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文档简介

1、A.5-1食品经营许可证注销申请书 NO： 食品经营许可证注销申请书 经营者名称（盖章或签字）：乌兰察布市新特新大药房 连锁有限公司同仁门店 申请日期： 2016年 8月16日 敬告 1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（

2、蓝色或者黑色） 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 附申报资料 资料名称 1. 食品经营许可证注销申请书； 2. 食品经营许可证正本、副本； 3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。 食品经营许可证注销申请表 经营者 名称 乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店 许可证编号 JY11509280003333 申请人 邢少华 联系电话因企业法定代表人填写错误，无法变更。 注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切

3、后果。 申请人签字（盖章）:邢少华 指定代表或委托代理人签字： 2016 年8月46 日 年月日 委托书 兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门 办理（名 称）的食品经营许可证变更申请申请的相关手 续。 委托事项及权限： 1 同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）: 指定或者委托的期限：自 年月日至年月日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章； 申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择

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