非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂ppt课件

1、非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实际指南概述概述n新型口服抗凝药物Novel Oral Anticoagulants，NOACs包括直接凝血酶抑制剂如达比加群和直接a因子抑制剂如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班，较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药物，具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效平安比较高等显著优点，但临床实际中如何合理规范运用NOACs仍存在许多问题。概述概述n2021欧洲心脏病协会ESC发布的房颤指南中主要针对普通情况中抗凝药物包括NOACs的运用引荐，但较少涉及特殊情况下NOACs的运用。在此根底上，欧洲心律失常协会EhRA于2021年5月发布了N

2、OACs临床实际指南，分15个章节分别对NOACs运用时机、监测目的、特殊临床事件下运用、出血处置、患者依从性管理指点等方面进展详细论述，现简要解读如下。一、一、NOACs的规范随访的规范随访n指南强调坚持规范用药的重要性，即注重经过随访对患者依从性进展监视管理，建议推行一致规范的房颤患者NOACs运用信息卡，内容包括：患者信息、就诊情况时间、缘由、相应诊断和处置、随访方案表1、重要建议、同时服用的药物列表和紧急联络人等信息。尤其强调“不服药无维护的概念，临床医师或随访小组任务人员应反复向患者进展教育和指点，强调坚持规律服药，勿自行停药、勿自行加药、勿自行换药，并且在手术等特殊情况下自动告知抗

3、凝药物运用情况。二、二、NOACs抗凝作用的监测抗凝作用的监测n较VKAs，NOACs的一大优势在于无需定期检测凝血参数，无需据此调整剂量和给药间期，但特殊情况如严重出血、血栓事件、急诊手术等下需了解和监测其抗凝效应。不同NOACs达血药峰浓度时间为24 h，达血药谷浓度时间为1224 h，指南引荐谷浓度程度检测凝血目的能更有效反响其抗凝作用。aPTT可作为凝血酶抑制剂达比加群的监测目的，在达比加群常规剂量下150 mg bid，aPTT达正常上限2倍，那么提示出血风险。而对于a因子抑制剂，那么引荐以PT作为监测目的。其他凝血参数如dTT、ECT不作为常规监测目的，INR与NOACs抗凝作用无

4、明显相关性。三、三、NOACs药物间相互作用和药代学影响药物间相互作用和药代学影响n与VKAs相比，NOACs药物间相互作用小，但特殊情况下，仍需了解同服药物及共存疾病对NOACs代谢及效应的影响。大多数抗心律失常药物如异搏定、决耐达隆、胺碘酮、奎尼丁可经过抑制P-gp和/或抑制CYP3A4而影响NOACs吸收和去除，进一步影响其血药浓度。例如，服用达比加群2 h之内运用维拉帕米，可使得前者血药浓度上升至180，而2 h之后运用那么对血药浓度影响较小。n三、三、NOACs药物间相互作用和药代学影响药物间相互作用和药代学影响n指南将影响程度分四类：无需调整NOACs剂量黄色、需调整NOACs剂量

5、继续运用橙色、不引荐同时运用红色忌讳、研讨数据尚缺乏。目前相关数据主要针对达比加群，常用抗心律失常药物中，地尔硫卓几乎不影响达比加群血药浓度；胺碘酮可提高达比加群血药浓度，但无需调整剂量；决耐达隆可显著提高达比加群血药浓度，故结合运用为忌讳。三、三、NOACs药物间相互作用和药代学影响药物间相互作用和药代学影响nNOACs结合运用其他抗凝药物可添加出血风险，如结合抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷可使出血风险添加60。NOACs与药物相互作用的分级预警与药物相互作用的分级预警四、抗凝剂之间的桥接四、抗凝剂之间的桥接n在抗凝剂之间转换时，抗凝治疗的延续性是减少出血风险的关键。这需求了解不同抗凝剂的

6、药代动力学及药效学以及每个患者的背景。NOACs与食物之间的相互作用与食物之间的相互作用n达比加群的吸收不受食物的影响，因此与饮食无关。n摄食可促进利伐沙班的吸收及提高它的生物利用率，建议利伐沙班与食物同服。n达比加群在胃肠道的吸收需酸性环境，PPIs及H2受体抑制剂虽可细微降低达比加群的生物利用率，但不影响其临床作用。华法林转换成华法林转换成NOACsn假设INR2.0，可立刻给予NOACs。n假设INR在2.02.5之间，可立刻给予或次日给予NOACs。n假设INR2.5，要根据实践INR值及华法林的半衰期3642 h，等INR值降到2.5以下再思索运用NOACs。肝素、低分子肝素转换成肝

7、素、低分子肝素转换成NOACsn一旦停用静脉肝素即可用NOACs，但要思索肾功能不全引起的药物蓄积。n停用低分子肝素后，在下一次需求用低分子肝素时用NOACs即可。NOACs转换成华法林转换成华法林nNOACs与华法林要重叠运用直到INR达适宜范围，需添加INR检测频率直至3次以上INR达标,就如华法林要与低分子肝素重叠一样。n不引荐负荷剂量的华法林。n因NOACs特别是a因子抑制剂会影响INR值，测INR应在下一次服NOACs之前，在最后一次服用NOACs之后24小时再测INR，确保充分抗凝。NOACs转换成非口服抗凝剂转换成非口服抗凝剂n肝素与低分子肝素可在下一剂NOACs时运用。NOAC

8、s之间的转换之间的转换n可在下一剂NOACs时运用。阿司匹林、氯吡格雷转换成阿司匹林、氯吡格雷转换成NOACsn停阿司匹林、氯吡格雷即可服用NOACs。n除非必需，不建议它们合用，合用会添加出血风险。五、患者依从性的管理五、患者依从性的管理n指南强调坚持规律服用NOACs的重要性，并指出患者依从性需思索多个要素，包括：服药方案、教育宣传、家庭成员和医务人员共同参与和监视、科技参与管理等。同时指出，假设患者运用NOACs的依从性差，可思索改换运用VKAs。六、六、NOACs用药错误的处置战略用药错误的处置战略n指南对以下4种情况做出处置引荐n忘记服药：指南指出单次忘记服药，无需经过加倍服药来纠正

9、。如bid用药时，假设单次忘记服药，可直接跳过；而qd服药时，可在12 h内补服1次或直接跳过，之后仍按原用药方案继续服药。六、六、NOACs用药错误的处置战略用药错误的处置战略n双倍剂量用药：bid用药时，可取消12 h内的下一次给药，24 h后继续原治疗方案。而qd用药时无需停药，继续原用药方案即可。n不确定用药情况：bid用药时继续原用药方案继续服药，假设qd用药，那么建议额外补服1次，之后继续原方案。n过量用药：需评价患者凝血情况和出血风险，再予相应处置。七合并慢性肾脏疾病CKD的AF患者nCKD可同时添加AF患者的血栓栓塞和出血风险，达比加群因其主要经肾脏代谢80，其受肾功的影响明显

10、高于a因子抑制剂。FDA同意小剂量达比加群75 mg bid用于重度肾功不全的患者CrCl 1530 mL/min。而ESC指南不引荐NOACs用于CrCl30 mL/min的患者。本指南指出：CKD患者运用NOACs不首选达比加群；对于CrCl50 mL/min的患者，可选择低剂量阿哌沙班2.5 mg bid和低剂量利伐沙班15 mg qd；透析患者建议运用VKAs，而非NOACs，同时建议CKD患者运用NOACs时，应至少每年1次检测肾功，假设CrCl60 mL/min，那么建议没半年检测其次，而CrCl 30 mL/min，那么需每3个月检测1次。八、过量运用但无出血表现或仅凝血参数八、

11、过量运用但无出血表现或仅凝血参数异常提示出血风险时的处置异常提示出血风险时的处置n指南指出，当过量运用NOACs时，关键是明确有无出血，并可经过凝血参数的检测评价出血风险；并强调因NOACs半衰期短，暂时无出血或凝血参数未提示高出血风险时，可不予特殊干涉，仅亲密察看病情变化。九、出血的处置九、出血的处置nNOACs尚无特效拮抗剂和确切的凝血功能定量评价目的，故对其出血的处置战略相对有限。指南强调，了解末次给药情况和能够存在的影响NOACs血药浓度的要素非常必要。指南引荐的出血处置流程图如下：九、出血的处置九、出血的处置九、出血的处置九、出血的处置n需强调的是，a因子抑制剂较达比加群，其蛋白结合

12、率高，故血透和活性炭对其去除才干有限。目前相关根据多来自体外研讨和动物实验，其临床运用仍有待进一步证明。十、择期外科和射频手术患者的处置十、择期外科和射频手术患者的处置n1. 何时停药？指南根据出血风险对手术进展分类表2，并给出大部分择期手术根据出血风险和患者肾功程度明确术前停药时间引荐表3。何时继续用药？何时继续用药？ 指南指出，经及时而完全止血的患者可在术后68 h继续运用抗凝药物：建议68 h应器具特效解毒剂的低分子肝素抗凝，4872 h后方可运用NOACs。针对房颤导管射频消融围手术期抗凝药物，尤NOACs的运用，目前多项研讨尚无一致规范。十一、急诊外科手术患者的处置十一、急诊外科手术

13、患者的处置n指南建议至少距NOACs末次给药12 h，最好24 h以上，以权衡出血风险。十二、合并冠脉疾病的十二、合并冠脉疾病的AF患者患者n指南指出，目前相关证听阐明合并急性冠脉综合征ACS的AF患者运用三联抗栓方案双联抗血小板药物+抗凝药物使ACS后大出血的风险提高至少1倍，但预防缺血事件的效应却无明显差别，因此，指南强调应尽能够防止和缩短三联抗栓治疗。指南对3种常见临床事件做出实际指点：n1. 运用NOACs的AF患者伴新发ACS：引荐ACS围手术期暂停NOACs，以保证抗血小板药物或P2Y12抑制剂如普拉格雷的运用更加平安，并强调三联抗栓治疗添加出血风险表4。十二、合并冠脉疾病的十二、

14、合并冠脉疾病的AF患者患者n2. 近期ACS1年的患者伴新发AF：ACS指南引荐急性冠脉事件后坚持双联抗血小板药物治疗1年，假设在此期间新发AF，那么应在综合分析动脉粥样硬化风险GRACE评分、血栓构成风险ChA2DS2-VASc评分和出血风险hAS-BLED的根底上，合理选择药物配伍，但仍需强调，不建议三联抗栓治疗双联抗血小板药物抗凝药物治疗表5。十二、合并冠脉疾病的十二、合并冠脉疾病的AF患者患者n3. 稳定冠脉疾病1年的患者伴新发AF：期研讨阐明1520患者具心梗病史，指南指出，单一运用NOACs优于VKAs，并强调在动脉粥样硬化高风险时，结合运用单剂量阿司匹林可添加出血风险近60。十三

15、、运用十三、运用NOACs患者接受复律治疗患者接受复律治疗n基于ESC房颤指南，发病超越48 h的AF患者应在复律前完善至少3周口服抗凝或经食道超声除外做心房血栓，复律后仍需规律口服抗凝达4周。目前，仍缺乏运用NOACs患者接受复律治疗的相关数据支持，亦无有效凝血参数评价过去3周NOACs的服用情况和抗凝效果。但指南指出，假设规律服用NOACs达3周，在此根底上行转律治疗的平安性不低于华法林，现有待进一步的前瞻性实验证明。十四、运用十四、运用NOACs的患者发生卒中的患者发生卒中n1. 出血性卒中n 指南指出，出血性卒中急性期应积极有效纠正NOACs相关的凝血异常，因NOACs暂无特效解毒剂，

16、首要处置为停药和支持治疗。而急性期后能否需求继续NOACs抗凝以及NOACs剂量如何，目前尚无相关根据，临床运用时多以传统抗凝药VKA类推，即必要时可在出血性卒中后1014 h继续运用NOACs。当抗凝药物运用受限，而血栓构成风险较高时，可采用非药物手段预防血栓栓塞事件，如行消融治疗或左心耳封堵术。十四、运用十四、运用NOACs的患者发生卒中的患者发生卒中n2. 缺血性卒中n 缺血性卒中后能否继续运用NOACs，主要取决于梗死灶的大小。以VKAs类推，假设梗死灶无扩展趋势，无添加早期二次颅内出血的风险，那么NOACs需继续运用。指南提及“1-3-6-12法那么，即：TIA患者1天后可运用NOACs，非致残性梗死灶较小患者那么3天后开场运用，中度卒中建议6天后运用，而动脉供血区大面积梗死的患者那么至少23周后方可运用NOACs。十五、合并恶性肿瘤的十五、合并恶性肿瘤的AF患者患者n目前的临床研讨均排除恶心肿瘤患者，但临床实际中，肿瘤合并房颤是常见的临床事件，尤其在老年患者中。恶性肿瘤可直接影响凝血系统，或经过放疗、化疗、外科手术等添加出血风险和血栓栓塞风险。指南强调，针对该类患者制定临床抗凝方案时，需进展多学科结合诊治，尤其是心脏病学医生和肿瘤病学医生表6。总总 结结n综上，EhRA新型口服抗凝药物临床实际指点注重临床