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文档简介

1、案例一手拉葫芦链条断 , 吊载翻转致人死事故经过某机械修配厂修机床时 ,该厂厂房简易 , 没有什么电 动起重设备 , 只有作为起吊用的手拉葫芦。发生事故的是一台起重量 为2t、起升高度为2.5m、两钩间最小距离为410mm满载时手链拉 力为330N起重链行数为2的手拉葫芦。机床已经修好,甲乙二人用 三脚架支撑并悬挂手拉葫芦 , 将吊钩挂入机床床身的吊装钢丝绳后 , 甲拉动葫芦 , 使机床缓缓离开地面 , 乙将平板拖车推入到床身下面。 当 乙正弯腰力求将拖车对准车床的中部而在调整拖车位置时 , 甲开始拉 动手拉葫芦将吊载缓缓下降 , 突然起升链条断裂造成吊载失落 , 在接 触拖车的瞬间发生了翻转

2、 , 将毫无防范的乙撞倒并压在乙的身上 , 甲 慌忙呼喊众人帮助 , 用撬杠撬起床身将乙拖出 , 但因车床太重造成乙 内脏受重伤流血过多而死亡。事故原因分析 检查手拉葫芦的链条断裂处 , 发现有肉眼可见的 微小旧裂痕 , 可见起升链条内在质量有缺陷 , 这是这起事故早已存在 的断裂危险隐患。 事后查明车床床身重 2.2t, 葫芦的起重能力仅 2t, 属于超载起吊 , 这与造成起升链条薄弱环节先破断有直接关系。 经检测发现未断裂的其余起升环链有多处拉伸疲 劳变形 , 其变形量已超过原始尺寸 5%以上的报废标准。另外 , 还有多 处链环的磨损量也超过原始尺寸 10%以上的报废标准。经查该葫芦使 用

3、较为频繁,使用期有 7 年之久,尚未更换一次起升链条 ,由此可见起 升链条已到达报废标准仍继续使用 , 也是发生这起事故的一个重要原 因。 手拉葫芦由于结构形式所限 , 操作人员距离吊载 较近, 应格外注意站位与自我保护。 认为手拉葫芦是简单的起重设备 , 忽略了对操作 人员的平安技术培训。事故教训与防范措施 起重设备不得随意超载起吊。 起重设备应经常检查维护 , 发现缺陷应及时维修 , 到达报废的部件应及时更换。 起重机械作业时要加强自我保护 , 注意站位。 管理部门不能放松对参与起重机械作业人员的安 全培训。案例二违章操作卷扬机 , 卷入卷筒把命丧事故经过某钢厂原料工段2号250m3白灰竖

4、窑丙班炉长甲到 2 号炉仪表操作室向开车工乙布置 2 号炉卷扬机的清扫工作。 甲 接着便同乙一起到 2 号炉二楼卷扬机处清扫卫生。 甲、乙先将卷扬机 东侧平安护栏搬开 ,然后, 甲用铁锹清理卷扬机下面的积灰 ,乙那么用扫 帚先清扫东侧 ,然后清扫北侧。清扫完后 , 乙完全没有顾及尚有一人在 机台清扫卫生 ,也未打任何招呼便回到操作室开车加料 , 当加第五斗 料时,发现电流偏离经查发现 , 甲的脚被卷入卷扬机卷筒的钢丝绳下 经抢救无效死亡。事故原因分析 乙违章操作 , 开机前完全没有想到还有人仍在 清扫卫生,未与甲打招呼 ,擅自开机,这是造成这次事故的直接原因。 甲没能及时制止乙的违章行为 ,甲

5、身为领导 , 平时对下属职工平安教育不够 , 没有注意平安生产 , 结果自食恶果。事故教训与防范措施 这是一起违章开动卷扬机造成的严重伤害事 故。领导者和操作者必须加强平安生产教育 , 树立平安生产意识。 事故责任人乙严重违章作业 , 毫无责任心和负 责的工作态度 ,工作不专心 ,马马虎虎,造成严重后果。 卷扬机属高速旋转的设备 , 应采取严格的防范 措施,当有人在卷扬机附近时 , 不允许随便开机 ,卷扬机回转部位应有 防护栏杆,应制定岗位责任制 , 以落实平安生产。 卷扬机操作工属特殊工作岗位 , 必须受过专门 平安技术培训 , 持证上岗。 卷扬机在检修及清扫卫生时 , 应设立明显的不 准开

6、机的标志 ,正常工作时 ,闲杂人员不得靠近卷筒 ,以防止被卷绕发 生危险。案例三歪拉斜吊不应该 , 吊物游摆人撞翻事故经过某建筑工地 , 春光号起重机正在吊混凝土吊斗 , 由于不垂直,重心偏离起吊垂直线约2m,起吊后吊斗便缓慢向前移动。 前方, 起重指挥邵某正背朝吊机 , 两手搭在江某肩上讲话 , 险工小马 代替指挥见状大叫闪开 ,吊车司机也立即呜号并迅速推操纵杆下降 吊点,没想到电源突然跳闸 ,下降吊点的措施失效 ,吊斗向邵、江两人 撞去。江某因听到叫声立即退一步闪开 , 邵某那么因躲闪不及 , 被吊斗撞 击倒在地上 , 终因内脏多处严重损伤而不治身亡。事故原因分析 违章作业 , 歪拉斜吊

7、, 是导致这起事故的直接 原因。 现场指挥混乱 , 指挥邵某玩忽职守 , 险工小马 无证违章指挥是这起事故的主要原因。 所用起重机平常维修保养不好 , 关键时刻突然 跳闸也是这起事故的原因之一事故教训与防范措施按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的 职责,指挥人员和起重机司机要严格遵守 十不吊的规定: 歪拉斜挂 不吊。吊车起重作业时 , 必须配有一名有经验持有操 作证的起重指挥人员指挥 , 不能让无证人员进行指挥 , 担任指挥的起 重工必须工作认真 ,责任心强, 严格执行平安操作规程。 吊车司机对吊车必须认真做好例保 , 即做好清 洁、补充润滑、紧固、调整工作 ,关键部位使用前应严格检查 ,发

8、现问 题及时处理。 加强岗位责任制、平安交底和平安措施的落实。案例四重物棱角未防护 , 受力绳断人抽死事故经过某施工队在北京开关厂用卷扬机挪运一台 10t 的 磨床时,把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。 钢丝绳受力后 ,被石槽棱 角处硌断,钢丝绳猛力蹦起 ,抽在现场指挥者刘某的右脚上 ,使其摔倒 , 头部受重伤 , 于次日死亡。事故原因分析 有关人员的平安意识淡薄 , 按规定不允许钢丝绳与有棱角的坚硬物直接接触违章操作是导致事故的直接原因。 对于特殊工种的作业现场 , 应加强管理。把钢 丝绳围在石槽上 , 反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。事故教训与防范措施在起重机械作业中 , 应对有

9、关人员加强平安意识的教育 , 牢固树立平安第一的思想。严格遵守平安操作规程 , 对出现的问题及现场每个细微的变化都应注意到以便及时采取措施防止事故的发生。案例五重物吊挂不牢靠 , 途中脱销把人伤事故经过某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵,未挂牢,在吊高至2m时脱钩,将技术员路某砸伤后死亡。事故原因分析 司索工平安意识比较淡薄 , 工作态度不够端正重物未挂牢脱钩 , 是这次事故的直接原因。技术员路某自我保护意识差 , 躲避不及是这次事故的直接受害者。 这次事故发生的时间正值盛夏 , 气温高,大脑 条件反射的潜伏期延长 ,注意力不易集中 , 再加上发酵的气味 ,一般人 很难接受 ,生理心理

10、状态都会受到影响 ,这些显然是不利因素。事故教训与防范措施有关部门应加强对司索工的平安教育 , 端正工 作态度,增强责任心 ,严格遵守起重机械作业平安规程。管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况, 以便合理地安排工作 , 最重要的一点是加强管理工作 ,如吊运区域内 , 禁止无关人员工作和逗留等。案例六强令工人乘吊笼 , 人仰笼翻钢绳断事故经过1985 年元月 , 徐某被某建材厂聘用为该厂建筑安 装队队长后 , 在承包某市解放西街十号楼建筑工程施工中 , 不执行?建 筑安装工程平安技术规程? 和有关平安施工之规定 ,不设斜道,违反起 重机械的管理规定 , 命令工人爬架杆乘提升吊笼进行作业。事故前

11、几 天,徐某就发现提升吊笼的钢丝绳有点毛 , 徐某不及时采取措施 ,继续 安排工人盲目蛮干。发生事故的当天 ,工人向副队长时某反映钢丝绳 毛得厉害, 时某检查发现有一尺多长的毛头 ,便指派钟某更换钢丝 绳。而钟某为了追求进度 ,轻信钢丝绳不可能马上断 , 决定先把 7 名工 人送上楼干活 ,再换钢丝绳。当吊笼接近四楼时 , 钢丝绳突然中断 , 导 致重大人员伤亡事故的发生 ,造成 1人死亡、 5 人重伤、1 人轻伤的严 重后果。事故原因分析 违章蛮干,强令冒险作业,违反平安管理规程 行事。徐某作为安装队队长 , 强令工人爬架杆乘吊笼进行作业 , 当发现 钢丝绳有点毛的问题后 , 疏忽大意不积极

12、采取措施排除事故隐患 , 以 致酿成事故。 违反操作规程 , 严重无视平安。钟某不落实副 队长让其更换钢丝绳的正确决定 , 为了追求进度 , 轻信钢丝绳不可能 马上断 , 擅自决定送工人上楼干活。这种对事故的结果已经预见而轻 信能够防止的过于自信的过失心理状态 , 直接导致了悲剧的发生。事故教训与防范措施 认真执行起重机平安操作规程及平安规定 , 不 得擅自更改 ,更不得违章指挥、 盲目蛮干、冒险作业, 对违背者必须严 肃处理。 加强平安教育 , 树立平安意识 , 坚决克服轻率 麻痹和侥幸心理。发现事故苗头 , 及时排除 , 确保平安施工。案例七起吊操作违了章 , 钢板脱钩把人伤事故经过200

13、2年3月18日早上 8时,某化机厂三车间主任 谢某召开车间会议 ,安排当天工作 ,大约 8时30分会议结束。此时 , 运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行 车起吊。当时 , 行车操作工王某操作行车 , 贺某负责指挥 , 赵某在汽车 东边挂钩伊某在西边挂钩。 当时贺某站在汽车东边。 邸某当时在闪蒸 器南边清扫卫生。 8 时 40 分左右, 第三次起吊钢板 每次起吊 6 块, 前 面已起吊过2次。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右, 横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北 上下出现晃动 ,此时吊车未停 ,向南点打。大约 9时左右,贺某发

14、现有 人在闪蒸器北边站立 危险区, 立即向王某打手势 , 并大声呼喊。王某 看见贺某用手挥动 , 并大声喊 唉, 按惯例 , 她意识到要紧急停车 于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩 ,由南向下坠落 ,霎时,车 间尘土飞扬。在场的贺某、 赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出 事地点时 , 发现邸某仰躺在闪蒸器南边 , 脚在闪蒸器下面。 贺某、赵某 等人赶紧找车将邸某送往医院 , 经医院抢救 , 因邸某脑部严重受损 , 抢 救无效, 于 11时左右死亡。事故原因分析 行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后, 当她已发现钢板南北上下晃动时 ,应立即停车弄清原因 ,消除晃动因素后,再往南行。但王

15、某违反操作规程 , 点打吊车往南运行 ,导致钢板脱离吊钩 ,造成邸某死亡。这是事故发生的一个直接原因。 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高 , 贺某未特别加强平安警戒 ;三是 指挥失误,当行车西行发现晃动时 ,应立即出示停车手势 ,但贺某未做 ; 四是贺某站的位置不符合指挥者要求 ,应站在吊车的西边 , 便于检查 和阻止其他人员进入危险区 , 但贺某却站在汽车东边一 直未离开 , 因 而对吊车西边邸某的出现不能及时发现。 贺某违章指挥是造本钱次事 故发生的主要原因。 邸某本应在闪蒸器南边清扫卫生 , 但邸某违反 劳动纪律,站到闪蒸器的北边 危险区, 也是导

16、致事故发生的直接原 因。 车间设备平安员卫某的错误 , 一是现场监督检 查不到位 , 事故当班卫某已在车间 , 身为车间设备平安员即是车 间平安直接 管理者 , 但卫某没有在吊车区域进行监督检查 ; 二是 平时对行车 操作工王某是否持有特殊工种作业证不清楚 , 也未要 求和检查过 持证上岗情况 ; 三是对本车间存在的隐患 , 没有及时 采取有效措 施予以整改 设备存在缺陷 : 一是行车锈蚀严重 , 未能按规 定进行维护保养 ;二是吊钩不防滑 , 也未采取防滑措施 ;三是未采用防 滑吊钩。事故教训与防范措施 完善制度 , 健全规程 , 层层落实平安责任目标 , 强化现场监督检查力度 ,从严考核

17、, 严格落实责任。 强化有效平安教育 , 严格执行持证上岗制度。 特别是对特殊工种的教育、 对干部就职前的教育、 对在职人员的日常 平安教育要落到实处。必须坚持严格考试 ,持证上岗 ,不能走过场。 推行定置化管理 , 优化现场管理。 加大资金投入力度 , 把有限资金用在刀刃上 , 强化对设备进行维护保养 , 采用防滑吊钩。案例八 设备缺陷入过失 , 吊钩冲顶砸人死事故经过某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶 5 号桥式 起重机给 7号电炉装完第四遍料并平完料后 , 炉前工乙指挥该起重机 准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊走 , 起重机司机甲在起升主钩的同 时,降落副钩, 结果主钩却超过上升极限位置后

18、继续上升 ,将起升钢丝 绳拉断,致使主钩坠落 , 将乙砸伤,经送医院抢救无效死亡。事故原因分析 在起升主钩、下降副钩作业时,因主钩起升高 度限位器的触头发生粘连 , 使限位器失效 , 导致主钩继续上升冲顶坠 落。 在起升主钩、下降副钩作业时,当主钩起升到位后, 司机将主钩控制手柄扳到零位 , 但因操作不慎 , 使控制器手柄从 零位移动 , 造成主钩继续上升。 未按要求对起重机进行定期检查与保养 , 未对 主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。事故教训与防范措施 这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事 故。除了操作者技术不熟练 , 手柄没有扳到零位外 , 起升机构的平安装 置起升高度

19、限位器的设备缺陷也是造成事故的主要原因。 起重机司机应经常检查高度限位器是否良好 ,发现缺陷及时维修。 有条件的可采用两套起升高度限位器 应加强对起重机械作业人员的技术培训和安全教育。案例九 作业环境不注意 , 吊臂触电致人死事故经过某建筑工地用一台起重量为 25t 的汽车吊组装塔式起重机,在吊装一金属长梯的作业现场上方,距地面22.5m高处有 一组66kV高压输电线路。现场作业人员有4名:现场负责人甲、现场 吊装作业指挥人员乙、 司索丙和汽车吊司机丁。 当指挥作业人员乙指 挥吊装司索人员丙用吊装绳捆绑锁住金属长梯中间局部 ,乙指挥丁开 始起吊 , 此时长梯有些摇晃摆动 , 丙用手扶住长梯一

20、端来减缓长梯的 摆动, 然后乙又指挥丁操作汽车吊着长梯向左回转以便放置到架设长 梯的位置上 , 正当长梯随起重机臂回转时 , 丙突然倒地。此时发现起重 机右前方支腿放出电火花 , 起重机臂顶端与高压线相触及 , 高压电流 通过起重机臂顶端滑轮及钢丝绳传到吊钩及吊装钢丝绳直到金属长 梯与丙接触 , 造成丙触电身亡。事故原因分析 触电隐患是作业环境中有一高压输电线 , 没有引起作业人员的足够重视。 作业前没有制定出在高压输电线下的作业方案,特别是没有严格规定出起重机作业时与高压线的平安距离 , 没有 专门安排人员负责这方面的监督与保护。 被害者丙等作业人员在高压线下方作业 , 缺 乏应有的平安 知

21、识和自我保护意识。 丙手扶金属梯直接受害 , 司机未 受害只是侥幸。事故教训与防范措施 尽量不要在高压输电线路下作业。 有悬臂的起重机在高压电线下作业 , 要时刻注 意起重机悬臂与电线的距离。 在高压电线下作业可在作业上方与高压电线 下方设置一平安保护装置 , 如搭成木架以限制起重臂不要超过木栅工 作。 在高压线下从事起重机械作业 , 为防止吊载摇 摆和防止万一触电 , 可用尼龙绳或麻绳牵引吊载。 在高压线下作业 , 必须安排专人负责现场平安 制定出高压线下作业的起吊方案 , 严格遵守安 全作业规程。案例十 超载起吊塔倾翻 , 砸塌屋顶把人伤事故经过某厂一车间 26t 塔式起重机司机管某 ,

22、负责吊卸 由运输公司拉运来的约 100t 的九卡车钢材。在从卡车上卸货时 , 由运 输公司司索工负责穿钢丝绳吊索挂钩工作。 卸第一辆卡车时分三次吊 卸,但从第二辆车开始 ,为加快进度,改为分两次吊卸 ,在场的收货员 乔某曾提出警告 : 该塔式起重机每次只能吊 3t, 应少吊些。但运输公 司司索工却以该车标牌 26t 为由而加以拒绝 , 继续以每车两次吊完 方式穿挂又卸了两车 , 当吊到第四辆卡车的第二钩时 ,起吊后起重臂 在由南经西面向北方向旋转时 , 又恰遇一阵大风吹至 , 致使塔式起重 机倾覆。使自重几十吨的起重机倒在钢筋车间的屋顶上 , 并将其压塌。 当时车间内有 20多人正在工作 ,

23、其中一名电焊工浦某被当场压死 ,多 人受伤。事故原因分析 该车起重力矩限制器失灵未修复 , 在超载倾覆前不能及时发出示警信号 , 以致失去了保护功能 司机室内既无起重特性表 , 也无起重性能指示 牌,司机无法掌握起重机在不同幅度时其相应额定负载值 , 以致产生 超载倾覆的可能性。 该起重机倾翻时的幅度为 16.3m, 其相应额定 载荷为 2.74t, 而此时却起吊 6.45t 。这已经存在倾翻的危险 , 又值大 风吹袭,使稳定力矩大为减弱 , 而倾翻力矩因超载又急剧加大 ,这就必 然导致起重机的倾翻。 该起重机大修后未经平安检测确认验收 , 便盲 目投产使用。 起重机械作业时无专人指挥 , 违

24、章操作。 司机管某未经培训没有合格证 , 属于元证违规 操作。事故教训与防范措施 严禁元证违规操作 , 各特殊工种必须经培训后 持证上岗。 臂架式起重机必须安装极限力矩限制器并具 有起重性能指示牌 , 以便有操作依据。 严禁超载起吊案例十一 拆塔方案不合理 , 塔倒人亡要汲取事故经过某建筑公司在工地拆卸 TQ60/80 塔式起重机机身。塔身自重22.9t,高47.8m。他们用汽车起重机吊钩系吊塔身顶部, 又以该起重机通过导向滑轮牵引塔帽以使其倾倒 , 当汽车起重机向前 牵引使塔帽仅偏斜2m左右时,突然灭火而不能继续牵引时,塔身自重 水平分力作用下塔身回摆将汽车起重机又拉回 0.5m, 随后又将

25、汽车起 重机发动起来向前牵引行走0.5m左右时,牵引塔身的钢丝绳吊索在 绳夹固定连接处被拉开导致塔身在失去牵引力后发生来回摆动 ,将两 个铰链底座撕裂,使塔身向反方向倾倒,将距塔机40m以外正在作业 的水电安装处的贾某头部砸伤 , 经抢救无效而亡。事故原因分析 施工方案不合理 , 存在平安隐患 , 汽车牵引力 小, 制动力矩小 附着力 , 有灭火的可能性等缺陷 , 以致当灭火后因制 动力矩小而被拉回再次启动牵引而发生事故。 司索工失职 , 牵引绳绳夹连接处不合平安规定 通常绳夹不少于 6个,而该连接处仅 3个绳夹, 夹持力大减,故其极限 牵引力减小,当再次启动牵引塔身时 , 由于惯性作用而需加

26、大牵引力 超过绳夹极限牵引力而发生滑出现象 , 导致事故的发生。 周围作业人员未能离开危险区 , 缺乏警觉性 ,存在以为塔不会倾倒的麻痹思想 , 以致悲剧发生。 未设现场平安监督人员察视周围 , 以消除各种 平安隐患。事故教训与防范措施 应采用卷扬机作为牵引 , 即可保证不会出现这 种失控现象。 必须遵守平安操作规程 , 按标准要求绳夹连接 处不少于 6 个, 并在第 5 个与第 6 个绳夹间设置平安弯 , 以便随时观 察钢丝绳滑动情况 , 以免发生滑脱危险。 对起重工具和器具必须予以科学选取和严格 检查。 设现场平安监督员环视周围 , 消除隐患。案例十二 规章制度不健全 , 臂架坠落砸死人事

27、故经过铁道部大桥局某公司管桩车间 , 由代班长刘某等6 人负责用塔式起重机往三节车厢内吊运管桩。 司机杜某操纵起重机 , 刘某、黄某在车厢内负责摘钩 , 廖某、王某负责在养护池内挂钩。 在 装完两节车厢管桩后 ,在往第三节车厢吊装管桩时 , 司索工廖某在 4 号养护池内挂好钩后 , 廖某即退到 4 号养护池东北角 ,爬上池墙顶时 , 起重司机即鸣铃起吊。 在起升绳受力的一瞬间 ,只听叭的一声, 塔式 起重机起重臂拉索钢丝绳破断 , 致使起重臂旋转坠落。在起重臂坠落 过程中,其起升钢丝绳亦随之急速摆动并旋转坠落 , 将站在池墙顶上 的廖某打落于 4 号养护池内 , 经抢救无效而亡。事故原因分析该

28、塔式起重机是从建筑工地撤除退回后放置 两年之久,重新安装后未加严格检查和保养就技产使用的 , 单位领导 严重无视设备维护保养与检查的重要性 , 为事故发生埋下了潜在的隐 患。破断的钢丝绳拉索当初安装时就已经是将近 到达报废标准的旧绳 , 未加任何浸油润滑和必要的保养就继续安装使 用,经四年使用后早已超过了报废标准 ,却继续使用 ,这种严重无视安 全、野蛮地使用设备的做法 , 实为罕见。 严重缺乏检查、保养和润滑。 司机在未接到指挥员指令情况下 ,擅自起吊 , 实属违规行为 ,假设待周围人离开危险区后起吊 , 即使钢索断裂起重臂 坠落, 也不至于伤人致死。 周围作业人员缺乏自我保护意识 ,思想麻

29、痹 , 未能远离危险区 , 以致酿成大祸。事故教训与防范措施加强设备维护与保养 , 建立健全的维修、保养 和设备检查制度并严格执行。各级人员遵守各自平安操作规程。 加强对职工的平安教育工作 , 增强人们的自我 保护和群体相互保护意识。 现场作业设专职平安监督员。案例十三 承包吊装起重机 , 人亡机毁损失重事故经过某造船厂正在建造的600t x 170m龙门起重机结 构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成高87m重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定和自 制塔架作为 2 个液压提升装置的承重支架 , 并采用计算机控制液压千 斤顶同步提升的工艺技术进行整

30、体提升安装。2001 年7月1 7日早7时,施工人员按张某的布置 , 通过陆侧远离黄浦江一侧 和江侧靠近黄浦江一侧 卷扬机先后调 整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳 , 现场测量员通过经纬仪监测刚性 腿顶部的基准靶标志 , 并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆 作业据陈述, 调整时,控制靶位标志内外允许摆动 20mm。 放缆时, 先 放松陆侧内缆风绳 ,当刚性腿出现外偏时 , 通过调松陆侧外缆风绳减 小外侧拉力进行修偏 ,直至恢复至原状态。 通过十余次放松及调整后 , 陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后 , 又使用相同方法和相近的次 数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态 , 约 7时充分,

31、当地面人 员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时 , 测量员发现基准标志 逐渐外移 ,并逸出经纬仪观察范围 , 同时还有现场人员也发现刚性腿 不断地在向外侧倾斜 , 直到刚性腿倾覆 , 主梁被拉动横向平移并坠落 , 另一端的塔架也随之倾倒。事故造成 36人死亡 ,2 人重伤,1 人轻伤。 死亡人员中 ,电建公司 4人,机器人中心 9人其中有副教授 1人, 博士 后 2 人,在职博士 1 人, 造船厂 23人。事故造成经济损失约 1 亿元, 其中直接经济损失 8000 多万元。事故原因分析刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故 的直接原因。在吊装主梁过程中 , 由于违规指挥、 操作, 在未采取

32、任何 平安保障措施情况下 ,放松了内侧缆风绳 , 致使刚性腿向外侧倾倒 ,并 依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。施工作业中违规指挥是事故的主要原因。电建 公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更 改施工方案时 ,违反吊装工程方案中关于 在施工过程中 , 任何人不得 随意改变施工方案的作业要求。 如有特殊情况进行调整必须通过一定 的程序以保证整个施工过程平安 的规定。未按程序编制修改书面作 业指令和逐级报批 , 在未采取任何平安保障措施的情况下 , 下令放松 刚性腿内侧的两根缆风绳 , 导致事故发生。 吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。 由电建公司第三分公司

33、编制、 电建公司批复的吊装工程方 案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不标准、不齐全 ; 对造船 厂 600t 龙门起重机刚性腿的设计特点 , 特别是刚性腿顶部外倾 710mm 后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁 上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑 , 对此情况 下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和 操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后 ,虽经规定程序进行了 审核和批准 , 但有关人员及单位均未发现存在的上述问题 , 使得吊装 工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。 施工现场缺乏统一严格的管理 , 平安措施不落 实是事故伤亡扩大的原因。一方面 , 施工现场组织协调不力。在吊装 工程中,施工现场甲某造船厂、乙某电建公司 、丙某建设机器人 中心三方立体交叉

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