新生儿呼吸窘迫综合征护理

1、新生儿呼吸窘迫综合征护理 目录定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片治疗护理新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)(NRDS)u 又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系胎龄 (wks) 发病率 (%)28307031324055333510153615PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PSPS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(leci

2、thin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%病因及病理生理 缺乏 型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（PS) PS在20-24周产生，35周才迅速增加 PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。病因及病理生理v肺泡萎陷的影响：v肺的可扩张性减少

3、至正常时的1/5，肺体积减少v50%-60%的肺通气不足v30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡 PS 肺泡不张PaCO2 通气 V/Q PaO2 严重酸中毒肺毛细血管通透性 气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒RDSRDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少进行性加重的呼吸困难 (生后2-6小时内出现)鼻扇和三凹征呼吸快 (RR

4、60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA(动脉导管未闭)3天后病情将明显好转临床表现原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S

5、1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDSX X线表现 1级：细颗粒状致密影 2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓 3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失 4级：“白肺”表现X X线表现1级：细颗粒状致密影下肺野肺内可见广泛细颗粒影白肺样改变充气支气管隐见心膈边缘消失肺容积减少典型的白肺

6、表现一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗治疗措施保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养； 一般治疗纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0

7、.5BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎PDAPDA的治疗指征吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 90%方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO25070mmHg和T

8、cSO290%95%氧疗CPAPCPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）；FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）；轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；CPAP参数调节幅度CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最高可达0.8维持血气PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤离指征FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg

9、或TcSO2 92%指征FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数常频机械通气PIPPEEPRRTIFRFiO2 （cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初调参数 2030 46 2060 0.30.6 812 调节幅度12 12 5 0.050.1 0.05常频机械通气参数调节适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的

10、金标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50撤离指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内 24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (猪肺)PSPS替代疗法

11、第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔6-12小时。经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。PS治疗前 PS治疗后PSPS治疗前后的胸片比较预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PSPS：因我国RDS发生率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于6

12、0 mmHg，持续酸血症，PH7.2需用机械通气治疗。机械通气的护理 体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位 气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37，湿度100%。机械通气的护理 口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。 胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。机械通气的护理 选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1

13、/2。 吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。机械通气的护理 吸痰方法： 两人配合进行 操作前后洗手 操作过程中严格遵守无菌操作 对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟 吸痰的负压小于100 mmHg 吸引时间小于15秒 PSPS用药护理 滴药前彻底吸净气道内分泌物 PS分次从气管插管中直接滴入肺中。 滴药后6小时内禁止气管内吸痰。 根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用PS。用药护理 纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于30分钟内滴入，纠正酸中毒。用药护理 关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔12小时，每次剂量0.2m/k。 血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。 支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后1-2天，液体控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，健康教育 向家长宣传预防肺透明膜病的措施： 如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松； 对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生； 避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血