ARF的病因分类

1、ARF 的病因分类1. 肾前性：为肾脏低灌注所致，多为功能性肾损害。（ 1） 血容量减少性：（2） 血容量正常性（心源性） ：（ 3） “第三间隙”性：（ 4） 肾血管动力学异常性： 2肾实质性：为肾脏实质器质性损害所致。肾小球疾病和肾脏微血管疾病（小儿50% ） 缺血性和中毒性急性肾小管坏死（ ATN ） 急性小管间质性肾炎（ ATIN ）急性肾脏大血管疾病（肾血管栓塞）肾前性与肾后性发展而来 3肾后性：为急性尿路梗阻性疾病所致，即急性梗阻性肾病。注意一过性梗阻性肾病，如感染性疾病、输尿管扭曲。ARF 的诊断思路1确定 ARF 的诊断 尿量显著减少：少尿或无尿，应注意非少尿型ARF,还须与急

2、性膀胱尿潴留鉴别。 水、电解质、酸碱平衡紊乱的临床与生化表现。 氮质血症及 GFR 急剧下降（标准尚不统一，见前述） 。 不同程度的急性尿毒症症状。 排除 CRF 及 CKD 基础上的急性肾衰竭（三者转化问题）2. 进行临床分型 少尿型：少尿（v 250ml/ m2 ）或无尿（v 50ml/ m2 ）。 非少尿型：尿量达不到少尿或无尿标准（但仍较正常时少）。 高分解型： 组织分解代谢极度增高， 毒物的产生超过了肾脏排泄能力， 每日血BUN 升高14.3mmol/L , SCr 升高177 mol/L，血钾升高1.0mmol/L , 血HCO3 下降2.0mmol/L。高钾血症及代谢性酸中毒常较

3、严重，易并发多 器官功能衰竭，死亡率较高。多见于大面积烧伤、挤压伤、大量内出血、大手术 后、严重感染、败血症等。确定病因类型先确定 ARF 发生部位：肾前性、肾性、肾后性。 对肾性者进一步确定：肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾脏大血管性。4. 确定具体病因 应考虑年龄因素，必要时进行肾活检确诊。5并发症与合并症的诊断。非少尿型 ARF 的临床特点与病因诊断1 定义：确诊为ARF,但无少尿或无尿者，发病率逐渐增高。2病因：（1 ） ATN ，尤其是中毒性 ATN（ 2）急性间质性肾炎（ AIN ）3机制：肾小管、肾间质损伤时，肾单位损伤存在不同一性。4特点：肾脏损伤较轻，主要是尿浓缩功能障碍及其

4、他肾小管 功能障碍表现，一般病情轻，水肿、高血压、高钾血症可不明显，极容易漏诊。5预后：良好，并发症少，恢复较快。但病情加重时仍可发展为少尿型ARF 临床上如何鉴别ARF、慢性肾脏病（CKD ）基础上的ARF及CRF三种情况?1 病史资料分析2 体格检查与其他脏器检查3 .血、尿常规检查4 .血生化（包括钙磷与碱性磷酸酶）检查5 .指甲或头发Cr测定6 .双肾B超检查7 .肾活检具有决定意义8.病程演变与转归（ARF可在短期内转化为CRF）如何鉴别肾后性ARF与肾实质性ARF ?1. 临床表现：如突然发热、腰痛、呕吐、肉眼血尿等。2 .尿量突然变化：尿闭与多尿交替出现，注意急性尿潴留。3 .尿

5、液沉渣检查。4 .影像学检查异常。5. 病程与转归判断。如何鉴别肾前性ARF与肾实质性ARF ?项目/类型单纯肾前性肾小球性肾小管、间质性病因（病史）体征（体检）多有肾外疾病，如呕吐、腹泻、少食脱水征，低血压等肾小球疾病与肾脏微血管病明显水肿，咼血压等急性肾小管坏死与急性 间质性肾炎的相关病史轻微水肿，高血压等多可有体重下降体重上升（动态）体重上升（动态）实验室检杳尿量少尿型，持续短少尿型，持续长非少尿型多见，可为少尿型尿沉渣基本正常，可有少血尿，各种管型尿，血尿，白细胞尿，上皮细胞量透明管型可有白细胞尿管型与粗颗粒管型尿蛋白可有微量蛋白尿肾小球性蛋白尿轻、中度肾小管性蛋白尿尿比重 1.018

6、 1.018V 1.016（多1.020 ）（多1.020 ）（多V 1.010 ）尿渗透压 500 500V 350尿/血渗透压比 1.5 1.5V 1.1尿钠浓度V 20V 20 40肾衰指数V 1V 1 1 （多2）尿钠排泄分数V 1V 1 1 （多2）血CR/血BUNV 10 10 20 10 20其他小管功能正常多正常多种肾小管功能异常特殊检查与试验肾活检正常异常异常静脉压测定颈静脉塌，CVPV颈静脉怒张，CVP颈静脉怒张，CVP5 cmH2O 10 15 cmH2O 10 15 cmH2O阳性阴性阴性补液/利尿试验最快较快稍慢肾功能恢复速度注： 1. FENa (%)= 尿 Na

7、x 血 Cr / 血 Na x 尿 Cr x 100%2. RFI (mmol/L )= 尿 Na x 血 Cr / 尿 Cr3 .各指标应在使用利尿剂与甘露醇之前进行检测并计算4 .各项指标均采用国际单位进行计算5. FENa ( %)准确性最高，达到 98%ARF的治疗原则基本原则：维持水、电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，减轻各种尿毒症症状， 防治并发症与合并症，保护肾脏功能，去除病因或诱因。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血 流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF，应积极解除尿路梗阻。对肾实质性ARF，治疗原则如下：少尿期治疗：1 .加强监护与监

8、测。生命体征测量与心电监护计24小时出、入量定期测量体重与其他体征 定期检测血、尿生化指标2 ARF 早期利尿治疗的意义与方法：新利尿合剂：采用多巴胺和酚妥拉明各0.30.5mg/kg ，呋塞米2mg/kg，起加入10%葡萄糖100200ml中，按多巴胺25 g/kg.min速率静滴，利尿效果优于单用呋塞米。强调关于甘露醇 与低右的使用问题。3控制液体摄入量：每日液体入量 =前日尿量 +异常丢失量 + 不显性失水量 (400500ml/m2.d )内生水量( 100ml/m2.d )。可简化为每日液体入量 = 前日尿量+异常丢失量+30ml/kg( v 1y )或20ml/kg (12y )或

9、15ml/kg ( 2y ) 。补液适量的判断标准。4维持电解质及酸碱平衡 高钾血症：可用 5%碳酸氢钠35ml/kg 静滴；10%葡萄糖酸钙 0.5 1ml/kg 次(V0ml/次)静滴；胰岛素(0.1u/ kg )加入葡萄糖液(0.5g/kg ) 静脉滴注； 阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠 1.0g/kg 加 20% 山梨醇 50100ml 口服或保留灌肠，每 2 3h 一次；上述措施无效时，血 K+ 仍 6.5mmol/L 应 透析治疗。 低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在v 120mmol/L 或 虽在 120 130mmol/L 但有低钠症状时补给。补钠量( mmol

10、 ) =130 Na+X0.5 X 体重(kg )，折合 3% 氯化钠(ml ) = (130 Na+ )x 体重(kg )，或 5% 碳酸氢钠(ml)= (130 Na+ )X0.85 X体重(kg )，可相互配合使用，先补一半， 后酌情再补剩余量。 低钙血症与高磷血症：补钙用 10%葡萄糖酸钙0.51ml/kg d( v 20ml/d )，高磷血症应限含磷饮食摄入，并可服用氢氧化铝60mg/kg d或碳酸钙200 400mg/kg d。 代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过份强调补碱，当PH V 7.20、HCO3- V15mmol/L 或有症状时应纠酸至 HCO3- 至 17mmol/L ，

11、5%碳酸氢钠 （ml）= （17 HCO3- ）X 体重（kg ）X0.85。5 控制氮质血症：保证足够热卡，至少 5560kcal/kg，补充多种维生素；控 制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量宜为 0.30.5g/kg，且为优质蛋白；可输注 5.53%肾必安（9R） 34ml/kg d，或口服复方a酮酸（开同或肾灵）；蛋白质 合成激素：苯丙酸诺龙 25mg/ 次，每周 12 次；防治感染，控制发热，减少内 出血；口服爱西特、大黄苏打等药物；必要时进行透析治疗。6对症治疗：消化道出血、贫血、其他并发症合并症的治疗。7透析治疗：指征及方法另述。8保护肾功能：禁用肾毒药物，多种药物应减量，防治感染。多

12、尿期的治疗1防治水、电解质失衡：补液宜适当，防治低钾、低钠血症。2加强营养，纠正贫血，防治感染。3观察并控制多尿期高血压。 恢复期的治疗应注意休息，补充营养，防治感染，避免使用肾毒性药物， 保护肾功能，坚持定期随访，直至完全正常。 原发病因及诱因的治疗对 ARF 应尽可能治疗原发病因； 对 CKD 基础上的 ARF 应消除病情加重的诱 因，使肾功能得到一定程度的恢复。 肾脏保护及促进修复药物： 如大剂量VitE （1g/m2.d ）、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长 因子、中药冬虫夏草等。小儿急性肾衰竭的诊断标准（中华儿科学会肾脏学组93年制订）1.诊断依据 尿量显著减少：少尿（2

13、50ml/m2） 或无尿（50ml/m2） 氮质血症：血清肌酐（Scr） 177mmol/L , BUN15mmol/L , 或每日Scr 增加 4488umol/L 或BUN3.577.5mmol/L, 有条件时测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率 CCr常30ml/min/1.73m2）。 常有酸中毒，水电解质紊乱等表现，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。2临床分期 少尿期：少尿或无尿、伴氮质血症、水过多（体重增加，水肿、高血压、脑水肿），电解质紊乱（高钾、低钠、高磷、低钙等）代酸，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。 利尿期：尿量渐多或急剧增加（250ml/m2）浮

14、肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水电解质紊乱等表现。 恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久。3肾前性与肾性肾功能衰竭的实验室鉴别参数表1肾前性与肾性肾功衰实验室鉴别要点项目肾前性肾性尿常规（1）正常早期不止常尿渗透压(mmos/L)5001.52010-15(同步升高)尿/血肌酐(mg/mg)4010尿/血尿素氮(mg/mg)3010尿钠(mmol/L)50FENa(%)(2)2FR1(3)2补液试验(4)有效无效利尿试验(4)有效无效尿比重1.0201.010注：肾小球疾病时尿比重可不降低 FENz=尿钠(mmol/L)/ 血钠(mmol/L) /

15、 尿肌酐(g/L)/ 血肌酐(g/L) X100%FR仁尿钠(mmol/L) X血肌酐(g/L)/尿肌酐(g/L)补液试验，利尿试验：给予 2:1液体(2份生理盐水:1份1.4%磷酸氨 钠)15ml/kg,30 分钟滴完，2小时尿量升至6-10ml/kg 为有效，即可考虑肾前 性肾衰，无效者不再补液。在纠正或排除血容量不足、循环充血或心力衰竭后，可用20%甘露醇(0.25g/kg)，无反应者给予速尿(1- 2mg/kg)，如2小时尿量达6 -10ml/kg ，即为有效。也可考虑肾前性功能衰竭。4新生儿肾功能衰竭的诊断 出生后48小时无尿或出生后少尿(每小时1ml/kg)或无尿(每小时88-142umo