《医疗器械经营许可证》申报资料要求

1、1 / 25医疗器械经营许可证申报资料要求一、电子申报资料要求：1.所有材料（包括证件扫描件）放在一个 word 文档内，并按顺序整理。不要做 成压缩包。2.邮件主题及 word 文档的命名必须包含公司名称。3.必须为 word 形式，其他文字资料（除证件外）不需扫描，暂不要求签章。4.所有证件（包括营业执照、代码证、身份证明、学历证明、房产证明、租赁 协议、无兼职承诺书等）必须扫描，且证件内容必须清晰完整，保证真实性。 请注意排版，建议每页 1 张扫描件。证件上的所有字必须清晰，照片必须五官 清楚。二、纸质申请材料要求：1.纸质资料必须用抽杆夹装订。2.每页资料必须加盖公章，申请日期（申请表

2、、申请报告、委托书）为到窗口 交资料的当天。3.标注由相关人员签字的，须手写签名或盖私章。如法人、经办人、承诺人 等。4.纸质资料中所有内容必须清晰，证件上的所有字必须清晰，照片必须五官清 楚。5、经营 6840 临床检验分析仪器（含体外诊断试剂）的企业， 在申请表的经营 范围中，注明 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷藏运输贮 存）； 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂不需低温冷藏运输贮 存）； 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）。并填写申请表中 体外诊断试剂的表格。 其质量管理人员中，应当有 1 人为主管检验师，或具有 检验学相关专业大学以

3、上学历并从事检验相关工作 3 年以上工作经历。从事体 外诊断试剂验收和售后服务工作的人员，应当具有检验学相关专业中专以上学 历或者具有检验师初级以上专业技术职称。6、申请表上的经营范围请按编码数字从小到大排序，请注明6821 医用电子仪器设备（是否包含植入式心脏起搏器）。7、从事角膜接触镜、助听器等其他有特殊要求的医疗器械经营人员中，应当配 备具有相关专业或职业资格的人员。注：变更事项不同所需资料也不相同，此模板内容可自行增加或删减。许可事项变更包括经营场所、经营方式、经营范围、库房地址的变更。登记 事项变更是指上述事项以外其他事项的变更，地址的文字性变更也算登记变 更。（一）医疗器械经营许可

4、证变更企业名称、法人或住所所需资料：2 / 251、医疗器械经营许可证（变更）申请表。2、企业申请变更的报告。3、医疗器械经营许可证复印件。4、变更后的工商营业执照复印件。5、变更法人的，须提交新法人身份证复印件、股东会议纪要。6、信用信息情况核实记录表。7、其他证明材料，包括经办人授权证明（二 ） 医疗器械经营许可证变更企业负责人所需资料：1、填写医疗器械经营许可证（变更）申请表。2、企业申请变更的报告。3、医疗器械经营许可证、工商营业执照复印件。4、企业负责人身份证明复印件、学历证（注：需大专及以上学历）或职称证复 印件。5、信用信息情况核实记录表。6、其他证明材料，包括经办人授权证明。

5、（三）医疗器械经营许可证地址文字性变更需资料： 注：地址文字性变更指地址实际未变动，因城市规划等原因地址名称发生文字 性改变。1、填写医疗器械经营许可证（变更）申请表。2、企业申请变更的报告。3、医疗器械经营许可证复印件。4、工商营业执照复印件。5、地址文字性变更的证明性文件（地名委员会或街道提供）。6、信用信息情况核实记录表。7、其他证明材料，包括经办人授权证明。 （四）医疗器械经营企业许可证变更质量负责人所需资料：1、填写医疗器械经营许可证（变更）申请表。2、企业申请变更的报告。3、质量负责人身份证复印件、学历和资格证书复印件、个人简历、不在其他单 位兼职的承诺书。4、医疗器械经营许可证复

6、印件、工商营业执照复印件5、信用信息情况核实记录表。6、其他证明材料，包括经办人授权证明。3 / 25医疗器械经营许可（批发）登记变更申请模板4 / 25长沙市食品药品监督管理局制医疗器械经营许可证变更申请表企业名称：医疗器械经营企业许可证编号：企业性质：批发口零售口批零兼营口申请人（盖章）联系人 _联系电话5 / 25申 请 日 期 _年_月_日长沙市食品药品监督管理局制申请变更项目企业名称 企业法人 质量负责人企业负责人 住所经营场所 仓库地址 经营范围地址文字性变更经营企业名称（原医疗器械经营许可证企业名称）经营许可证号（原医疗器械经营许可证证号）经营企业地址（原医疗器械经营许可证经营场

7、所地址）联系电话传真邮政编码电子邮件法人代表（原医疗器械经营许可证法人）联系人手机号码6 / 25变更事项许可证原核定内容许可证现变更内容申报单位保证书长沙市食品药品监督管理局：本申报表中所申报的内容和所附的材料均真实、合法，法定代表人、企业负责人、 质量管理人员无医疗器械监督管理条例第六十三条、第六十四条、第六十五条或其 他相关法律法规禁止从业的情形。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担 由此产生的一切后果。法定代表人/企业负责人（签字）：申报单位（公章）：年 月 日7 / 25企业名称（与原营业执照上的名称一致）（与现营业执照上的名称一致）姓名姓名身份证编号（填写完毕后请核对号

8、码）身份证编号（填写完毕后请核对号 码）法定代表 人手 机号手 机号姓名姓名身份证编号（填写完毕后请核对号 码）身份证编号（填写完毕后请核对号 码）企业负责 人手 机 号手 机号姓名姓名身份证编号（填写完毕后请核对号 码）身份证编号（填写完毕后请核对号 码）质里官理 负责人联系电话联系电话地址与原许可证上住所（注册地 址）一致地址与现营业执照上住所（注册地 址）一致住 所面积平方米面积平方米地址与原许可证上经营场所一致地址经营场所面积平方米面积平方米地址与原许可证上仓库地址一致地址仓库地址面积平方米面积平方米经营范围与原许可证上经营范围一致注：许可证原核定内容全部填写，必须与原医疗器械经营许可

9、证一致。许可证 现变更内容只需填要变更的，不变的不填。（申请经营“诊断试剂”的必须填写本页）8 / 25体外诊断试剂的概念： 是指按医疗器械管理的体外诊断试剂，包括 在疾病的预测、预防、诊断、治疗监测、预后观察和健康状态评价 的过程中，用于人体样本体外检测的试剂、试剂盒、校准品、质控 品等产品。可以单独使用，也可以与仪器、器具、设备或者系统组 合使用。按照药品管理的用于血源筛查的体外诊断试剂和采用放射 性核素标记的体外诊断试剂，不属于医疗器械管理范围。【依据国 家食品药品监督管理局第 5号令体外诊断试剂注册管理办法第 三条】职务姓名专业学历技术职称法人企业负责人体外诊断实际质量管理机构职务姓名

10、专业学历技术职称质量负责人人 员 情 况验收售后服务 人员经营场所面积仓库面积冷库面积设 施 设 备仓 储 设 施 设 备用于冷库温度监测、显示、记录、调控、报警的设备；能确保制冷设备正常运转的设施（如备用发电机组或者双回路供电系 统）；诊断试剂与地面之间有效隔离的设备；通风及避免阳光直射的设备；有效调控、检测温湿度的设备；符合储存作业要求的照明设备；不合格诊断试剂、退货诊断试剂专用存放区域或设施设备；包装物料的储存场所和设备；符合诊断试剂储存温度等特性要求的运输设施设备；医疗器械零售企业配备具有温度监测、显示的冷柜。申请变更医疗器械经营许可证的报告 9 / 25长沙市食品药品监督管理局：我公

11、司拟变更 XXXXXX ，公司变更后基本情况：企业 法定代表人为 XXX ，企业负责人为 XXX ，质量负责人为 XXX ，经营场所为 XXXXXX ，仓库地址为 XXXXXX ，共 有 XX 名员工。我公司依照医疗器械经营质量管理规范进行筹 备，已基本符合要求。现特向贵局提出医疗器械经营许 可证登记变更的申请，请予以批准！XXXXX 有限公司XXXX 年 XX 月 XX 日注意事项：1.变更事项请在申请报告中写明10 / 25统一牡会信用代g名称* 沁:V a 爲 1L L-i i咸立日期啻业期服tJ掀十经彗范围业执照廿 _|_別扇舞*弊* - I副本类iii* 1 -A !* 1 监 li

12、ft、注斯 L - -. J_J ! *亠占，in _ B -_1 -，JU - 11 HI 母 c, ” = = 1-W卄 titftff 羊畀 htvp 7/. ffiTH. Umu r. CB妝、三+雷疗X.疗-1.,.11 / 25（上图为医疗器械经营许可证正本复印件模板，仅供参考。如许可证名为医疗器械经 营企业许可证的，则提供医疗器械经营企业许可证正本复印件）#-眾也與B粳辆Ym於专童Y宇骰理卷 妲12 / 25（上图为医疗器械经营企业许可证副本复印件，仅供参考。如企业许可证为医疗器械经营许可证的，则无该证副本，则上述复印件不需提供）股东会议纪要复印件13 / 25变更后企业法人身份

13、证复印件14 / 25孑鈕川华人尺肚和国居K身份证：? -?. :i-*_一签丸讥美.（上图为企业法人身份证模板 ，仅供参考）变更后的企业负责人身份证、学历证（或职称证）复印件15 / 25孑鈕川华人尺肚和国居K身份证：? -?. :i-*_一签丸讥美.（上图为企业负责人身份证，仅供参考）16 / 25（上图为企业负责人学历证，仅供参考）17 / 25（上图为企业负责人职称证明，仅供参考）（注：1.请注意排版，建议每页1-2张，必须保证打印出来的证件内容清晰。2、企业负责人应具有医疗器械相关专业（相关专业指医疗器械、生物医学工程、机械、电子（计算机专业除外）、医学、化学、药学、护理学、 康复、

14、检验学、管理等专业）大专以上学历或中级以上技术职称。此规定为 医疗器械经营质量管理规范。规范中并未写明确企业负责人的专业要求。18 / 253 身份证须保证在有效期内。）叶鈕川华人民肚和国论/居民身份证%:71片比严签黑皿書川 （上图为质量负责人身份证模板，仅供参考）19 / 25（上图为质量负责人学历证模板，仅供参考）20/251.,i- - 1 ” 畫方号耳亠. *til-til- .- - * - 5 ;- * J :-bxgwq-m 备 一皿sccg 出 0OT / z*cu .-lt0fr-J -1-3 - 淀 讀-:搏 一仃匕”二/交甲f 11I.Jk厂!.巴-s卷 S-h R 总

15、暑* -自qO月a 二比*弓 一 : 一 二量 p 兰将北一=亠找生剳OR 0（上图为质量负责人职称证明模板，仅供参考）21/2522 / 25（上图为质量负责人简历模板，仅供参考）质量负责人：“应当具备医疗器械相关专业（相关专业指医疗器械、生物医学工程、机 械、电子（计算机专业除外）、医学、化学、药学、护理学、康复、检验学、管理等专业） 大专以上学历或者中级以上专业技术职称，同时，应当具有3年以上（毕业时间满3年）医疗器械经营质量管理工作经历”。此规定为医疗器械经营质量管理规范（国食药监局2014年第58号令）第四章人员与培训第十一条23 / 25承 诺 书（模板仅供参考）本人于 年 月 日起担任 公司质量负责人职务。本人在 此郑重承诺：在公司担任质量负责人期间保证在职在岗，不再 到其他公司兼职。严格按照医疗器械监督管理条例和医 疗器械经营质量管理规范要求，抓好医疗器械质量管理工 作，保障医疗器械的安全、有效，保障人体健康和生命安全。如不能遵守上述承诺，愿意承担相应的法律责任。承诺人： 年月日注：承诺书需加盖公司公章 地名委员会或街道提供的地址文字性变更证明文件24 / 25信用信息情况核实记录表时间：年 月曰申请 单位 （公章）承办人联系电话需证明 的内容根据医疗器械经营监督管理办法第二十六条规定，医 疗器械经营企业在办理各项行政许可过程中，不得存在因违