功能科医疗质量管理与持续改进方案

1、功能科质量与安全管理制度一、 超声检查质量管理目标1. 检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求， 满足临床需要，提供 24 小时急诊检查服务。2. 严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定 期进行质量评价。设立病房随访、差错事故登记本，每月针 对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。3. 保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审 核制度。做好登记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声 自检查开始到出具结果时间w 30分钟。4. 报告诊断符合率达到95%事故差错率为零。医学影像诊断 与手术后符合率统计与分析，符合率 90%。5. 强化“基础理论、基

2、本知识、基本技能”培训，定期组织本 科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、 新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。6. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制 度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。7. 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良 事件，不隐瞒和漏报。8. 对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。9. 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。10. 杜绝检查报告明显病变漏诊、误诊，禁止非医学需要鉴定 胎儿性

3、别。11. 定期做好科室急救药品、器械的检查，做到有备用，正常 运行。12. 坚持登记制度，对孕妇 B 超登记制度。二、 医疗技术管理目标1. 开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘 汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。2. 医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符 合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。3. 建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。4. 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置 预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风 险，采取相应措施

4、，降低风险。5. 实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。 组织落实持续改进（1）成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，全面负 责本科室医疗质量管理工作，并设有专职质控员。（2）质量与安全管理小组专题会议由科主任负责主持，质 控员负责填写。（3）每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量 与安全控制指标，并明确质量管理目标、指标、计划、措施、效 果评价及信息反馈等。（4）根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。（5）日常科室医疗质量、医疗安全与持续改进工作由科主 任质控员负责监管。 对本科室发生或存在的质量与安全情

5、况进行 监督和干预，并及时登记在质控登记本上，提出改进措施，要有 记录。（6）每月底对科室质量与安全至少检查一次，根据检查情 况及质量与安全指标控制情况召开质量与安全管理小组专题会 议，对存在的问题制订整改措施， 并对上个月整改措施进行效果 评价，必要时提出再改进意见，会后做好记录。由科主任审阅签 字后交医务科备案检查。（7）对科室发生的医疗缺陷、医疗差错等医疗安全（不良） 事件要及时上报医务科。（8）每年 12 月份对“科室质量与安全管理制度”提出改进 意见。科质量与安全管理小组组长：副组长：组员：功能科医疗质量与安全管理工作计划质量管理目标：1. 报告诊断符合率达到95%。2. 医学影像诊

6、断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。3. 事故差错率为零。4. 保证仪器设备运转正常。质量管理措施：（一）基础质量管理1. 严格执行各项规章制度及操作规程。2. 实行专人负责制，定期对仪器、设备、 各种消毒诊断试剂 进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。3. 设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科 的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。4. 当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院医师签发。尽量缩短候诊及出报告时间。5. 做好病历资料登记工作。6. 定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专 业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专 业水平。（二）加强环节质量管理1. 接诊检查时注意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检 查目的。2. 检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。3. 出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对 诊断结果（尤其是左右侧），严防错误报告；对检查所取 的病理标本注明姓名、部位。4. 对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会诊后出具诊断包括。三） 终末质量管理1. 对临床诊断有异议的病例立即进行复诊， 由两个以上医师 会诊后出具诊断报告。2. 建立定期随访登记制度， 每周四进行病房随访、 漏诊漏报 登记。3. 每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及 时召开科室质量管