中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：水火烫伤.doc

1、中医执业医师考试中医外科学考点笔记：水火烫伤水火烫伤是指因热力 ( 火焰、灼热气体、液体、固体 ) 、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤，西医称为烧伤。早在晋代( 肘后备急方) 中就有。烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。 病因病机 由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，轻者皮肉腐烂，重者热毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑失和，阴阳失调。 诊断本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情， 对制定正确的治疗方案、 判断预后好坏有重要意义。一般而言，烧

2、伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。一、烧伤面积估计( 一) 中国九分法此法将成人体表面积分为11 个 9 等份。其中，头面颈部为 9%，双上肢为 2 个 9%(即 18%)，躯干前后 ( 各占 13%)及会阴 ( 占 1%)为 3个 9%，双下肢包括臀部为 5 个 9%+1%(46%)。( 见表 14-1)表 14-1 中国九分法( 二) 手掌法伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的1%。此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。( 三) 小儿烧伤面积估算法在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比

3、亦不同。其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小， 其他部位相对体表面积与成人大致相同，计算公式如下：头面甄 =9%+(12年龄 )%双下肢 =46%(12 年龄 )%二、烧伤深度估计烧伤深度一般采用三度四分法，即工度、度( 又分浅度、深度 ) 、度烧伤。三、伤情分类( 一) 轻度烧伤总面积在 10%(儿童 5%)以下的度烧伤。( 二) 中度烧伤总面积在 11%一 30%(儿童 6%一 15%)之间的度烧伤，或 10%(儿童 5%)以下的度烧伤。( 三) 重度烧伤总面积在 31%一 50%或度烧伤在 11%一 20% ( 小儿总面积在 15%一 25%或度在 5%一 1

4、0%之间的烧伤 ) 。如果烧伤面积未达到此标准， 但有下列情况之一者也属重度烧伤：全身情况较差或已休克 ; 合并其他严重创伤或化学中毒; 重度呼吸道烧伤; 头、面、颈、手、会阴部烧伤。( 四) 严重烧伤 总面积在 51%一 80%(儿童 26%一 40%)之间，或度烧伤面积在 21%一 25%(儿童 10%一 23%)之间。( 五) 特重烧伤 总面积在肋 %以上 ( 儿童 40%以上 ) 或度烧伤面积超过 50%(儿童 25%)者。 辨证论治 一、内治法( 一) 火热伤津发热，口干欲饮，大便秘结，小便短赤; 舌红，苔黄，脉数。辨证分析：火热毒邪侵袭人体，耗伤津液，故发热，口干欲饮;火热内盛，肠

5、道津液亏耗， 则大便秘结 ; 热移小肠，则小便短赤 ; 热扰心神，则烦躁不安 ; 舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。治法：清热解毒，养阴生津。方药：黄连解毒汤合增液汤加减。( 二) 阴伤阳脱面色苍白，神疲乏力，气息低促，自汗肢冷，体温反低，嗜睡，甚则神志恍惚; 舌质红绛或紫暗，无苔，脉细欲绝。辨证分析：火毒伤津太过，阴损及阳，阳虚则温运失司，故面色苍白，神疲乏力，气息低促，体温反低，嗜睡; 阴阳离决，则神志恍惚; 阳虚不固，则白汗 ; 舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚，阴损及阳之象。治法：回阳救逆，养阴生津。方药：参附汤合生脉散加呋。( 三) 火毒内陷壮热烦渴或高热神昏，躁动不安，口唇干

6、燥，大便秘结，小便短赤 ; 舌质红绛，脉细数。辨证分析：火毒炽盛，正不胜邪，火毒深人营血，内陷心包，故高热神昏，躁动不安，火毒伤阴，则壮热烦渴， 口唇干燥，大便秘结，小便短赤 ; 舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤加减。( 四) 气血两虚低热或不发热，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，面色少华，创面肉芽色淡，难以愈合; 舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证分析：烧伤后期，热毒渐退，气血亦伤，故低热或不发热;正气亏虚，则神疲乏力，食欲不振; 气血两虚，失于荣养，则面色少华，创面色淡，久不愈合; 舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。( 五) 脾胃虚弱

7、病程日久，创面难以愈合，疲乏无力，食欲不振，腰腹胀满，或呕吐腹泻，面色少华，形体消瘦; 舌淡，苔白腻，脉弱。辨证分析：病程日久，正气大伤，脾胃虚弱，运化无力，则食欲不振，脘腹胀满，或呕吐腹泻; 脾胃虚弱，化生乏源，气血不足，则创面难愈，面色少华，形体消瘦; 舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。治法：健脾和胃。方药：参苓白术散加减。二、外治法创面是一系列并发症的根源， 创面处理正确与否， 直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况， 故必须保持创面清洁以预防和控制感染。度创面争取痂下愈合，减少疤痕形成。度创面，早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。( 一) 清创术 ; 严格遵守无菌操作技

8、术，清创时可先予止痛剂，再用 37左右外用盐水或 2%黄柏溶液清洗创面，较大水疱应刺破，小水疱可不刺破， 创面周围用酒精或新洁尔灭消毒， 创面清洗干净后用消毒纱布吸干。( 二) 包扎疗法中小面积烧伤， 不合作的小儿患者， 或病室条件较差者，在清创后，可内用紫草油纱布敷创面，外用 35 层纱布加厚棉垫包扎。浅度烧伤可于伤后 2 周左右首次换药， 如发生感染可提前换药。度烧伤可在伤后 5 天换药，包扎期间应密切观察敷料是否有渗液，如渗出液为绿色恶臭分泌物，则考虑绿脓杆菌感染的可能。( 三) 暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤，以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房， 保持室内温度

9、在25一 30。创面经清创术后，外涂湿润烧伤膏，每日1 次。( 四) 焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长，因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂，面积在10%一 20%以内，应争取伤后27 天将痂皮切除，立即植皮。面积较大的可分期分区切痂，或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落，再行植皮。手部深度和度烧伤，可在伤后72 小时左右行早期植皮，植皮原则上取自体皮。 其他疗法 在烧伤的整个病程中， 由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性，一般分为津液渗出期 ( 休克期 ) 、火毒侵袭期 ( 感染期 ) 和创伤修复期三个阶段。因此，临床应针对这三个不同时期的病理特点，进行相应的治疗。一、休克的防治大面积烧伤后48

10、 小时内，是液体渗出的高峰期，由于大量体液外渗，易引起低血容量性休克，因此，伤后 48 小时内称为休克期。严重烧伤可在 612 小时内发生休克，如烧伤面积在70%以上可在伤后 2 小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞，伤后的剧烈疼痛， 都可导致和加重休克。 所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量，而保持呼吸道通畅、镇静、镇痛等也是防治休克的重要手段。一般补液公式为：伤后第一个 24 小时每 1%烧伤面积 ( 、度 ) 每公斤体重补胶体液和电解质液量 1.5mL(小儿 2mL)，另加水分需要量 2000ral( 小儿按年龄体重计算 ) 。胶体和电解质液的比例一般为0.5 ：l ，严重深度烧伤可

11、为 0.75 ：0.75 。补液速度：伤后 8 小时补人总量的一半，另一半于伤后 16 小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个 24 小时的胶体和电解质液量为第一个 24 小时的一半，水分仍为 2000mL。呼吸道烧伤时， 如气道水肿严重影响气体交换者，应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁，对防治休克的发生有帮助。二、败血症的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因，一般在伤后 310 天( 水肿回收期 ) 及伤后 34 周( 溶痂期 ) 感染的发生率最高，程度亦最重。这个时期，积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以防止败血症的发生，一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养

12、选择敏感的抗生素。 预防与护理 1. 加强安全教育，正确使用易燃、易爆等危险物品。2. 家用物品中如热水瓶、 火盆等宜放置适当地方， 勿被小儿弄翻。3. 一般热力烧伤时， 应尽快扑灭伤员身上的火焰， 脱去或剪除衣服，脱离现场，用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢，以免污染和再受损伤。4. 化学物质烧伤者， 应立即脱去或剪除被浸渍的衣服， 尽快用大量清水冲洗身体。5. 烧伤合并骨折时，应就地简单固定后再予运送。 如合并大出血 ;窒息、开放气胸等应立即抢救。6. 换药过程中应执行无菌操作规则，避免医源性感染。 结语烧伤是指因热力作用于人体所引起的损伤性疾病。中医称水火烫伤。烧伤伤情的判断主要依据烧伤面积和烧伤深度，烧伤面积的估计多用中国九分法和手掌法