能。了脑细胞的功能。 2021/3/1323适应症适应症1原发性或继发性脑干损伤者。原发性或继发性脑干损伤者。2下丘脑等

19、脑中线结构损伤合并中枢性高热者。下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。3严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者。者。4颅内血肿手术清除后颅内血肿手术清除后,仍有严重脑水肿者。仍有严重脑水肿者。2021/3/1324禁忌症禁忌症1脑疝晚期脑疝晚期,脑干功能已完全衰竭者。脑干功能已完全衰竭者。2颅内血肿观察期颅内血肿观察期,不能排除须手术治疗者。不能排除须手术治疗者。3严重合并伤和休克尚未纠正者。严重合并伤和休克尚未纠正者。4原有严重心肺功能不全者。原有严重心肺功能不全者。2021/3/1325亚低温疗法亚低温疗法冬眠冬眠号合剂（生理盐水号合剂（生理盐

20、水500ml+氯丙嗪氯丙嗪100mg+异异丙嗪丙嗪100mg+杜冷丁杜冷丁100mg）昏睡状态昏睡状态物理降温物理降温肛温肛温33-340C腋温腋温31-330C2021/3/1326亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理1、保持合适的温湿度、保持合适的温湿度,室温控制在室温控制在20250C,湿度湿度5060,定定时进行空气消毒。时进行空气消毒。2、取平卧位、取平卧位,防止患者突然坐起翻动防止患者突然坐起翻动,出现体位性低血压。出现体位性低血压。3、严密观察生命体征变化、严密观察生命体征变化,因低温状态下会引起血压降低和因低温状态下会引起血压降低和心率减慢心率减慢,尤其是儿童和老年患者尤其是儿童和

21、老年患者,严重心脏病患者。严重心脏病患者。4、病人体温应保持在、病人体温应保持在33350C,低于低于330C易出现呼吸、循环易出现呼吸、循环功能异常功能异常,甚至室颤。甚至室颤。2021/3/1327亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理5、保持患者呼吸道通畅保持患者呼吸道通畅,严密监测呼吸频率、节律、深浅严密监测呼吸频率、节律、深浅,加强呼吸道的护理加强呼吸道的护理,及时吸痰。及时吸痰。6、注意颅内压监测、注意颅内压监测,严密观察意识瞳孔变化严密观察意识瞳孔变化,对病情进行全面对病情进行全面的评估的评估,保证病人得到及时正确的护理。保证病人得到及时正确的护理。2021/3/1328亚低温治疗的护

22、理亚低温治疗的护理7、做好基础护理、做好基础护理,预防并发症。预防并发症。8、保证静脉输液顺利通畅、保证静脉输液顺利通畅,做好降温病人的肢体保暖做好降温病人的肢体保暖,尽量使尽量使用静脉留置针或深静脉置管。用静脉留置针或深静脉置管。 2021/3/1329并发症并发症l肺部感染肺部感染l心律失常心律失常l低血容量性休克低血容量性休克l四肢末梢冻伤、烫伤及压疮四肢末梢冻伤、烫伤及压疮2021/3/1330复温复温l 冬眠低温治疗时间一般为冬眠低温治疗时间一般为1-2天。天。l停用亚低温治疗时停用亚低温治疗时,应先停物理降温应先停物理降温,再逐步减少药物剂量再逐步减少药物剂量或延长相同药物维持时间

23、直至停用。或延长相同药物维持时间直至停用。l为病人加盖被毯让体温自然回升为病人加盖被毯让体温自然回升,必要时加用电热毯或热必要时加用电热毯或热水袋复温水袋复温,温度应适宜温度应适宜,严防烫伤严防烫伤,复温不可过快复温不可过快,以免出现颅以免出现颅内压内压“反跳反跳”,体温过高或酸中毒等。体温过高或酸中毒等。2021/3/1331病案分析病案分析l一般情况一般情况: 患者刘辉患者刘辉,男男,25岁岁,未婚未婚,高中文化高中文化,因因“头头部外伤后疼痛部外伤后疼痛4小时小时”拟拟“外伤性蛛网膜下腔外伤性蛛网膜下腔出血出血”收住入院。收住入院。 2021/3/1332现病史现病史l患者因车祸致头部外

24、伤患者因车祸致头部外伤,伤后昏迷伤后昏迷,昏迷史不详昏迷史不详,有头痛症状有头痛症状,为头部持续性胀痛为头部持续性胀痛,无恶心呕吐无恶心呕吐,无无四肢抽搐四肢抽搐,无眼、耳、鼻、口腔出血无眼、耳、鼻、口腔出血,无大小便无大小便失禁。神志清楚失禁。神志清楚,双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆,直径约直径约3mm,光反应好。光反应好。2021/3/1333既往史既往史l患者既往体健患者既往体健,无高血压、糖尿病病史无高血压、糖尿病病史,无手术无手术外伤史外伤史,无肝炎、肺结核等传染病史。无肝炎、肺结核等传染病史。2021/3/1334过敏史过敏史l无过敏史。无过敏史。2021/3/1335家族史家族史l无高血压、糖尿病及各种遗传病史。无高血压、糖尿病及各种遗传病史。2021/3/1336五方面五方面l饮食饮食:好食米面好食米面l休息休息:睡眠睡眠3-4小时小时l排泄排泄:正常正常l嗜好嗜好:无烟、酒等不良嗜好无烟、酒等不良嗜好l自理与保健自理与保健:生活能自理生活能自理2021/3/1337心理社会状态心理社会状态l患者了解病情患者了解病情,情绪稳定情绪稳定,住院无顾虑住院无顾虑,有家属照有家属照顾。顾。2021/3/1338护理体检护理体检lT:37 lP:80次次/分分 lR:18次次/分分 lBP:130/80mmHg 2021/3