病理生理学 第3章1 水钠失衡

1、F水钠代谢障碍水钠代谢障碍F钾代谢障碍钾代谢障碍F镁代谢障碍镁代谢障碍F钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍机体内环境恒定机体内环境恒定细胞外液理化特性的相对恒定 维持正常生命活动的基本条件容量和分布渗透压离子浓度和比值电中性酸碱度（pH）温度水水+溶质，约占体重溶质，约占体重60%体液渗透压体液渗透压体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目正常血浆渗透压正常血浆渗透压 阳离子阳离子(151) (151) 阴离子阴离子(139) (139) 非电解质非电解质(10)(10) 300mmol/L 300mmol/L (280 310 mmol/L)(280 310

2、 mmol/L)晶体渗透压（电解质）胶体渗透压（蛋白质） 血浆内 蛋白质(50g/L) 电解质 (失钠失钠 310 150失水失水失钠失钠 280 130等比例丢失等比例丢失 280310 130150F伴细胞外液伴细胞外液的低钠血症的低钠血症: 特征特征: 失钠失钠 ? 失水失水 血钠浓度血钠浓度? ? 血浆渗透压血浆渗透压 ? 肾外原因肾外原因 经经消化道消化道、皮肤、体腔、皮肤、体腔 肾性原因肾性原因 长期限钠利尿长期限钠利尿 肾脏疾患肾脏疾患 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 尿不少尿不少尿少尿少对机体的影响对机体的影响体液量体液量 渗透压渗透压血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内

3、液液血血浆浆细胞细胞外液外液细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿循环循环衰竭衰竭脱水貌脱水貌尿？尿？尿钠？尿钠？F伴细胞外液伴细胞外液性高钠血症性高钠血症失水失水 ? 失钠失钠 血钠浓度血钠浓度? ? 血浆渗透压血浆渗透压 ? 纯水或低渗液丢失过多纯水或低渗液丢失过多入水入水出水出水水水细胞内液细胞内液机体代偿机制机体代偿机制口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭对机体的影响对机体的影响细细胞胞外外液液血血浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆细胞细胞外液外液细胞细胞内液内液早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热晚晚/重：醛固酮重：醛固

4、酮F血钠浓度正常的细胞外液血钠浓度正常的细胞外液: 特征特征: 失钠失钠 ? 失水失水 血钠浓度血钠浓度? ? 血浆渗透压血浆渗透压 ?丢失等渗液丢失等渗液大量消化液丢失大量消化液丢失大量胸腹水大量胸腹水大面积烧伤等大面积烧伤等等等渗渗性性脱脱水水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水渗透压渗透压310mmol/L280mmol/L280310mmol/L体液移体液移动方向动方向内内外外外外内内无移动无移动体液体液丢失情况丢失情况胞内重胞内重胞外轻胞外轻胞外重胞外重胞内轻胞内轻胞外为主胞

5、外为主胞内不明显胞内不明显主要症状主要症状细胞脱水征细胞脱水征(口渴、口渴、 脱水热脱水热)组织脱水征组织脱水征外周循环衰竭外周循环衰竭组织脱水征组织脱水征外周循环衰竭外周循环衰竭重症：细胞脱水征重症：细胞脱水征死因死因CNS功能障碍功能障碍休克、肾衰休克、肾衰休克、肾衰休克、肾衰三型脱水比较三型脱水比较处理原则处理原则高渗：补充水分，口服为主，必要时静脉输入 （葡萄糖液为主，适当补充生理盐水）低渗：口服或静脉补充等渗盐水，必要时3盐水等渗：输注1/22/3等渗氯化钠溶液防治原发病，去除病因过多液体在过多液体在 组织间隙组织间隙 或或 体腔体腔 内积聚内积聚（二）水肿（二）水肿 (Edema)

6、 （高容量性正常钠血症）局部性局部性全身性全身性 心性、肝性、肾性心性、肝性、肾性 营养不良性、特发性营养不良性、特发性 炎性、淋巴性、炎性、淋巴性、 血管神经性血管神经性分类分类按分布范围按发生原因 皮下水肿、肺水肿、脑水肿、皮下水肿、肺水肿、脑水肿、 喉头水肿、视乳头水肿、喉头水肿、视乳头水肿、 按部位anasarca edemalocal edema 组织间液组织间液 体体 液液 （60%）细胞内液细胞内液（40%）血血 浆浆组织间隙组织间隙（水肿）（水肿） 体体 腔腔（积水）（积水）摄摄入入排排出出体内外体内外液体交换液体交换血管内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡失平衡失平衡排排

7、出出细胞外液细胞外液（20%）机理机理毛细血管毛细血管 血管血压血管血压 23 组织静水压组织静水压血浆胶渗压血浆胶渗压 25组织胶渗压组织胶渗压 8有效流体静压有效流体静压 25有效胶体渗透压有效胶体渗透压 17实际滤过压实际滤过压 8组织液生成过多组织液生成过多 1. 1.血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡机理机理（1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻（1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压内压内压有效滤过压有效滤过压组织液生成组织液生成血浆胶渗压血浆胶渗压有效滤过压有效滤过

8、压白蛋白合成白蛋白合成(肝病、营养不良肝病、营养不良)(肾病肾病)白蛋白消耗白蛋白消耗(慢性感染、肿瘤慢性感染、肿瘤)（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压通透性通透性蛋白漏出蛋白漏出血浆蛋白含量血浆蛋白含量组织液蛋白含量组织液蛋白含量（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性炎症炎症 (感染,创伤,化学或昆虫咬伤)变态反应变态反应(过敏)缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒淋巴回流淋巴回流含蛋白液滞含蛋白液滞留组织间隙留组织间隙 组织间液组织间液 体体 液液 （60%）细胞内液细胞内液（40%）血血 浆浆组织间隙组织间隙（水肿）（水肿） 体体 腔腔（积水）（积水）摄摄入入排排出出体内外体内外液体交换液体交换血管

9、内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡失平衡失平衡排排出出细胞外液细胞外液（20%）机理机理球管平衡和失衡球管平衡和失衡9999.5%0.51%钠水潴留钠水潴留 2.2.体内外液体交换失平衡体内外液体交换失平衡机理机理肾排钠水肾排钠水 ( (一一) )肾小球滤过率肾小球滤过率( (二二) )肾小肾小管重吸收管重吸收 (1)(1)肾小球滤过率肾小球滤过率 广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显肾小球滤过面积明显GFR交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩心衰肾病综合症等急性、慢性肾小球肾炎肾小管重吸收未相应减少 排钠、水 有效循环血量有效循环血量 (ECBV)肾血流量肾血流量(

10、glomerular filtration rate, GFR)(2)(2)肾小肾小管重吸收管重吸收 近端小管近端小管重吸收钠水重吸收钠水 醛固酮分泌醛固酮分泌 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 心房肽分泌心房肽分泌 肾小球滤过分数肾小球滤过分数 肾血流重新分布肾血流重新分布肾小球滤过未相应增加 排钠、水远端小管和集合管远端小管和集合管重吸收钠水重吸收钠水 心房钠尿肽分泌心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP)ANP 分泌分泌近端小管重吸收钠水近端小管重吸收钠水抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌作用减弱作用减弱抑制抑制近端小管重吸收钠近端小管重吸收钠作用减弱作用

11、减弱(ECBV)心衰肾病综合症等RBF (600)GFR (125)20%入球小动脉粗而短入球小动脉粗而短 收缩收缩+ +出球小动脉细而长出球小动脉细而长 收缩收缩+RBF (300)GFR (125)RBF (600)20%GFR：肾小球滤过率肾小球滤过率RBF：肾血流量：肾血流量 肾小球滤过分数肾小球滤过分数 (filtration fraction, FF)30%GFR (65)GFR (90)FF 无蛋白液滤出无蛋白液滤出 肾小管周围毛细血肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度管血浆蛋白浓度 钠水重吸收增多钠水重吸收增多 有效循环血量减少有效循环血量减少 肾小管周围毛肾小管周围毛细血管血流量细

12、血管血流量 RBF交感交感神经神经入球入球A收缩收缩 出球出球A收缩收缩 滤过压滤过压 GFR 近近髓髓肾肾单单位位皮皮质质肾肾单单位位重吸收强重吸收强重吸收弱重吸收弱 肾血流重分布肾血流重分布90血流血流10血流血流皮质肾单位血流皮质肾单位血流 近髓肾单位血流近髓肾单位血流 钠水重吸收钠水重吸收 灌注压GFR（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征）ECBV 肾血流量肾血流量 入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器流经致密斑钠量减少流经致密斑钠量减少 肾素肾素血管紧张素血管紧张素重吸收钠重吸收钠 近球近球细胞细胞 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldosterone, ALD)醛固酮醛固酮灭活减少生成增加

13、肝硬化肝硬化渗透压渗透压-R容量容量/压力压力-R 肾小管肾小管重吸收水重吸收水 ECBV肾肾 素素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮肾小管肾小管重吸收钠重吸收钠 抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌 (antidiuretic hormone, ADH)渗透压渗透压 漏出液漏出液(transudate)比重 1.015蛋白含量 25gL细胞数 1.018可达3050gL可见多数白细胞特点及影响特点及影响意义 多数水肿 炎性水肿 1. 1. 水肿的特点水肿的特点（2 2）水肿的皮肤特征）水肿的皮肤特征 动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。凹陷性水肿凹陷性水肿 (pitting edema)显性水肿显性水肿 (frank edema)隐性水肿隐性水肿 (recessive edema)组织间隙水组织间隙水胶体网状物吸附胶体网状物吸附游游 离离(99%)(1%)（3 3）全身性水肿的分布特点）全身性水肿的分布特点重力效应（心脏性水肿下垂部位）重力效应（心脏性水肿下垂部位）组织结构特点（肾性水肿眼睑）组织结构特点（肾性水肿眼睑