上半年质量讲评总结.doc

1、2015 年上半年质量讲评总结一、上半年质量安全管理工作回顾。（一）加强了制度建设。为加强不良事件报告的管理，修订了“不良事件报告制度”；根据历城区卫生局的要求，制定了“心脑血管事件登记报告制度”。为了做好相关社会救助基金的申领工作，制定了“济钢总医院疾病应急救助及道路交通事故社会救助申请管理规定”。（二） 加强了依法执业管理。组织学习省计生委山东省卫生计生行政处罚裁量基准（试行）。传达了济南市卫计委“全市综合治理出生人口比工作会议”精神。要求相关科室做到如下几点：严格杜绝两非行为（非医学需要鉴别胎儿性别、非医学需要终止妊娠） ；妇产科对于怀孕14 周以上，要求终止妊娠的，必须告知孕妇到区卫生

2、局进行鉴定审批，否则不能给予手术；急诊手术的，术后48 小时内报区卫生局备案；药剂科加强终止妊娠药物的管理，必须有妇产科医师的处方才能调配，并做好药品的登记、处方的保存等工作。（三）进一步加强了医疗安全管理。3 月份组织召开了2015 年度医疗安全工作会议，就2014 年的质量安全工作进行了认真的总结，分析存在的问题，制定整改措施，2014年发生的有赔付的医疗纠纷兑现了奖惩，与各科室签订了2015 年安全责任书。 根据省卫计委 关于加强医疗安全管理工作的紧急通知 ，进行了认真的自查、整改。迎接了市卫计委组织的输血检查及历城区卫生局组织的爱婴医院复核检查，相关工作得到了专家组的肯定。（四）加强了

3、三基培训与考核。加强法律法规的培训，汇编了医务管理相关法律法规及我院重要的规章制度，发到每个人的邮箱，要求医务人员认真学习， 8 月份组织考试。制定了医师穿刺技能考核方案。护理部每季度组织一次理论及操作技能考试，组织了“密闭式静脉输液技术”比武，以此庆祝 “ 5.12 国际护士节” 并为参加总公司技能大赛选拔优秀选手。门诊部组织了医技科室人员应急抢救培训班，以提高医技科室医务人员应急抢救能力。（五）加强医疗风险管理。各临床医技科室根据2014 年发生的不良事件，结合实际认真查找科室存在的隐患，并制定针对性的应对措施，以减少差错事故的发生。平时检查医师入院风险评估情况，对存在的问题及时反馈，并纳

4、入考核。（六）加强了药品使用的管理。在全院通报了国家卫计委关于贵州省云岩区第二人民医院戒毒药物维持治疗门诊部分工作人员监守自盗药品事件的通报，进一步加强了麻精药品的管理，对各病区麻精药品管理情况进行了一次全面检查，存在的问题及时反馈并纳入考核。鉴于前五个月我院报告药品不良反应例数较少，会同药剂科制定了各科室药品不良反应应报告例数，到时未按照计划报告的，将给予处罚。（七）加强了春季传染病管理。举办了腹泻病防治培训班，腹泻门诊按时开诊。加强了中东呼吸综合征疫情防控工作，加强预检分诊及发热门诊的管理，选派感染科医务人员参加了卫生行政部门组织的中东呼吸综合征知识培训，组织相关科室学习卫生行政部分发布的

5、指南、救治预案等。（八）加强了医疗质量控制。各职能科室根据二级甲等综合医院评审标准实施细则，制定了相应的质量监督检查计划，并按照计划进行督导检查，存在的问题及时反馈整改。二、上半年质量管理中存在的问题。（一）上半年纠纷分析：一起纠纷为患者术后猝死（赔偿 2 万元），医调委专家认为患者在转往重症监护室的过程中未签署转科知情同意书，存在过失。一起纠纷患者住院期间自行回家（赔偿 3 万元），在家吃午饭后猝死，医调委专家认为护士应在规定时间内巡视病人，病人不在病房应采取必要的寻找措施，我们无法提供有关寻找病人的证据，存在过失。一起宫外孕漏诊（赔偿 2.2 万元），过失明显。（二）某些医疗管理制度落实不

6、够好：1、会诊制度落实不好， 有的急会诊 10 分钟内不能到位，有的专业遇到非本专业问题不能及时会诊。2、重大手术审批制度落实不够，要求70 岁以上伴有基础疾病的患者手术前需要履行审批手续，有的科室执行不好。3、医患沟通中存在问题，一是有病人反应，检查结果不告知病人或家属；手术知情同意书中，关于替代疗法书写不严谨，未就各种疗法的优缺点进行分析，就让病人选择。4、专病专治制度执行不好，有的科室收治非本专业病人，存在安全隐患。（三）护理安全方面存在的问题： （ 1）个别科室更换输液瓶后，护士未在输液治疗单上签名及时间，微量泵泵入药执行卡上无摆药者、核对者签名，（2）个别科室护理人员核对患者身份时未

7、使用反问式核对（3）个别科室输血核对未双人签名（ 4）个别科室医嘱核对记录不规范（5）个别科室高危药品（ 10%氯化钾）账物不符（6）个别科室危急值记录有空项（ 7）个别科室高危患者床头未悬挂警示标识（8）个别科室配置肝素钠盐水后未注明药物名称，存在安全隐患。（四）院感制度落实中存在的问题：（ 1）有的医务人员不注重个人职业防护，临床技术操作时着装随意，不按规定佩戴口罩、手套，违反标准预防的原则。（ 2）个别科室院感管理小组发挥作用不够，对科室人员的监督力度不够，不能及时指出本科医务人员在院感控制和消毒隔离方面存在的问题。（3）有的科室不能够正确使用和管理速干手消毒液，存在应付检查的现象。 （

8、 4）医废管理尚需进一步规范。个别科室随意处置医疗废物，分类不严格，交接记录不认真。（五）抗菌药物使用中存在的突然问题：一是药品选择不当，如使用口服药物作为预防用药；首选克林霉素作为预防用药，未注明原因等；二是麻醉科麻醉记录单上，多次检查书写预防用抗生素不规范，如漏剂量、 与医嘱记录不同等。（六）住院病历检查中存在的问题：1、死亡病历存在问题：检查死亡病历52 份，其中近三分之一的死亡病例讨论存在死亡时间前后不一致的问题，部分科室时间不一致的占到全科死亡病例的80%，存在较大安全隐患。2、病历评比质量反馈：参加评比病历共46 份，近 60%的参评病历存在现病史、首程、上级医师查房、日常病程记录

9、过于简单的问题，不能反应病情变化和诊疗情况；病历中首程和上级医师首查雷同现象较为严重，个别有明显拷贝痕迹；近30%的病历对重要的辅助检查结果未在病历中进行分析讨论；部分外科组病历术前讨论主持人未签名，部分科室参评病历对化验单阳性结果不进行标注，个别参评病历存在单项否决项目：如重要的知情同意书患方未签字，或签字人未经授权；手术记录无手术者签字；3、首页检查存在问题：本季度首页编码质量有了较大提高，外因编码、病理编码漏填率、死亡病人尸检填错率大大减少，问题主要是外科出院诊断编码错误率较高，下一步将深入科室，加强培训，提高外科医生对编码库常用编码的熟练程度。三、下半年质量安全管理重点工作。（一）进一

10、步加强质量安全教育，提高医务人员防范意识。加强法律法规培训， 8 月份进行一次全员法律法规考试。下半年将举办临床输血、抗菌药物应用、纠纷防范、服务提升等培训班，以提高医务人员的质量安全意识。（二）加强三基培训与考核。相关职能部门要按照年初计划，及时完成各项技能竞赛活动。要对科室平时三基学习情况进行检查， 纳入考核。 及时完成全员三基知识考核工作。院务部、医务科要根据各自职责，做好今年住院医师规范化培训送培工作。（三）进一步加强医疗风险管理，防范差错事故发生。要求各临床医技科室，要针对上半年发生的差错纠纷，认真自查，查找本科室存在的医疗风险因素，制定针对性防范措置。加强入院风险评估、医疗风险识别

11、等风险管理，力争将医疗风险事件化解在萌芽中。（四）加强各种药品的使用管理。药剂科要做好各种药品的购置管理工作，确保药品的及时供应，杜绝正在使用的药品特别是抗菌药物等药品的突然中断。进一步加强麻精药品、抗菌药物等的使用管理，定期检查，严格考核。（五）加强临床路径及单病种管理。下半年将逐步开展单病种限价管理工作，单病种限价是以成熟的临床路径管理为基础的，各临床科室要重视临床路径的开展，相关职能部门要加强纳入限价管理单病种的质量管理、数据管理及考核工作，积累经验，为单病种限价管理的推广做好准备工作。（六）进一步加强护理安全管理。目前护理人员紧张的情况下，要更加重视护理质量与安全。 进一步加大培训力度，尽快提高护理人员的护理技能及服务能力。加大检查考核力度，确保各项护理核心