化工企业事故案例分析（中毒事故）

1、中毒事故一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故1事故经过2011年4月21日8时23分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受伤、16人出现轻微中毒症状。2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋xx要求用惰性气打气柜至8400立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业，7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。4月18日开始，基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx（女）及党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天，已经

2、施工了3天。4月19日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于人员继续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已与南造气5台造气炉相连。4月21日施工作业进入第三天，早晨6:30基建科科长苑xx等7人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是最后一天的工作，当天就可以按原计划完工。旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施，旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。当日8:00左右，基建科科长苑xx带领刘xx等人在旋风除尘器处进行除尘器内

3、部防火水泥浇注施工作业。当时李xx和刘xx在设备内部作业，张xx和闰xx（女）在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵xx、石xx负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵xx、石xx打电话报告。在等待救援的过程中，张xx和闰xx（女）也出现中毒症状。因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设备内作业的李xx和刘xx发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张xx和闰xx（女）也相继出现中毒症状

4、。事故发生后，总经理田xx、副总经理许xx、时xx、供气车间主任宋xx、安全科陈xx、王xx等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中包括他们在内先后又有15人出现中毒症状，在医院120急救车到场后，被先后送到医院接受紧急抢救。在设备内部作业的李xx被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢救无效死亡；刘xx中毒窒息时间较长，处于重伤昏迷状态；供气车间主任宋xx在身系绳索下到设备内救援李xx和刘xx过程中受伤较重，处于重伤昏迷状态；在救援过程中出现中毒症状的其他16名人员 在宁津县人民医院接受观察治疗后，均无生命危险并陆续出院。2事故原因（1）直接原因气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除

5、尘器，是事故的直接原因。（2）间接原因山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜空气置换没有得到落实；检修组织混乱，职责不明，权限不清，旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式，是导致事故发生的主要原因。山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应急救援措施不当是导致事故发生后伤亡数量增加的重要原因。施工作业现场管理混乱，安全通道不畅、施工作业安全措施未落实，无抢救后备措施是导致事故发生的另一重要原因。山东晋煤同辉化工有限公司主要负责人对安全工作不够重视，未落实本单位安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，未及时督促检查本单位的

6、安全生产工作，停车安全处理不彻底，留下事故隐患，这也是发生事故的重要原因之一。山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，自我防护能力、现场应急处置能力差也是事故发生的重要原因。山东晋煤同辉化工有限公司安全管理不到位，安全管理混乱，执行规章制度不严格，李玉明和刘凤起没有办理受限空间内作业安全许可证，未采取有效的防护措施，最终酿成事故，这是事故发生的另一重要原因。旋风除尘器事故作业工作程序错误，应先完成除尘器内部作业，最后连接除尘器进、出口管道，使得除尘器内部作业整个过程均处于安全隔绝状态，这也是事故繁盛的重要原因之一。3防范措施（1）制定完善的安全生产责任制、安全生产

7、管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；（2）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理；制定完善的检维修作业方案；（3）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护；（4）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平；（5）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。二：山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故1事故经过2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公

8、司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理进入受限空间作业许可证的情况下就指示职工

9、打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。2事故原因滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入进入受限空间作业许可证就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。3防范措

10、施（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软；（2）加强对职工安全生产教育和培训；（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。三：山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故1事故经过2007年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气（一氧化碳）释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死

11、亡，1人受伤。肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。可承担防腐保温工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。8月6日上午9时许，施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的情况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致2人中毒，1人死亡，1人受伤。2事故原因肥城市新世纪建筑安装工程有限公司施工队，未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间，安排施工人员进入肥城

12、阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致一氧化碳中毒，是该起事故的直接原因。企业未与外来施工队伍签定安全协议，对外来施工队伍管理不严，是事故发生的间接原因。3防范措施（1）深入开展检维修作业过程的风险分析工作，严格执行检维修作业的票证管理制度，加强现场安全管理。（2）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；（3）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平；（4）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。（5）检维修现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，

13、查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故1事故经过2008年5月21日12点30分左右,淄博市周村鲁顺运输服务有限公司一辆运输过粗苯的危险化学品槽罐车辆（车号：鲁c82938；鲁c8409挂）在周村恒通维修部进行清罐处理过程中，2人因中毒死亡。11点50分左右，该槽罐车开至周村恒通维修部，拟对车辆进行残留物清罐处理，驾驶员张展和押运员张海滨告诉维修部员工孔令滨该车拉过粗苯，需要清罐，随后张展和张海滨便去该维修部西边一饭店吃午饭。该维修部员工孔令滨和张素霞即上车做罐内机械引风准备工作，12：30左右，罐体前部人孔盖已打开，后部人孔盖尚

14、未全部打开，引风机尚未安装，孔令滨便佩戴防毒面具进入罐内进行清洗工作，当场在罐内中毒晕倒。随后，该维修部负责人陈林未穿戴防护用品，即上车进入罐内进行救助，也在罐内中毒晕倒。此后将二人从罐内救出并送往医院抢救，确认2人均已死亡。2事故原因据调查分析，维修部员工孔令滨在未对危险化学品槽罐采取强制通风置换、罐内气体分析检测等安全措施的情况下，佩戴不符合要求的防护用品，进入罐内进行清罐和陈林未穿戴防护用品进罐救助，是事故发生的直接原因。周村恒通维修部不具备危险化学品槽罐车清罐条件，超范围经营危险化学品槽罐车清罐业务；负责人陈林指使不具备相关安全知识和能力的孔令滨进入罐内，对危险化学品槽罐车进行清罐；淄

15、博市周村鲁顺交通运输服务有限公司安全管理制度不健全，对从业人员安全教育培训不够，未建立相应的安全操作规程，对危险化学品槽罐车清罐工作和清罐地点规定不明确；车主王凯对驾驶员、押运员管理不到位，致使驾驶员张展和押运员张海滨将危险化学品槽罐车擅自交由无危化品清罐条件的周村恒通维修部进行清罐，并且未将清罐存在的危险有害因素和安全措施告知清罐人员，未尽到运输全过程的监管职责，是事故发生的间接原因。3防范措施（1）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理。（2）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；（3）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平

16、；（4）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。（5）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故1事故经过莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县

17、化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到点分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。2事故原因

18、经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：（1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。（2）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事

19、故的进一步扩大。（3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据小型氨肥厂卫生防护标准（gb11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。（4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。企业制定的液氨充装安全管理规定要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查液化气体罐车使用证、危险品运输许可证、

20、驾驶证、押运证等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有驾驶证、押运证、操作证、液化气体罐车使用证，未办理危险品运输许可证，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有规定，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出

21、问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。3防范措施莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：（1）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行危险化学品安全管理条例和有关法规

22、、标准，认真落实省化工办鲁化管200219号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。（2）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。1、所有气瓶充装单位必须持有气瓶充装注册登记证，无证不得进行气瓶充装作业。2、液氨槽车充装必须做到：制定科学、合理的液氨充装安全管理规定，并严格执行。符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（gb/t16591-1996），充装前检查软管是否完好。充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。充装量不得超过设计允

23、许的最大充装量。充装过程中确保槽车稳定。制定重大液氨泄漏事故应急救援预案并定期演练。为防范液氨泄漏事故的发生，山东红日集团制定了系列防范液氨泄漏事故措施，该措施制定的比较详细、全面，值得借鉴，省安全生产专项整治领导小组办公室已在第26期简报上发了专刊。（3）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。危险化学品安全管理条例第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的

24、市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照条例规定必须立即排查，制定整改意见。（4）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认

25、真汲取“7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。六：苯中毒事故案例1事故经过2001年7月12日下午17时左右，某建筑工地防水工史某（男，29岁）与班长（男，46岁）2人在未佩戴任何防护用品的情况下进入一个748的地下坑内，在坑的东侧底部2m，面积约为2m2m的小池进行防水作业，另一名工人马某在地面守候。约晚19时许，班长晕倒在防水作业池内，史某奋力将班长推到池口后便失去知觉倒在池底。马某见状，迅速报告公司负责人。约晚20时，经向坑内吹氧，抢救人员陆续将2名中毒人员救至地面。经急救中心医生现场诊断，史某已死亡。班长经救治脱离危险。2事故原因该地下坑防水

26、池底部、中部、池口空气进行监测分析，并对施工现场使用的l-401胶粘剂和js复合防水涂料进行了定性定量分析。发现l-401胶粘剂桶口饱和气中，苯占58.5%、甲苯占8.3%。js复合防水涂料中醋酸乙烯酯占78.1%。事故现场经吹氧后2，防水池底部空气中苯浓度范围仍达17.936.8mg，平均23.9mg，其他部位均可检出一定量的苯。估计事发时现场空气中苯的浓度可能会更高。3防范措施1、作为企业，在使用含苯（包括甲苯、二甲苯）化学品时，应通过下列方法，消除、减少和控制工作场所化学品产生的危害：（1）选用无毒或低毒的化学替代品。（2）选用可将危害消除或减少到最低程度的技术。（3）采用能消除或降低危

27、害的工程控制措施（如隔离、密封等）。（4）采用能减少或消除危害的作业制度和作业时间。（5）采取其他的劳动安全卫生措施。2、对接触苯（甲苯、二甲苯）的工作场所应定期进行检测和评估，对检测和评估结果应建立档案。作业人员接触的化学品浓度不得高于国家规定的标准；暂时没有规定的，使用车间应在保证安全作业的情况下使用。3、在工作场所应设有急救设施，并提供应急处理的方法。4、使用单位应将化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训。七：制度不执行,入罐作业酿事故1事故经过2003年7月14日

28、，辽宁葫芦岛某化工厂发生一起因入罐作业违反操作规程导致2人窒息昏迷事故。200年7月14日上午9时30分，该化工厂粒碱工段在对d103碱罐清理过程中，岗位工q和l在入罐作业中窒息昏迷，后经多方抢救，2人脱离危险。经调查，d103碱罐高1.4m，直径2m，该碱罐正常时需将氮气通入罐内使用测量该罐液位的仪表正常运行。岗位工作业时没能将氮气阀门关闭，事故发生后，分析d103罐内含氧仅为1%，罐内基本全是氮气，从而证明q和l在入罐作业中窒息昏迷为罐内缺氧所致。2事故原因此次事故虽没有造成重大经济损失，但性质恶劣，影响较大。造成事故的原因主要有以下几条：车间领导和作业人员均没按照入罐作业安全操作规程去做

29、。国家化工企业厂区设备内作业安全规程明确规定：入罐作业必须办理作业安全票，作业前必须对系统进行隔离、清洗、置换、分析、通风，并要求氧含量达到18%21%，而车间领导和作业人员均没有按照安全规程执行这些必要的程序，就进入罐内作业，属违章指挥，违章作业，是造成这起事故的主要原因。作业人员在入罐作业中，安全意识淡薄，自我保护能力差，主观蛮干是造成事故的直接原因。车间领导在布置此项检修工作的同时没能认真地布置安全工作，严重地违背了安全生产“五同时”原则，是典型的“重生产、轻安全”思想的表现，车间领导负有不可推卸的责任。这种违规入罐作业操作已不止出现一次（不分析，不办证，不检查，无措施），只是因为种种原

30、因而侥幸未酿成严重后果，没引起足够重视，也未制定相应的有力防护措施，此次事故发生实属必然。3防范措施（1）在入罐作业中，必须严格执行作业安全规程，严格分析、办证、监护，严格落实安全措施。（2）根据事故处理“四不放过”原则，对车间主任及相关人员进行全厂通报批评并予以处罚，达到吸取教训、提高安全意识的目的，杜绝类似事故的发生。（3）牢记“安全责任重于泰山”，努力提高领导干部的安全素质，把“三个代表”思想真正学习好、贯彻好，坚决树立“安全生产，预防为主”的安全管理理念。（4）加强全厂的安全知识和安全技能的培训，加强安全教育，提高广大干部职工的安全意识、安全技能及严格执行操作规程的自觉性，脚踏实地，真

31、抓实干，把安全规章制度真正执行好，确保一方平安。八：某化工厂急性硫化氢中毒事故分析1事故经过2004年8月10日下午2点40分，山西省一个民营化工厂的碳酸钡车间的三名工人对脱硫罐进行清洗，在没有采取任何防护措施的情况下，一名工人先下罐清洗，一下去就昏倒了，上面两名工人看见后，立即下去救人，下去后也昏倒。此时，车间主任赶到，戴上防毒面具后下去，救出三名中毒工人，立即拨打120，下午3点30分左右送到医院治疗。2事故原因从这起中毒案件中可以看到，该企业在几个方面存在着严重的职业卫生安全问题。(1)用人单位没有对工人进行上岗前的职业卫生安全培训，工人没有必要的职业卫生防护知识是导致这起职业中毒事件发

32、生的主要原因。(2)没有严格的职业卫生安全操作规程，工人盲目作业。3防范措施（1）加强宣传教育首先要加强对用人单位管理者的宣传教育，使他们充分认识到法律的严肃性和职业危害的严重性，不能只注重眼前的经济效益而忽视了职业卫生工作，使用人单位自觉履行职业病防治中赋予用人单位的义务和责任。（2）用人单位要加强安全管理。用人单位要有职业卫生管理的组织机构和人员，负责职业卫生工作。现在很多企业，尤其是民营企业，只看眼前的经济效益，不重视工人的身体健康及相关的权益，在管理机构中没有任何机构负责职业卫生工作，因此没有相应的职业卫生安全操作规程；更不可能对现场的职业危害进行定期的监测，也没有人对工人进行岗前及在

33、岗中的职业培训，导致工人没有对所接触的职业危害的防护意识和知识，这是现在很多企业频繁发生职业中毒的重要原因。在这种化工企业应当有较完善的应急救援体系及预案。应急救援在中毒事故发生后，对减少经济损失及人员伤亡起着很重要的作用，在这起中毒事故中，如能在第一时间对中毒人员实施救治，两名死亡的中毒患者有生还的可能，如：上风向安置患者，脱去患者所有衣物，阻止硫化氢的继续吸收；供氧，以改善急性中毒患者的缺氧状态等。（3）加大执法力度作为国家的监督执法机构要做到有法可依，违法必究，执法必严，对类似的严重违反职业病防治法的行为，及早发现，及时纠正，对违反国家有关法律法规的单位和个人依法给予警告，责令限期改正；

34、逾期不改正的，依法给邓行政处罚；情节严重的，责令停止产生职业危害的作业，并提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭，保护劳动者身体健康及相关权益，以防此类中毒事件的发生。九：二氧化硫中毒事故案例1事故经过1997年11月5日11时20分，江西某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检修硫酸干燥塔过程中，因指挥协调不当及违章作业，发生一起急性so2中毒死亡事故。11月5日，因硫酸生产不正常，经分析认为系统有堵塞，讨论决定停车检修。上午8时，分厂副厂长在班前会上布置工作，由硫酸工段长蔡某负责组织干燥塔内分酸管堵漏工作（此前已于4日下午3时开始，对干燥塔用水进行不间断喷淋冲洗）。会后，蔡某安排副工段长刘某带操作

35、工彭某做好各项准备工作，准备进干燥塔内堵漏。9时许，分厂安全员通知总厂安环科分管安全员和监测站人员到现场办理“高处作业票”、“罐内安全作业票”等手续作取样分析，约9时30分办理好各种安全作业手续。10时，冲洗停止，蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全带和一具过滤式防毒面具（配7#滤毒罐），爬上干燥塔后，由刘某从人孔进入塔内堵漏，彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中，因安全帽前端带子丢失，刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层（离人孔高度约1.2m），徒手难于捡取。约10时30分左右，堵漏工作完毕，刘某出塔休息。此时，因焙烧炉温已降至560以下，焙烧炉工把

36、蔡某叫到焙烧岗位，要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备，并问刘某、彭某二人（空间对话）搞好了吗？刘答：“搞好了”。11时45分左右，蔡某指挥炉工启动风机，空烧升温。 11时左右，仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬进人孔，彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁，感到气味很重，呛了一口，立即意识到情况不对，赶紧呼叫“刘某”，没有听回声，向时隐约听到一声倒地的声音，彭某试图冲进塔内救人，但因so2气味很重，无法呼吸，只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到，分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出，立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救，并使用强心和呼

37、吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高，中毒时间长，抢救无效死亡。2事故原因（1）违章指挥，违章操作。焙烧炉空烧时，大量so2有毒气体进入干燥塔内，使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下，同意并指挥空烧；操作者也在明知已开始空烧的情况下，未重新办理任何手续，再次进入干燥塔内勾取安全帽，冒险交叉作业，导致急性so2中毒窒息。严重违反了化工安全生产禁令、进入容器、设备的八个必须，是造成死亡事故发生的直接原因。（2）组织不严密，安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理，除在晨会上布置工作外，无详细的全面计划，未指定项目检修总指挥和安全负责人，

38、入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄，组织协调不力，是造成事故发生的主要原因。（3）隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝，而只是用插板隔离。致so2气体从缝隙泄漏入干燥塔内，也是造成事故的主要原因之一。（4）防护不当。据事故发生后采样分析，干燥塔内so2含量达13000mg/m3，远远超出了过滤式防毒面具的适用范围，起不到安全防护作用；同时，安全帽平时保管不善，前绳带丢失，造成工作中安全帽掉落，为事故的发生留下了隐患。3防范措施so2属成酸氧化物，是具有强烈的特殊臭味的刺激性气体，人若嗅之避之不及。故在硫酸生产、检修过程中，发生急性so2中毒死亡事故在国内报道中尚属罕见。本文

39、所述案例较为典型，教训极为深刻。笔者认为有以下几点值得引以为戒：（1）安全意识淡薄。习惯性违章指挥、违章作业。从事故分析中可以看出，本次干燥塔检修属违章作业。在焙烧炉未熄炉（压火保温）的情况下，未使用盲板进行安全隔绝、仅以插板代替；指挥者在检修人员未撤离现场，违章指挥交叉作业，致so2气体从缝隙中泄漏入干燥塔内。而操作者在明知已开始空烧、塔内作业环境改变的情况下，未按规定要求重新进行安全分析，仅凭经验和麻痹心理冒险蛮干（据彭某事后证实，他们当时认为勾取安全帽仅需12分钟），但事实上是再次进入干燥塔内勾取安全帽，导致了事故的发生。我们应从本次事故中吸取教训，从严强化安全监督检查工作，对化工检修应

40、开展“危险预测”活动。通过识危险物质、危险能量、危险环境、危险作为等在工作中容易发生意外的因素，提前采取有效对策，使预防工作从“出发型”向“发现型”转变，真正做到防患于未然。（2）安全卫生防护知识匮乏，防护器材使用不当。据事故发生后采样分析：干燥塔内so2含量高达13000mg/m3，超过车间空气中so2的最高容许浓度（15mg/m3的886倍；超过男性吸入量低中毒浓度（tclo）4ppm/1分钟的1137倍；超过人吸入最低致死浓度（lclo）1000ppm/10分钟的4.5倍。在如此高浓度的环境中，过滤式防毒面具已根本无法起到防护作用。故刘某第二次进塔后，立即发生闪电性猝死。说明应加强职工安

41、全卫生防护知识和劳动防护器材的选择、使用方法等方面的专业教育，避免防护不当造成的事故。平时还应加强劳动保护用品、器材的检查，杜绝安全器材中的不安全因素。（3）加大安全投入，配备必要的安全防护器材。为认真吸取血的教训，应配置氧气呼吸器和长管式呼吸器。同时，还应加强化学事故应急援预案的演练，以备一旦发生事故时能迅速按“预案”开展救援工作十: 河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故1事故经过大化集团公司前身是河南省中原化肥厂（建于1985年），1997年改制成立。主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。 大化集团公司年