水电解质紊乱的处理

1、水电解质紊乱的处理 张艺鹏1 正常水、钠代谢体液容量及分布 60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%2体液的电解质成分 ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg3体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴 离 子 以 C l-最 多 ，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子H2OH2OH2OH2OH2O

2、H2OH2ONa+Na+Na+ 体内液体交换体内液体交换体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18水的平衡饮水10001300食物 700 900 代谢水 300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道 150250025008包含包含机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑下

3、丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮： 血容量血容量抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压增加透压增加血管紧张血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压渗透压-R 容量容量-R细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力 -R ADH肾小管肾小管H2O10醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏肾脏近球细胞近球细胞循环血量减少循环血量减少肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧

4、张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺细胞外液中细胞外液中 K 多多 Na 少少醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na H2O重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加11其他与水钠调节有关的物质心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP）v 减少肾素的分泌v以及醛固酮的分泌v对抗血管紧张素的缩血管效应v拮抗醛固酮 的保钠作用 l 水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一组构成水通道与水通透有关的细胞是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。膜转运蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、512水钠代谢障碍的分类 低低血

5、钠血钠 正常正常 多多 低低体液体液 正常正常 多多低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水） 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒） 等容量性低钠血症等容量性低钠血症（SIADH）低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水） 高容量性高钠血症高容量性高钠血症（盐水中毒）（盐水中毒） 高容量正常钠血高容量正常钠血（水肿）（水肿）13 口渴强烈晚/重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱

6、水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少不同类型脱水的比较基本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：3-6g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400-500ml依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg

7、）4日补液量1/2丢失量日生理需要量单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 患者，男性，患者，男性，4040岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少4 4天入院。天入院。 体格检查：体温体格检查：体温 38.238.2，血压，血压 110/80mmHg110/80mmHg，汗少，皮肤，汗少，皮肤黏膜干燥。黏膜干燥。 实验室检查：血实验室检查：血Na+ 155mmol/LNa+ 155mmol

8、/L，血浆渗透压，血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L，尿比重尿比重1.020。 给予给予 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，2天后体温、尿天后体温、尿量正常，口不渴。量正常，口不渴。 眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反 射 消 失 。 浅 表 静 脉 萎 陷 ， 脉 搏反 射 消 失 。 浅 表 静 脉 萎 陷 ， 脉 搏 11 0 次次 / 分 ， 血 压分 ， 血 压 72/50mmHg，血，血Na+ 120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 255mOsmmOsm/L，血血K+

9、 3.0mmol/L3.0mmol/L，尿比重，尿比重1.0101.010，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L。(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )2%2%血清钾（血清钾（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)钾代谢钾的含量及体内分布钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分分泌泌钾钾主细胞主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的

10、电化学梯度闰细胞闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重重 吸吸 收收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮醛固酮 排钾排钾 K K+ +增加增加 排钾排钾 远曲小管尿流速远曲小管尿流速 酸碱平衡酸碱平衡 碱碱 排钾排钾 远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：低钾血症低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmo

11、l/L，一般，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状的患者可出现严重临床症状低钾血症临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系低钾血症治疗补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3% 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾，

12、肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失，体内钾缺失100400mmol/L27282930 患者，女性，患者，女性，2222岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压，术后行持续胃肠减压7 7天，共抽吸液体天，共抽吸液体2200ml2200ml。平均每天。平均每天静脉补液（静脉补液（5%5%葡萄糖液）葡萄糖液）2500ml2500ml。尿量。尿量2000ml2000ml。术后。术后2 2周，周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。腱反射迟

13、钝。 实验室检查：血实验室检查：血K K+ + 2.4mmol/L,2.4mmol/L,血血NaNa+ +140mmol/L140mmol/L，血，血ClCl- - 103mmol/L103mmol/L。 辅助检查：辅助检查：ECGECG显示，显示，、aVFaVF、V V1 1、V V5 5导联导联STST段下降，段下降，aVFaVF导联导联T T波双向，波双向，V V3 3 有有u u波。波。 立即开始每日以立即开始每日以KClKCl加入加入5%5%葡萄糖滴注，四天后血葡萄糖滴注，四天后血K K+ +升至升至 4.6mmol/L4.6mmol/L，上述表现恢复正常。，上述表现恢复正常。高钾血

14、症定义：高钾血症是指血钾浓度定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾，一般高血钾比低血钾更危险比低血钾更危险高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 横纹肌溶解横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物限制肾脏排钾的药物高钾血症高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性u 当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰u血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS,QRS波群增波群增宽宽,PR,

15、PR间期延长和间期延长和“P”P”波消失波消失u血钾浓度进一步升高可导致血钾浓度进一步升高可导致QRSQRS波异常、心室颤动或室性停搏波异常、心室颤动或室性停搏 33高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L) 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 3536

16、373839纯水的丢失例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmHg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg。其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量34升（0.5*68）。40纯水的丢失根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度4.8mmol/L(0-168 34+1)=-4.8，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/L。因此，24小时该病人就需要补充2.1升（104.8），另外平均补充1.5升的24小时内生理

17、需要量，这样总共需要24小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实验室检查指标的改变，开始可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。 41低张含钠液体的丢失 一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度4.0mmol/L，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。42低张含钠液体的丢失因此决定输入0.45%的盐水，12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol/L，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是-2.5mmol/升，（77-15831.5+1）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/L，需要补液2升（52.5）。另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。43低张含钠液体的丢失治疗12小时以后，病人的血清钠浓度降为155mmol/L，病人尽管还有些发热、