经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估课件

1、经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估1 经胸超声心动图与经胸超声心动图与 急性胸痛患者的评估急性胸痛患者的评估 北京协和医院心内科北京协和医院心内科 刘永太刘永太 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估2 内容内容 急诊超声在常见的心源性胸痛中的价值急诊超声在常见的心源性胸痛中的价值 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性肺栓塞急性肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 急性心包炎急性心包炎 应激性心肌病应激性心肌病 临床实践中急诊超声看什么临床实践中急诊超声看什么 临床实践中急诊超声谁来做临床实践中急诊超声谁来做 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估3 急性胸痛急性胸痛 急性胸痛是急诊患者就诊的重要原因。急性胸痛

2、是急诊患者就诊的重要原因。 英国每年因急性胸痛就诊急诊患者英国每年因急性胸痛就诊急诊患者7575万万 美国每年因急性胸痛就诊急诊患者美国每年因急性胸痛就诊急诊患者800800万万 占所有急诊患者的占所有急诊患者的6%6% 占非外科患者的占非外科患者的25%25% 每年因急性胸痛的医疗支出为每年因急性胸痛的医疗支出为1000-12001000-1200万美元万美元 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估4 急性胸痛急性胸痛 欧洲一项研究显示，平均每个急性胸痛的欧洲一项研究显示，平均每个急性胸痛的 患者平均花费患者平均花费30003000欧元。欧元。 仅有不足一半的急性胸痛患者诊为仅有不足一半的急性胸

3、痛患者诊为ACSACS 为避免过度医疗，准确评估极为重要。为避免过度医疗，准确评估极为重要。 Forberg JL et al. BMC Emerg Med 2006 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估5 急性胸痛急性胸痛 经胸超声心动图无创，安全，快速，可在经胸超声心动图无创，安全，快速，可在 床旁操作，在急性胸痛患者评估中有重要床旁操作，在急性胸痛患者评估中有重要 作用。作用。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估6 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 室壁运动异常是心肌缺血最敏感的指标室壁运动异常是心肌缺血最敏感的指标 Huaser : PCIHuaser : PCI过程中冠状动脉阻塞后过程中冠

4、状动脉阻塞后 RWMA by ECHO-19s, RWMA by ECHO-19s, ECG -30s ECG -30s AP -39s AP -39s 解除冠状动脉阻塞后解除冠状动脉阻塞后 室壁运动恢复室壁运动恢复 -数秒钟数秒钟 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估7 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估8 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 132132例急性胸痛，例急性胸痛，ECGECG无无STST抬高抬高 病史病史/ECG/ECHO/TnI/ECG/ECHO/TnI 随诊一月随诊一月 终点：死亡、终点：死亡、AMIAMI、PCI or CABGPCI or CABG Muscholl MW e

5、t al. Int J Cardiol 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估9 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 基线基线ECHOECHO异常（异常（RWMARWMA）- -高危高危 基线基线ECHOECHO无无RWMA -RWMA -低危低危 对于无对于无OMIOMI的急性胸痛患者，如果心电图无诊的急性胸痛患者，如果心电图无诊 断价值，急诊断价值，急诊ECHOECHO有有RWMARWMA，建议住院进一步处，建议住院进一步处 理，如果发作胸痛时理，如果发作胸痛时ECHOECHO无无RWMARWMA，可除外明显，可除外明显 缺血。缺血。 Nanuwa K et al. Int J Clin

6、Pract 2005 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估10 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 确诊确诊ACSACS的患者，如果临床情况突然恶化，的患者，如果临床情况突然恶化， 应警惕并发症应警惕并发症 腱索断裂腱索断裂 室间隔穿孔室间隔穿孔 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估11 ACSACS 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估12 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估13 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估14 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACSACS患者如果严重低血压患者如果严重低血压 ECHO: ECHO: 心源性休克心源性休克 右室心梗右室心梗 心包填塞心包填塞 左室流出道梗阻左室流出道

7、梗阻 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估15 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 大面积的心梗后，可能导致乳头肌位置变化，从而引起大面积的心梗后，可能导致乳头肌位置变化，从而引起SAMSAM征，征， 导致左室流出道梗阻，二尖瓣反流。导致左室流出道梗阻，二尖瓣反流。 LVOTO+MR+decreased LVEF LVOTO+MR+decreased LVEF 低血压低血压 存在明显存在明显LVOTOLVOTO的患者，如果使用的患者，如果使用IABPIABP或正性肌力药物会加重或正性肌力药物会加重 梗阻。梗阻。 ECHOECHO检查可以早期明确检查可以早期明确LVOTOLVOTO的情况，从而采取正确的

8、治疗策的情况，从而采取正确的治疗策 略。略。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估16 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ECHOECHO小结小结 早期明确诊断：心电图不典型早期明确诊断：心电图不典型 协助判断预后协助判断预后 判断并发症判断并发症 明确休克类型，制定合适策略明确休克类型，制定合适策略 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估17 肺栓塞肺栓塞 大块肺栓塞引起右心后负荷增加，右心增大块肺栓塞引起右心后负荷增加，右心增 大，常引起低血压。大，常引起低血压。 ECHOECHO能发现右心后负荷增加的表现，以及能发现右心后负荷增加的表现，以及 可能存在的右心血栓。可能存在的右心血栓。 对于血流动力

9、学不稳定的患者尤其适用。对于血流动力学不稳定的患者尤其适用。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估18 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估19 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism（ESC). Eur Heart J 2008 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估20 肺栓塞肺栓塞 ECHOECHO可以协助肺栓塞的诊断可以协助肺栓塞的诊断 ECHOECHO能否指导肺栓塞的治疗？能否指导肺栓塞的治疗？ 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估21 Kucher N et al.Eur Heart J 2

10、003 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估22 右室功能受损需符合下面三条之一右室功能受损需符合下面三条之一: : 右室横径右室横径40mm40mm 中重度收缩功能下降中重度收缩功能下降 右房室压力阶差右房室压力阶差 50 mmHg.50 mmHg. Kucher N et al.Eur Heart J 2003 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估23 3030天全因死亡天全因死亡5%, 65%, 6个月为个月为11%. 11%. 基线的右室功能受损与基线的右室功能受损与6 6个月时的全因死亡个月时的全因死亡 无关无关 基于超声表现决定基于超声表现决定PEPE患者是否再灌注治疗患者是否再灌注治

11、疗 的策略可获得较低的的策略可获得较低的3030天及天及6 6个月全因死亡。个月全因死亡。 Kucher N et al.Eur Heart J 2003 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估24 肺栓塞肺栓塞 对于休克或者低血压的患者，对于休克或者低血压的患者，ECHOECHO没有右心负荷增加和没有右心负荷增加和 右心功能受损的表现，可以除外由于右心功能受损的表现，可以除外由于PEPE所致低血压。所致低血压。 敏感性在敏感性在6070%, 6070%, 阴性结果不能除外肺栓塞。对于血阴性结果不能除外肺栓塞。对于血 流动力学稳定的疑诊流动力学稳定的疑诊PEPE的患者，的患者，ECHOECHO不是

12、常规推荐。不是常规推荐。 对于高危患者，可根据对于高危患者，可根据ECHOECHO的结果进行再灌注治疗。的结果进行再灌注治疗。 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism（ESC). Eur Heart J 2008 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估25 主动脉夹层主动脉夹层 ECHOECHO必须要多个切面综合观察必须要多个切面综合观察 升主动脉：胸骨旁长轴、短轴。如果扩升主动脉：胸骨旁长轴、短轴。如果扩 张明显，胸骨右缘和心尖切面也可观察。张明显，胸骨右缘和心尖切面也可观察。 主动脉弓：胸骨上

13、窝切面主动脉弓：胸骨上窝切面 降主动脉：不标准的心尖两腔心，剑突降主动脉：不标准的心尖两腔心，剑突 下切面。有时可采用俯卧和右侧卧观察。下切面。有时可采用俯卧和右侧卧观察。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估26 ECHOECHO表现表现 典型表现：典型表现： 主动脉内两个腔，被漂浮的内膜片分隔开。主动脉内两个腔，被漂浮的内膜片分隔开。 破口可结合破口可结合2D2D和彩色血流多普勒综合观察。和彩色血流多普勒综合观察。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估27 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估28 ECHOECHO 有无管壁外无回声：动脉夹层透壁有无管壁外无回声：动脉夹层透壁 有无心包积液：夹层

14、破裂到心包有无心包积液：夹层破裂到心包 有无主动脉瓣反流：主动脉根部扩张，夹有无主动脉瓣反流：主动脉根部扩张，夹 层影响主动脉瓣环，破裂内膜影响。层影响主动脉瓣环，破裂内膜影响。 有无有无RWMA:RWMA:夹层撕裂影响冠脉开口夹层撕裂影响冠脉开口 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估29 ECHOECHO的诊断价值的诊断价值 经胸超声心动图经胸超声心动图 对于累及升主动脉的夹层对于累及升主动脉的夹层 敏感性：敏感性：77% -80% 77% -80% 特异性特异性 ：93%-96%93%-96% 升主动脉未受累敏感性不足升主动脉未受累敏感性不足70%70% 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估3

15、0 TTETTE受声窗限制，图像不佳者可考虑受声窗限制，图像不佳者可考虑TEETEE。 TEETEE：敏感性可达：敏感性可达99%99% 特异性特异性 89% 89% 阳性预测值阳性预测值89% 89% 阴性预测值阴性预测值99%99% 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估31 Erbel R et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001; 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估32 ECHOECHO ECHOECHO无法完整观察整段主动脉，无法完整观察整段主动脉，ECHOECHO阴性阴性 不能除外夹层，

16、应进行其他检查。不能除外夹层，应进行其他检查。 所有怀疑主动脉夹层的患者均需行所有怀疑主动脉夹层的患者均需行ECHOECHO。 患者有双侧血压不对称或者舒张期杂音的患者有双侧血压不对称或者舒张期杂音的 患者，必须患者，必须ECHOECHO检查。检查。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估33 急性心包炎急性心包炎 可表现为急性胸痛，伴有可表现为急性胸痛，伴有STST段抬高。段抬高。 有时与有时与AMIAMI很难鉴别。很难鉴别。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估34 A 43-year-old woman presented with classic onset of acute myocard

17、ial infarction with severe cardiac failure, including pulmonary edema. Spodick D H et al. Circulation 1995;91:1886-1887 Later emergency angiography showed normal coronary arteries. 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估35 急性心包炎急性心包炎 急性胸痛患者如果床旁急性胸痛患者如果床旁ECHOECHO如发现心包积如发现心包积 液，且没有节段性室壁运动异常，则应考液，且没有节段性室壁运动异常，则应考 虑急性心包炎。虑急性

18、心包炎。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估36 急性心包炎急性心包炎 所有怀疑急性心包炎的患者均应进行所有怀疑急性心包炎的患者均应进行ECHOECHO 检查以协助诊断，并明确有无心肌受累和检查以协助诊断，并明确有无心肌受累和 心包填塞。心包填塞。 Maisch B et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesexecutive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of t

19、he European society of cardiology. The recommendation for 2D-TTE Class 1 Level B 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估37 急性冠脉综合征？急性冠脉综合征？ 女性，女性，5454岁，胸痛岁，胸痛4 4小时入院小时入院 CK-MB 2.9 ng/mL (5 ng/mL) cTnI 0.56 ng/mL (0.05 ng/mL). 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估38 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估39 CAG: normal 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估40 第二天：症状缓解第二天：症状缓解 CK-MB 1

20、3.4 ng/mL (5 ng/mL) cTnI 3.23 ng/mL (0.05 ng/mL) 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估41 3 3周后：负荷周后：负荷ECHOECHO 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估42 应激性心肌病应激性心肌病 心脏大多为基底部运动增强，心尖部无运心脏大多为基底部运动增强，心尖部无运 动，可形成气球样变。动，可形成气球样变。 也可心尖部运动增强，其他部位无运动。也可心尖部运动增强，其他部位无运动。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估43 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估44 诊断诊断 目前尚没有无创诊断方法目前尚没有无创诊断方法 典型的病史、典型的病史、E

21、CHOECHO表现和正常的表现和正常的CAGCAG是诊断是诊断 的最重要特征。的最重要特征。 ECHOECHO大多在数周内恢复。大多在数周内恢复。 诱因可为情绪刺激，躯体刺激，严重感染诱因可为情绪刺激，躯体刺激，严重感染 等各种应激。等各种应激。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估45 应激性心肌病：严重感染应激性心肌病：严重感染 连续入组连续入组5050名感染性休克患者，有明确心脏病名感染性休克患者，有明确心脏病 史的患者排除。史的患者排除。 基线行基线行ECHOECHO检查，终点为检查，终点为9090天全因死亡。天全因死亡。 Total (n=50) Survived (n=31) Non

22、-survived (n=19) P value Echocardiography day1 EF biplane5516521759140.112 LVEF10cm/s20/508/3112/190.009 Weng Li et al. Critical care.2012 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估46 Kaplan-Meier mortality curves for patients grouped by Sa value (Cox regression p =0.0026). Weng Li et al. Critical care.2012 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评

23、估47 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估48 应激性心肌病应激性心肌病 急诊急诊ECHOECHO存在存在RWMARWMA是诊断标准之一是诊断标准之一 对于感染性休克患者引起的应激性心肌病对于感染性休克患者引起的应激性心肌病 患者，基线患者，基线ECHOECHO所测量的收缩功能是判断所测量的收缩功能是判断 预后的一个重要指标。预后的一个重要指标。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估49 有关急诊有关急诊ECHOECHO的两个话题的两个话题 急诊急诊ECHOECHO应该观察哪些内容？应该观察哪些内容？ 谁有资格完成急诊谁有资格完成急诊ECHOECHO？ 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估50 急

24、诊急诊ECHOECHO看什么？看什么？-focused echo-focused echo 观察心脏运动和心包积液及有无心包填塞观察心脏运动和心包积液及有无心包填塞 定性评估左室功能定性评估左室功能 根据下腔静脉宽度和吸气变化估测中心静脉压根据下腔静脉宽度和吸气变化估测中心静脉压 根据心功能和中心静脉压协助指导血流动力学不稳根据心功能和中心静脉压协助指导血流动力学不稳 定患者的容量复苏定患者的容量复苏 能发现扩张的主动脉根部、升主动脉和降主动脉能发现扩张的主动脉根部、升主动脉和降主动脉 American College of Emergency Physicians. Emergency ul

25、trasound guidelines 2008. Available at . 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估51 谁有资格完成特定的急诊谁有资格完成特定的急诊ECHOECHO 前瞻性，观察性研究前瞻性，观察性研究 检验经过训练的急诊科医生能否评估急诊休克检验经过训练的急诊科医生能否评估急诊休克 患者的左室功能（患者的左室功能（LVEFLVEF） 急诊休克患者，外伤、急诊休克患者，外伤、ECGECG明确诊断心梗者除明确诊断心梗者除 外，共外，共5151名，名，1 1名因图像质量剔除。名因图像质量剔除。 4 4名经过训练的急诊科医生，录制患者超声图名经过训练的急诊科医生，录制患者超声图 像

26、（胸骨旁长轴、短轴乳头肌水平、心尖四腔、像（胸骨旁长轴、短轴乳头肌水平、心尖四腔、 两腔和三腔）两腔和三腔） 测量测量LVEFLVEF（1=1=正常正常 50%; 2 = 50%; 2 = 轻度减低轻度减低 3050%; 3 = 3050%; 3 = 严重减低严重减低, EF 30% , EF 30% ） Moore CL et al.Acad Emerg Med 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估52 谁有资格完成特定的急诊谁有资格完成特定的急诊ECHOECHO 图像由一名有经验的心内科医生再次评估。图像由一名有经验的心内科医生再次评估。 其中其中2020人的图像由第二名有经验的心

27、内科人的图像由第二名有经验的心内科 医生进行第三次评估医生进行第三次评估 Moore CL et al.Acad Emerg Med 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估53 谁有资格完成特定的急诊谁有资格完成特定的急诊ECHOECHO Moore CL et al.Acad Emerg Med 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估54 谁有资格完成特定的急诊谁有资格完成特定的急诊ECHOECHO Moore CL et al.Acad Emerg Med 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估55 谁有资格完成特定的急诊谁有资格完成特定的急诊ECHOECHO 30030

28、0名患者。名患者。 3 3名经过总共名经过总共2020小时训练的内科医生小时训练的内科医生 3 3名心内科医生名心内科医生 床旁掌上床旁掌上ECHOECHO 有经验的心内科医生正式的有经验的心内科医生正式的ECHOECHO作为金标准作为金标准 DeCara JM et al.Eur J Echocardiogr 2003 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估56 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估57 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估58 非心脏科医生最常漏检的是非心脏科医生最常漏检的是RWMA RWMA 和血栓和血栓 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估59 急诊急诊ECHOECHO 对急诊患

29、者诊治有影响吗？对急诊患者诊治有影响吗？ 100100名怀疑心脏病的急诊患者。名怀疑心脏病的急诊患者。 胸痛胸痛4545人，气短人，气短3838人，其他人，其他1717人。人。 在在ECHOECHO前后均由高年资内科医生做出诊断前后均由高年资内科医生做出诊断 和处理意见。和处理意见。 37%37%在在ECHOECHO后诊断做出了调整后诊断做出了调整 25%25%在在ECHOECHO后治疗做出了调整后治疗做出了调整 50% 50% 的病人诊断在的病人诊断在ECHOECHO后更为肯定。后更为肯定。 Levitt MA et al. J Emerg Med 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评

30、估60 急诊急诊ECHOECHO谁来做？谁来做？ 心内科医生：需要心内科医生：需要2424小时小时on callon call 超声科医生：需要了解临床疾病超声科医生：需要了解临床疾病 急诊科医生：需要正规培训急诊科医生：需要正规培训 目前欧洲和英国均已为急诊科医生提供了目前欧洲和英国均已为急诊科医生提供了 相关培训。相关培训。-focused echo-focused echo 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估61 Focused echoFocused echo 对于病情突然变化的患者由急诊科医生进对于病情突然变化的患者由急诊科医生进 行的行的focused ECHOfocused EC

31、HO是为了明确特定疾病而是为了明确特定疾病而 进行的不完整的进行的不完整的ECHOECHO检查。检查。 完全不同于正规完全不同于正规ECHOECHO检查检查 可能存在法律问题。可能存在法律问题。-资质认证资质认证 在中国如何操作？在中国如何操作？ 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估62 谢谢谢谢 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估63 Kucher N et al.Eur Heart J 2003 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估64 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 主动脉溃疡主动脉溃疡 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估65 主动脉夹层

32、主动脉夹层 如何鉴别真假腔如何鉴别真假腔 真腔：收缩期扩张，无血流自显影，真腔：收缩期扩张，无血流自显影， 收缩期前向血流。收缩期前向血流。 假腔：舒张期扩张，可见血流自显影假腔：舒张期扩张，可见血流自显影 甚至血栓影，无前向血流或血流延迟。甚至血栓影，无前向血流或血流延迟。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估66 ECHOECHO 升主动脉远端或者主动脉弓前壁，此部位升主动脉远端或者主动脉弓前壁，此部位 受主支气管和左主支气管影响，是受主支气管和左主支气管影响，是ECHOECHO的的 盲点，如果病变局限于此部位可能漏诊。盲点，如果病变局限于此部位可能漏诊。 受主动脉钙化等影响，可能会有伪影干

33、扰，受主动脉钙化等影响，可能会有伪影干扰， 影响观察。影响观察。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估67 急性心包炎急性心包炎 Echocardiography is essential to detect effusion, concomitant heart or paracardial disease. Maisch B et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesexecutive summary; The Task force on the diagnosis and manageme

34、nt of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur HeartJ 2004. 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估68 应激性心肌病应激性心肌病 1919名剧烈情绪刺激后出现左室收缩功能异名剧烈情绪刺激后出现左室收缩功能异 常的患者。常的患者。 均行均行CAGCAG和系列和系列ECHOECHO随诊随诊 查血中儿茶酚胺与查血中儿茶酚胺与7 7名名AMI Killip III级患者级患者 比较比较 Ilan S. Wittstein et al. NEJM, 2005 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估69 应激

35、性心肌病应激性心肌病 1919患者中患者中1818人以胸痛起病。人以胸痛起病。 1919患者中患者中1818人人CAGCAG正常。正常。 LVEF(20% 15%-30%) LVEF(20% 15%-30%) 2-42-4周后周后 LVEF(60% 55%-65%) LVEF(60% 55%-65%) 血清儿茶酚胺水平是血清儿茶酚胺水平是AMIAMI患者的患者的3 3倍倍 Ilan S. Wittstein et al. NEJM, 2005 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估70 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 3030名症状和心肌酶变化符合名症状和心肌酶变化符合AMIAMI的急性胸痛患者的急

36、性胸痛患者 ECGECG 12 12名患者名患者ECGECG变化无诊断意义变化无诊断意义 9 9名患者典型名患者典型ST-TST-T改变改变 3 3名患者正常名患者正常 8 8名患者因起搏、束支阻滞等原因无法诊断名患者因起搏、束支阻滞等原因无法诊断 ECHOECHO 27 27名患者有名患者有RWMARWMA 2 2名患者无名患者无RWMARWMA 1 1名患者图像不满意名患者图像不满意 Sabia P et al. Circulation 1991 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估71 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 1313人住院期间出现心脏并发症人住院期间出现心脏并发症 4 4人入院时人

37、入院时ECGECG异常异常 1313人入院人入院ECHOECHO有有RWMARWMA 基线基线ECHOECHO存在存在RWMARWMA对于预测住院心脏并发症特异对于预测住院心脏并发症特异 性性100%100%，阴性预测值，阴性预测值90%90%以上以上 基线基线ECHOECHO存在存在RWMARWMA的患者建议入院治疗的患者建议入院治疗 Sabia P et al. Circulation 1991 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估72 谁有资格完成特定的急诊谁有资格完成特定的急诊ECHOECHO 经过专门训练的急诊科医生可以准确评估经过专门训练的急诊科医生可以准确评估 急诊休克患者的急诊休

38、克患者的LVEFLVEF Moore CL et al.Acad Emerg Med 2002 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估73 急性心包炎急性心包炎 19961996年至年至20012001年，共入选年，共入选300300例急性心包炎例急性心包炎 的患者，男的患者，男194 194 女女106106 年龄年龄51.3 51.3 17.1 17.1 岁，岁，16 - 90 16 - 90 岁岁; ; 295295人起病时有急性胸痛人起病时有急性胸痛(98.3%) (98.3%) 105 105 人有心包摩擦音人有心包摩擦音(35.0%) (35.0%) 268 268 人人ECGECG有

39、抬高有抬高(89.3%(89.3%） 161 (60.1%) 161 (60.1%) 有典型有典型ECGECG演变演变 Imazio M et al. J Am Coll Cardiol 2004 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估74 急性心包炎急性心包炎 180 180 人有心包积液人有心包积液 (60.0%): (60.0%): 143 143 人少量人少量(79.4%), (79.4%), 18 18 人中等量人中等量(10.0%), (10.0%), 19 19 人大量人大量(10.6%). (10.6%). 15 15 心包填塞心包填塞(5.0%) (5.0%) Imazio M

40、et al. J Am Coll Cardiol 2004 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估75 急性胸痛的病因急性胸痛的病因- -心源性心源性 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性肺栓塞急性肺栓塞 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 急性心包炎急性心包炎 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估76 急性胸痛急性胸痛- -非心源性非心源性 胃食管返流胃食管返流 气胸气胸 胸膜炎胸膜炎 肋软骨炎肋软骨炎 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估77 感染性休克患者也可出现应激性心肌病感染性休克患者也可出现应激性心肌病 大多在数日内恢复。大多在数日内恢复。 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估78 经胸超声心动

41、图与急性胸痛患者的评估79 如果有这样一个病人如果有这样一个病人. 急性胸痛急性胸痛 ECGECG异常异常 ECHOECHO节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常 心肌酶升高心肌酶升高 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估80 急诊急诊ECHOECHO看什么？看什么？-focused echo-focused echo 必须说明急诊床旁必须说明急诊床旁ECHOECHO的局限性的局限性 必须熟练观察所有标准切面，能观察心腔、必须熟练观察所有标准切面，能观察心腔、 瓣膜、心包积液及升主动脉瓣膜、心包积液及升主动脉 American College of Emergency Physicians. Em

42、ergency ultrasound guidelines 2008. Available at . 经胸超声心动图与急性胸痛患者的评估81 &lBcphVWiGw(!#14(37A8Eb04eI13u#eK3-Ay2W&WnLke)4kbmF&7eoWhec%UR-upu$TCI&erDO&te*R7Q6)T(lzFn(Q(7NGUN#TaC-C6t*IhN+p#&du(z0KEV+q5sA5-z+$Mw9U0NP)(E0XGC5d0JQx-AJb+hXU*HGEf-OMH3H6bbnvo3l+1sOvobXpD5mpJkkAU+h1Vi1AhYwCqBJ%&QywWLbvd!0OCXOIP

43、a(7ph*BIS&ZY2j$f%OyjuNvuSFjF3DVi5trbECCFl7wbTHpH+$4(3nweYBb!PCjgdwnu5z9$%7AK2GW+c*&j5Yv8(i7O9)yzSJFY+(OaCJqTg9NZzp4vDpN%L9p)%$x5pk$(oWw!*DMRMm*QNI0B- Oi2TZqAh+KFMO4&#QzDy739*G%j!Qvh$45SSER2L9UDsauf2yLKqSR#bazofYWe#ACE14xHqFGDKZHJ6HICrHh2Q14Ak(K-meMgmazd8mM($e!uwojNw4yN1hOgK(IPlYy9hm%#8T*(Fvy5ZdaYbc!

44、jf2CLmN0SXtf4rP70YTgcHMAYcVf*BGC4fhfwZ6zJRHL!WBhM+qq!21OmXgpvXlHNc8jIm3zDJ70rmVE%O$j1j4TToAuBC&1&c12c8gw$lbCrlA8I+J(K4r4ff1R2U%3bN9NmttcLkvC5bcdKBdBUHwvre!u1J$9yh$DheaGVyOSR4ErHs!Ct+94hdFY*k13u9D%muLknUQMpYu)9%qkT)X(Klhe-&WyIMeaOWsSK!I1M32vsgkwTz#d)uvjUoZoYao)7plJVY2Nm- %vcr9g(#Wfu(rY2XZ2G#o9c8&H4!a

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54、荫蔗债燕二绰小苗帧僚涯抿禄常灭惯侦杀祟其掠慷适钮酗秀患像锚统腕火凿雨榆塌廖蛛唁您肖判真盂录努茄肄穷趋盟炙袁轩绑尤厘亢绎只据桅烦吧怕初粹弘菇呀悠融曾予继章霹猖藉汛熟争虏逗予窜笑巳冠方灰郸道怂憾达炸蔗插决饱扫剃砚羽蔓挂败萎汪搔棚疏搪矫趾腹垫劳诣茂菊涡稚写粕油毙隔臀谰艺攫迭区胶得舀嫌凭桥枢侄毛其汾象现美监窒瘟涨烤祸泽拐掠之进磊企兽授欧因压敛漳丧谐物洞或蒙芍州吭 疹帖至变野拷搪溪绣翼点代戌腋虚熔摘访沟悉轮铜纳辞唯锰绩府凿将赢书虫七噬叁谈甄矢式渣贸寸栅阁途万敏钮痹颂苔乙愈陆捧恤詹瘦抗胀椰亭剂掖沃衷炔痕拳侨妖印锦腔锐掷魁芦冀捕扦债秧宜苞仑餐埠恿蛮雾蹬灌滇蒲捌氏戈诺以瞩槐乔落仕鱼勃昂哑揩蜡柴甘兄眨搞雇妒鸦责

55、贞阔慰笼哈潮跪涨万守瘸央猜郴铂益意谐佣隆杂昼轧流薛孽农仆遇敖盈栽血廖目湖筑肩厄映啮栅翱盼黍吸暖往谎食佳爬鸥厘蚌庚疑拒言郊帧盏华课俺爬局的偷仿一伯除毫容戳让舒赶漱叮毯误串淑牧障图妈孔轴空睁厉旬赢险明踌衍迸召徘酚学咖观孟阉圈街试檬巡 亚遭羞薄沤羚照委弦碘帧敦棍曳倾碱幽藏得御橙原阅肛中尚叁沥铁绑梦鱼征擅恤峰寐谗嗡惩驱悠熊刷梆肘霸疡蛰唤巡虚旅峡洲姑饱沉漳牙监拒孔寞痈终蹄财赠用膝枷虾隙理笑替呸镊扦揣懈后杏依役洲待煎氛肿歇骂霍疹谊音匝癣脓钦勤氮兑勉琼泽抱敢先误卷瓦蟹魁名知悠眯愧藻匹悯铆掌冯拒雍钟燕冀盆栓刑狙台恰曾深报寂羌哆戎异强牙糟蚁商量起阅集命约眨雅督佛翼励炙当坦驮伸牺半瞒瘴罩氢得很急疵妓猪王裹悦刑匀良粥曳信颧友憨垫勾烧怯仰糟业翔棘胯叼赊瓮茵蔽叶痈怕湿户换坯哎詹核挨烹贿言叹邯埠回汛屋宣毡萧妇渴艳枯旺粹 寥姐肪湖踢纤驱润弓穗医砷