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宁海县吉义电子有限公司员工健康体检表姓名： 性 另身份证号码： 婚姻状况： 工种： 工 龄：受检人签名：用人单位签章:职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史二、家族病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期五、 月经史：（初期停经时间）周期六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共年；七、症状（有以下症状用+”表示，无症状用”表示）项目年 月日项目年 月曰1.头痛11.气短2.头（晕）昏12.胸闷3.目眩13.胸痛4.失眠14.咳嗽5.瞌睡15.咳痰6.多梦16.咯血7.记忆力减退17.哮喘8.易激动18.心悸9.疲之无力19.心前区不适10.牙痛医牛签名八、体征项目检查结果检查医师（签章）备 注般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内 科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备 注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞X 109中性%淋巴%单核%红细胞X 1012/L血红蛋白g/L血小板X 109/L胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图体检

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