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文档简介
1、中入院记录姓名:郑性别:男年龄:23 岁婚姻:未婚出生地: 江苏金坛职业: 保安工作单位: 常州市奇丰机械电子厂住址: 江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28 号供史者 (注明与患者关系) : 患者本人民族: 汉族 发病节气: 秋分后主入院日期: 2010 年 10 月 03 日 16:45 时记录日期: 2010 年 10 月 03 日 17:00 时诉:胃脘隐痛 1 年,加重一周。现病史:体不详)解。近一理示:。诊断为慢性萎缩性胃炎,口服患者于 xx 年 xx 月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛, 自服药物后缓解 (具。此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满,畏寒,服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓 周
2、无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重。于 xx 年 xx 月于 xx 医院行胃镜示: ;病 及中药汤剂症状可缓解,今日为求系统治疗收 住我院,刻下症:胃脘隐痛,喜按,畏冷恶风,食后胀满,无恶心呕吐,纳可,夜眠安, 便可。既往史:双膝关节骨质增生 xx 年,左膝稍重,外敷药物好转。否认高血压、糖尿病 等慢性病史,否认肝炎病史。过敏史: 否认药物、食物及其他过敏史。个人史: 原籍出生,无外地久居史,无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病 流行区居住史,无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,居住环境一般,无潮 湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。无冶游史,无性病史。婚育史: 已婚,已育。家族史: 无家
3、族性遗传病、传染病史。体格检查T: 37.5 , P:67次/分, R:18次/分, BP:118/72mmHg神志清楚,精神一般,表情自如,发育正常,营养中等,形体适中,自主体位,步行入 院,步态正常,查体合作,语声正常,无异常声音如呻吟、呃逆等,无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑、球结膜无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道通畅, 听力无异常,鼻中隔无偏曲,口唇无紫绀,咽充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管位置居中,甲状腺正常,甲状腺血管无杂音,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动 正常,
4、双侧无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛,两肺语音传导正常, 双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤,叩诊 双侧浊音界正常,心率 67 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦 音。胃脘部压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 墨菲氏征阴性, 双肾区无叩击痛。 脊柱正常, 棘突无压痛,无叩痛,四肢活动正常,关节无畸形,双下肢不肿。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射存在,病理反射未引出。舌尖红,苔黄腻,脉弦。辅助检查:心电图:。初步诊断中医诊断:胃痛寒热错杂,肝胃失和西医诊断:1. 慢性萎缩性胃炎2.双膝关节骨质增生住院中医师:张
5、仁浩主治中医师:张仁浩病程记录2010-10-03 , 17: 00患者,男, xx 岁,因“剑突下疼痛反复发作 7年,加重 1个月。”以“冠心病心绞痛胸痹”于 xx 年 XX 月 XX日 XX: XX经门诊收住入院。病例特点1、患者老年女性, 7 年前无明显诱因出现剑突下刺痛,每次发作持续短,可自行缓解口服 “硝酸异山梨酯 ”“ 硝苯地平 ”等治疗仍病情不稳定。 3 月前经冠造已明 确诊断为 “ 冠心病型不稳定性心绞痛 ” 。患者拒绝有创治疗,予尼莫地平等口 服治疗,未见明显好转。近 1 个月来疼痛发作频繁,痛势加重,查心电图示V4V6 ST 段略压低。运动实验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服
6、,未见明显缓解, 故收入治疗。刻下症见:周身乏力,剑突下刺痛,有时掣及后背,每次发作持续 数分钟至半小时,休息后可以缓解,偶有心悸,无呼吸困难,伴反酸、呃逆,饮 水后加重,面色体倦,纳眠可,二便调。既往有高血压病史 xx 余年,最高血压 180/100mmHg,一直坚持服用复方利血平 氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药物,血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核 等传染病史,否认手术外伤史、输血史,预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。2、既往有高血压病史 xx 余年,最高血压 180/100mmHg,一直坚持服用复方利血平 氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药物,血压控制尚可。3. PE: T3
7、7.5 P80次/ 分 R18次/ 分 BP146/100mmHg 查体一般状况良好。 心前区无隆起, 心尖搏动不弥散, 无震颤, 心浊音界不大, 心率 67 次/ 分,律齐, A2P2 ,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,颈静脉搏动正常,颈静脉轻度怒张。肝脾肋下 未触及,双下肢不肿。其他未见明显阳性体征。中医望闻问切见面色 ? 白,形体适中,舌黯 红,有瘀斑瘀点,苔薄白,脉沉弦。3、辅助检查:拟诊讨论中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者老年 xx 性,剑突下刺痛,有时掣及后背,每次发作持续数分钟至半小时,休 息后可以缓解,偶有心悸,无呼吸困难,伴反酸、呃逆,饮水后加重,面色体倦,纳眠可, 二便调
8、。舌黯红,有瘀斑瘀点,苔薄白,脉沉弦。根据以上诸症,可知本病属胸痹病范畴, 证为气虚血瘀,淤阻络脉,病性为虚实夹杂,病位在心、胃、脾,预后一般。本病中医当与 真心痛相鉴别。胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴,而真心痛则是胸痹的进一步发展, 胸痛彻心,背痛彻心,痛无休止,手足青至节,脉微汗出,相当于心肌梗死范畴,其胸痛剧 烈,疼痛持续时间长,可达 30 分钟,有特征性心电图和心肌酶谱的改变,可以明确鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断1、剑突下疼痛反复发作 7 年,加重 1 个月。2、既往有高血压病史 xx 余年,最高血压 180/100mmHg,一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药物,血
9、压控制尚可。3、体格检查: BP146/100mmH。g 心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤,心浊音界 不大,心率 67次/分,律齐, A2P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音, 颈静脉搏动正常, 颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及,双下肢不肿。4、辅助检查: 冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75右冠状动脉狭窄 65 。(2010-04-29xx医院。心电图: ST-T 改变。 (2010-06-26 我院门诊)。运动实验:阳性。(2010-06-26 我院门诊)鉴别诊断:初步诊断中医诊断:胸痹气虚血瘀西医诊断: 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛心功能级2. 高血压病诊疗计划1、本患者中医辨证为气虚血瘀,中药治以益气健脾、活血通络为法,具体方药如下:生黄芪 15g 郁金 15g 醋延胡索 12g 川楝子 6g红花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 细辛 3太子参 30乌贼骨 10 黄精 15 茯苓 156 剂水煎服日一剂2. 中成药:刺五加注射液 200ml ivgtt qd 活血通络。3. 西药治疗:1 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 抑聚;2. 单硝酸异山梨酯片 20mg po bid 扩冠;3. %GS 250ml + 硝酸异山梨酯注射液 30 mg ivgtt qd扩冠;4. 富马酸毕
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