从病案信息技术角度来看电子病历基本规范实施细则

1、电子病历基本规范实施细则释义从病案信息技术的专业角度赖茯虎（执业医师，高级统计师，病案信息技术主任技师）大纲一. 电子病历的概念二. 1.电子病历基本规范实施细则中电子病历的定义三. 2.实际应用中电子病历和电子病历系统的理解电子病历基本规范实施细则与病案管理1. 广东省病历书写与管理规范的框架体系2. 电子病历基本规范实施细则应用的基础条件3. 电子病历基本规范实施细则中对应的病案信息技术4. 等级医院评审标准中的电子病历与病案管理电子病历的有关概念电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机 信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管 理、传输和重

2、现的医疗记录，是病历的一种记 录形式。 一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系 统产生数据都应纳入电子病历。电子病历的有关概念电子病历使用文字(word,wps)、 图形(photoshop) 影像(moviemaker)等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病 历基本规范实施细则所称的电子病历。电子病历的有关概念电子病历系统电子病历基本规范实施细则是指医院内 部支持电子病历信息的采集、存储和访问， 为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务 动能商一套计童机信息系统。既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息 系统(CIS),也包括检查检验(LIS)、病理 、影像(PACS)、心电图、超声等医技

3、科室的 信息系统。实际应用中电子病历的理解电子病历：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态 和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要 的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、 法律和管理需求。 Electrionic Health Record (EHR) Electrionic Medical Record (EMR)电子病历系统支持病历信息的采集、存储、处理、传递、 保密和表现的系统电子病历定义的内涵信息覆盖范围个人终生的健康及医疗信息系统功能-超越纸张病历的智能化服务实质-电子病历是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化-电子病历既是一个目标，更是一个发展过程实际应用中电子

4、病历的理解“电子病历”丰“病历电子化”口电子病历不仅是对病人综合医疗信息电子文件集合 口具有传统病历运作和管理方式不可比拟的优势 在病历的生成.管理.存储.教学.科研方面均有极强生命力口电子病历的内涵和外延都不是一个产品能够包括的，它涉及HIS, LIS, PACS等所有与临床相关的系统发展电子病历的意义防止医疗差错-通过警告、提示、确认等手段改进医疗质量-帮助医护人员更有效、更全面地掌握信息降低医疗成本-信息共享，避免重复检查提高医疗工作效率提供信息处理工具、优化工作流程三个阶段-健康信息电子病历的发展过程信息内容-主索引信息-门诊、住院记录首页医嘱住院、查体、病程、手术记录检查报告多媒体信

5、息护理记录临床信息系统建设护士工作站得到广泛应用-医嘱处理-北京军区开发的整体护理病历-北京人民医院护理病历系统医生工作站在部分医院应用-医嘱录入 -病历编辑申请/报告临床信息系统建设检验信息系统在逐步普及-联机结果自动采集 PACS在不少医院兴起-放射科阅片超声图文报告-与HIS集成I 页 I 书）/10 lia c 蚯斗 3 1區存引RZI? ttfte-ISl； DM ；ESi ex| *入兀记* 令蘿*0l乜規畋冷IS X呂Axmo m(d ato *o x/ 4 C 0 * /37&a人:TMlDAttOOS线为怡& ：*祝2 ji电/和力左歩酸治慎牛：盘恆；waranHgar 丁

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7、病历编辑器南京海泰、北京安博维开发的结构化编辑器-结构化模板lE-Menu - Micros &讣2!电 rfew-rnilaglazaaa昌呂当aaglaaa也aaQaaelaI二匚口/ I匚;捕人信7Q4年03月31第* 緒76站41二屯DlJffi G 应止二 ：-丁I -二“本 病历事一叫裁在哭| Sr.K：i |个人R | SW史|僚8%曲一员I 咖聂那二511体格牡査？tm I 01M!I |体格曲浸五页| O心苦TTj；隔 匸门|肘I，；石T.須B RpmuiJlF (PaticntBase王珂SJK laslAr)ti?PtietBuIaoBB胜名 J：Pdiiun【B住址:*

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10、.0219-07 制林 ZY000214 巧二lI 2J合理用药审査301医院与四川美康公司合作将药品知识库 嵌入医生工作站的床合理用药益淺软件系统一药物与药物相互作用报告-床号433 姓名卜枠釦 I H类别开始时间1999-11-24 11.19 Jt&rs长护盘1999-11-2411:19- 腊令1999-11-241119 i&盍疔1998.11-24 11:19 i药疗*1999-11-2411:20 i长?5疗1999-11-24 11 20 扌长药疗1999-11-2411:20长妫/修时e全部 长期 r临时磁蒯區副丽mmg带窗話断組血岳蚀辜rue基圈储眾饭匝兴:.确认水平：不确

11、定J但有研究根据警长期类别下达时间J临J5fr1999-12-02 O9.3E5.9必0环球J临药疗1999-12-0209 3?.翊9J临药疗1999-1Q-02 09 300.9长药疗1999-12-02 09：3E箱蠶备注射剂通过抑制肝戲粒体酶系，降低阿毒素注射剂的代谢涪除E讨论习蠹动物试验及人体硏究表明，环破酰肢可降低阿毎索的清除率1-5.可能是由于环磷旣胚抑 制阿霉索在肝中转化为无活性代谢物所钦.阿雷素渚除率下降可使心肋病发生率上升6需 注意的是，耳它危险因素，如高血压和啟疗等可进一步加重阿番素所致的右脏病。寻打印()ZJ新壇(Q插入(DmReady【o g%执化换基于XML的电子病

12、历研究301医院承担军队“十五”课题和北京市自 然基金课题-基于XML的病历描述结构-基于归档电子病历集成平台-基于Web Services的访问接口-半结构化病历编辑-病历的安全控制机制-病历的网上浏览系统结构浏览器病历编辑病历结构描述病历半结构化病历编辑病历安全一按人按内容授权对病历进行分级保护，采用授权矩阵对用户 单独授权病历浏览O O国J0 * r*r二叵回3 OneryPjtt Microsoft Int errirt Explorer文ft 因用 fidl 如 XA(V M命QP处名骁名爪晋性别全帝O男出屍年系室h手术経怡阪空APftWS仝部AKSW1出跌斜宴全部出墙曰R!G匚0

13、X 2； z厂二，劭冏發*咬商1J l.O-r ,. lcdUit?WZM；t第诊断 JX4C2-Mi?Ri F： &亜祝比屯2!(tr 2OG3U戎射(X光 F仪越按合 jr24iXH 逊3證尿湖r& 网3】4(fc&三顷 沁3M(kjf京匣V axgx化噬 0X4” 澱3也!蚩E 2EHHIXH22 滩3加芟炖乂总弓匸思考请问“3521工程”具体指的是什么广东省病历书写和管理规范框架广东省病历书写和管理规范根据卫生部电子病历基本规范（试行）和病历书写基本规范，结合广东省医疗工作实践加以细化。纸质病历：病历书写规范病案管理规范电子病历：电子病历基本规范实施细则可前种仲翩備驛理规范框架质病历5

14、解决法律效应问题电子病历离效书写廣量优化检索与统计等 病案的同收与借阅传统方式处理口结合状态并行模式的进一步发展病案管理流程电子化聲泌足期统计开通电子病质無错阅管理无娥化的探索卫生部的政策支持籤全措施 流程垮邃辑餉全囲管理口寺科电子病历细则应用的基础条件电子病历系统基本条件专职的卫生信息人员（病案信息技术人员）专门的服务器：电子病历服务器备份服务器时间戳服务器专用的计算机机房：防火防潮防雷细则应用的基础条件电子病历系统运行要求具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯 能力病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保 存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符 合病历书写要求，保留其格式与外观

15、不变。由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序 列号（在右下角）以便校验电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求涉及的ICD-10术语、规范和使用技巧疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（即ICD-10）共三卷死因编码对应于第二卷專+欢*仃农 JIM疾病和有关 健康向題的 国际统计分类JnternacionaJStatisticalICD、10:of Diseases and Ftelated MaaKh细则应用的要求电子病历系统建设要求电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机 制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制 度总体设计报告、设计说明书、数据字典、数

16、据结 构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、 系统维护手册细则应用的要求电子病历系统建设要求电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收 ,确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部 门备案。电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收 ,确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部 门备案。电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。细则电子病历系统的功能模块能实现对患者的整个疾病史的管理。就诊时可显示病 人以往病案信息以及每次就诊的信息。具体包括：就 诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血和外 伤等病史管理。就诊管理能实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把就 诊信息加入就诊

17、史的功能。其中就诊管理的必要信息 和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断及补 充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊 断及补充描述、编码、传染病报告功能等。医嘱管理能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求 ,医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充 分支持。具体包括：满足临床所需的各种医嘱内容、 医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查 规则；支持医保有关政策；医嘱执行单的自定义，医 嘱执行的提醒、核查和结果反馈等。病历记录能支持各类医疗记录类型，提供方便的录入 手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手 段。具体包括：支持卫生部病历书写基本 规范中列岀的所有病历记录类

18、型，支持自 由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、 创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能 ,自定义模祓动能；对复制白勺适当对 病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制 、质量人工控制等质量控制手段；可实现打 印要求等。病历展现能支持按时间、 式支持图表化, 的新报告提示、 输出等。按内容、按疾病等查阅路径，展现形提供独立的浏览软件，具备检查结果报告状态、报告异常提示，支持打印辅助临床决策在医嘱下达、医疗方案选择方面，能提供辅助临床决 策功能。包括：合理用药自动审核，提供用药建议； 能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等诊疗建 议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使 用；进行医保药品推

19、荐；记录对辅助建议的遵从情况 等。任务提醒能进行任务管理，具备医生、护士工作列表的提醒功能，同时能根据外来事件或临床路径进行提醒。电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等 级。必需动能是指由子病房系统必须具备的功能； 荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下 一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进 一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择 实现的功能。细则电子病历系统的其他功能电子病历系统应具有友好的用户界面；鼠标和键盘 均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需 要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出， 支持病程记录、医嘱单等续打，具有清洁打印和原 样打印输出功能

20、。电子病历系统应具有维护功能包括：程序升级、数 据库维护、数据备份，备份恢复试验，系统维护、 用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7X24 小时不间断运行。电子病历对应的病案信息技术病案信息技术人员的知识结构病案管理理论、疾病分类编码知识、卫生统 计知识、计算机操作技能、数据库理论、医 学常识等。医护人员的知识结构医学（或护理学）专业知识、计算机操作技能（录入、查询）、疾病分类编码（确定主要诊断）知识等。电子病历对应的病案信息技术病案信息技术常用术语数据信息软件系统（网络、客户机、服务器）数据库（字段、记录）疾病分类编码知识信息技术 支持下的 病案管理病案科签收与质控科室与全院级的质量管理医护端工作站的信息采集病案归档科研支持借阅管理思考二请问电子病历系统的记录时间哪些是正确的?1. 2011-11-04 09:062. 2011-11-11 11(AM):113. 2011-11-02 22:284 2011-1-8 14:065. 2011-11-01 09(PM):06电子病历对应的病案信息技