麻醉性镇痛药及其拮抗药课件

1、麻醉性镇痛药及其拮抗药麻醉性镇痛药及其拮抗药麻醉性镇痛药及其拮抗药麻醉性镇痛药及其拮抗药概述概述narcotic analgesics or narcotics作用于中枢神经系统作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛解除或减轻疼痛 意识清醒，改变情绪反应意识清醒，改变情绪反应天然的阿片生物碱或半合成衍生物天然的阿片生物碱或半合成衍生物opiates阿片受体结合阿片受体结合激动效应激动效应opioids吗啡吗啡(1803)、哌替啶、哌替啶(1939)、烯丙吗啡、烯丙吗啡(1942)术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、癌性镇痛，具有依赖性癌性镇痛，具有

2、依赖性严加管理严加管理非阿片类中枢镇痛药非阿片类中枢镇痛药曲马多曲马多麻醉性镇痛药及其拮抗药构效关系构效关系基本结构基本结构 、三个环构成的氢化菲核三个环构成的氢化菲核甲氧基取代甲氧基取代可待因可待因甲氧基取代甲氧基取代蒂巴因蒂巴因氧桥破坏氧桥破坏阿朴吗啡阿朴吗啡-苯基苯基-N-甲基哌啶决甲基哌啶决定吗啡镇痛定吗啡镇痛性能，性能，N位位甲基被烯丙甲基被烯丙基取代基取代烯烯丙吗啡丙吗啡麻醉性镇痛药及其拮抗药阿片受体（阿片受体（opioid receptors）型别型别 效应效应内源阿片肽内源阿片肽激动药代表激动药代表脊髓以上镇痛、呼吸脊髓以上镇痛、呼吸、心、心率率、欣快、依赖性、欣快、依赖性-内

3、啡肽内啡肽吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻度呼吸抑制度呼吸抑制强啡肽强啡肽喷他佐辛、丁喷他佐辛、丁丙诺非丙诺非调节受体活性调节受体活性亮啡肽亮啡肽？幻觉、兴奋、呼吸和心率幻觉、兴奋、呼吸和心率？喷他佐辛喷他佐辛孤儿孤儿受体受体脑内脑内痛觉过敏、异常疼痛痛觉过敏、异常疼痛脊髓内脊髓内镇痛作用镇痛作用孤啡肽孤啡肽？麻醉性镇痛药及其拮抗药阿片受体（阿片受体（opioid receptors）IUPHARIUPHAR药理学命名药理学命名 分子生物学命名分子生物学命名 内源性配基内源性配基OPOP1 1DORDOR脑啡肽脑啡肽OPOP2 2KORKOR强啡肽强啡肽

4、OPOP3 3MORMOR-内啡肽内啡肽麻醉性镇痛药及其拮抗药作用机制作用机制与体内不同部位阿片受体结合与体内不同部位阿片受体结合模拟内阿片肽发挥作用模拟内阿片肽发挥作用脊髓及其以上水平、延脑网状结构（脊髓及其以上水平、延脑网状结构（镇痛镇痛）下丘脑（下丘脑（体温体温）、孤束核（）、孤束核（心血管调节心血管调节）脑干（脑干（呼吸呼吸）、腹侧背盖区（）、腹侧背盖区（食欲调节、摄食食欲调节、摄食行为行为）脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽）脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽）免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用麻醉性镇痛药及其拮抗药阿片类镇痛药分类阿片类镇痛药分

5、类天然、半合成、合成天然、半合成、合成分类分类药物代表药物代表阿片受体激动药阿片受体激动药吗啡、哌替啶、芬太尼吗啡、哌替啶、芬太尼阿片受体激动阿片受体激动- -拮抗药拮抗药激动为主激动为主喷他佐辛、丁丙诺非喷他佐辛、丁丙诺非拮抗为主拮抗为主烯丙吗啡烯丙吗啡阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮纳洛酮、纳曲酮麻醉性镇痛药及其拮抗药临床应用临床应用镇痛镇痛l严重创伤、急性心梗、术后疼痛严重创伤、急性心梗、术后疼痛术前用药、复合麻醉重要组成术前用药、复合麻醉重要组成椎管内给药椎管内给药l无痛分娩、术后镇痛、癌性镇痛无痛分娩、术后镇痛、癌性镇痛l尿潴留、皮肤瘙痒、尿潴留、皮肤瘙痒、延迟性呼吸抑制延

6、迟性呼吸抑制耐受性和依赖性耐受性和依赖性l短期内反复应用短期内反复应用逐渐逐渐剂量剂量l负反馈机制负反馈机制内源性阿片肽内源性阿片肽、受体下调？、受体下调？l停药后内源性阿片肽来不及代偿停药后内源性阿片肽来不及代偿戒断症状戒断症状麻醉性镇痛药及其拮抗药阿片受体激动药阿片受体激动药 (opioid agonists)吗啡吗啡 (morphine)中枢神经系统中枢神经系统l脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体镇痛镇痛特特点点躯体内脏痛有效；持续性钝痛躯体内脏痛有效；持续性钝痛锐痛；疼痛出现前应用锐痛；疼痛出现前应用出现后出现后边缘系统情绪受体边缘系统情绪受体消除焦虑、紧张等

7、情绪反应，产生欣快感消除焦虑、紧张等情绪反应，产生欣快感环境安静时，患者易于入睡，环境安静时，患者易于入睡，EEG EEG 快波被较慢的快波被较慢的波取代波取代麻醉性镇痛药及其拮抗药药理作用药理作用其他中枢神经系统作用其他中枢神经系统作用l动眼神经核动眼神经核缩瞳，针尖样瞳孔中毒表现缩瞳，针尖样瞳孔中毒表现l延髓孤束核阿片受体延髓孤束核阿片受体咳嗽咳嗽l极后区化学感受器极后区化学感受器恶心、呕吐恶心、呕吐l脊髓多突触传导、脊髓多突触传导、 单突触传导单突触传导脊髓反脊髓反射和肌张力增强射和肌张力增强l正常通气时，正常通气时，脑血流脑血流颅内压；呼吸抑制、颅内压；呼吸抑制、PaCO2 颅内压颅内

8、压麻醉性镇痛药及其拮抗药呼吸方面呼吸方面显著呼吸抑制显著呼吸抑制RR减慢减慢潮气量改变与给药途径有关潮气量改变与给药途径有关l静脉给药一般都减少，其他先增加后减少静脉给药一般都减少，其他先增加后减少每分钟通气量每分钟通气量=潮气量潮气量RR呼吸抑制程度与剂量相关呼吸抑制程度与剂量相关l大剂量大剂量呼吸停止，主要致死原因呼吸停止，主要致死原因l主要在于延髓呼吸中枢对主要在于延髓呼吸中枢对CO2反应性反应性l抑制脑桥呼吸调整中枢抑制脑桥呼吸调整中枢l颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性l组胺释放组胺释放+平滑肌直接作用平滑肌直接作用支气管挛缩，哮喘病人禁用支气管挛缩，哮

9、喘病人禁用麻醉性镇痛药及其拮抗药其他作用其他作用心血管系统心血管系统l治疗剂量无明显影响（血容量正常者）治疗剂量无明显影响（血容量正常者）l不不心肌收缩力；心肌收缩力；迷走神经核迷走神经核+ 窦房结窦房结心率心率l扩张血管平滑肌扩张血管平滑肌+组胺释放组胺释放血压下降血压下降消化系统消化系统l迷走神经迷走神经+平滑肌直接作用平滑肌直接作用张力张力推进性蠕动推进性蠕动便秘便秘l胆道平滑肌张力胆道平滑肌张力奥狄括约肌收缩奥狄括约肌收缩胆道内压胆道内压泌尿系统泌尿系统l输尿管平滑肌张力输尿管平滑肌张力+膀胱括约肌收缩膀胱括约肌收缩尿潴留尿潴留lADH？其他其他l组胺释放组胺释放外周血管扩张；兴奋交感

10、中枢外周血管扩张；兴奋交感中枢肾上腺素肾上腺素、血糖、血糖l体温调节中枢体温调节中枢+外周血管扩张外周血管扩张体温体温麻醉性镇痛药及其拮抗药体内过程体内过程吸收特点吸收特点lim 1530min起效，起效，4590min达最大效应，持续达最大效应，持续4hliv 20min达到最大效应达到最大效应l与血浆蛋白结合率与血浆蛋白结合率30%，实质性器官与肌肉组织，实质性器官与肌肉组织l极少部分极少部分(0.1%)通过血脑屏障，小儿的易被通过通过血脑屏障，小儿的易被通过l可通过胎盘可通过胎盘药物排除药物排除l肝脏生物转化，肝脏生物转化，6070%与葡萄糖醛酸结合，与葡萄糖醛酸结合，510%去去甲吗啡

11、甲吗啡l代谢物主要从尿排出，代谢物主要从尿排出，710%随胆汁排出随胆汁排出l消除半衰期消除半衰期23h，老年人约减少一半，老年人约减少一半麻醉性镇痛药及其拮抗药临临 床床 应应 用用吗吗啡啡 急性疼痛，急性疼痛，810mg810mgSCSC、IMIM；休克病人，；休克病人，剂量酌减，剂量酌减，IVIV 急性左心衰肺水肿急性左心衰肺水肿治疗机理不清治疗机理不清 以往以往1mg/kg1mg/kg用于心用于心外应激反应抑制不足外应激反应抑制不足循环影响大，已不用循环影响大，已不用 术后镇痛、止泻术后镇痛、止泻 支气管哮喘支气管哮喘 呼吸衰竭呼吸衰竭 严重肝功能障碍严重肝功能障碍 颅内高压颅脑损伤颅

12、内高压颅脑损伤 诊断未明的急腹症诊断未明的急腹症 待产妇和哺乳妇？待产妇和哺乳妇？ 11岁的婴儿岁的婴儿 肺心失代偿肺心失代偿麻醉性镇痛药及其拮抗药不良反应不良反应一般反应一般反应l眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡l便秘、尿潴留、心动过缓、体位性低血压便秘、尿潴留、心动过缓、体位性低血压依赖性依赖性l连用连用35天天耐受，一周以上耐受，一周以上成瘾成瘾急性中毒急性中毒l昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小l血压下降甚至休克血压下降甚至休克l人工辅助通气、气管插管、补充血容量人工辅助通气、气管插管、补充血容量l特性拮抗药：纳络酮特性拮抗药：纳络

13、酮麻醉性镇痛药及其拮抗药哌替啶和苯哌利啶哌替啶和苯哌利啶药理作用药理作用l哌替啶（哌替啶（pethidine）镇痛强度约为吗啡的）镇痛强度约为吗啡的1/10l作用持续时间约为吗啡的作用持续时间约为吗啡的1/23/4l苯哌利啶镇痛强度约为哌替啶的苯哌利啶镇痛强度约为哌替啶的50100倍倍l二者镇静作用弱于吗啡，可产生欣快感二者镇静作用弱于吗啡，可产生欣快感l呼吸抑制作用明显，与剂量相关呼吸抑制作用明显，与剂量相关lPethidine具有奎尼丁样，具有奎尼丁样， 心肌应激性心肌应激性l阿托品样作用阿托品样作用HRl其他：呕吐、其他：呕吐、 胃肠蠕动、胃肠蠕动、胆道内压胆道内压麻醉性镇痛药及其拮抗药

14、体内过程与临床应用体内过程与临床应用体内过程体内过程l肝脏生物转化肝脏生物转化哌替啶酸哌替啶酸+去甲哌替啶去甲哌替啶l原形排出量与尿液原形排出量与尿液pH有关；正常时有关；正常时5%；尿液；尿液pH5，25%左右，消除半衰期左右，消除半衰期2.4h4.4h临床应用临床应用l临床用途与禁忌与吗啡相近临床用途与禁忌与吗啡相近l主要用于麻醉辅助用药、术前用药主要用于麻醉辅助用药、术前用药不良反应不良反应l中枢抗胆碱，神经系统兴奋现象中枢抗胆碱，神经系统兴奋现象l单胺氧化酶抑制作用的药物加重其兴奋作用单胺氧化酶抑制作用的药物加重其兴奋作用麻醉性镇痛药及其拮抗药 休息一下！休息一下！麻醉性镇痛药及其拮抗

15、药芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物药理作用药理作用药药 名名镇痛强度镇痛强度作用时间作用时间呼吸抑制呼吸抑制心血管系统心血管系统fentanylfentanyl吗啡吗啡7512575125倍倍30min30min10min10min左右左右轻微，轻微，HRHRsufentanisufentanil lfentaylfentayl510510倍倍60min60min时间较长时间较长轻微，轻微，HRHRalfentanialfentanil lfentanylfentanyl1/41/410min10min持续时间较持续时间较短短轻微，轻微， 不不心肌收缩力心肌收缩力remifentaniremi

16、fentanil lfentanyfentanyl l35min35min恢复最快恢复最快BPBP、HR20%HR20%麻醉性镇痛药及其拮抗药体内过程体内过程l肝内生物转化，随尿液和胆汁排出肝内生物转化，随尿液和胆汁排出l原形从尿中排出原形从尿中排出8%8%芬芬太太尼尼脑脑组组织织易通过易通过BBBBBB其他组织以其他组织以脂肪和肌肉脂肪和肌肉组织为主，组织为主，胃和肺组织胃和肺组织也是重要的也是重要的贮存部位贮存部位再分布再分布BloodBlood第二个高峰第二个高峰 (2090min)(2090min)麻醉性镇痛药及其拮抗药其他药物其他药物舒芬太尼舒芬太尼 (sufentanil)l亲脂性

17、为芬太尼的亲脂性为芬太尼的2倍倍l血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率92.5%l去甲舒芬太尼，效价为舒芬去甲舒芬太尼，效价为舒芬1/10阿芬太尼阿芬太尼 (alfentanil)l亲脂性亲脂性芬太尼，血浆蛋白结合率芬太尼，血浆蛋白结合率92%lpKa 6.8生理状态下，生理状态下，85%成非解离状态成非解离状态l肝内迅速转化为无活性去甲阿芬太尼肝内迅速转化为无活性去甲阿芬太尼麻醉性镇痛药及其拮抗药其他药物其他药物瑞芬太尼瑞芬太尼 (remifentanil)l血浆中非特异性酯酶水解，经肾排出血浆中非特异性酯酶水解，经肾排出l消除率不依赖于肝肾功能消除率不依赖于肝肾功能l持续输注半衰期持续输注半衰期4

18、h)二氢埃托啡二氢埃托啡 (dihydroetorphine)l东罂粟碱衍生物，迄今作用最强的镇痛药东罂粟碱衍生物，迄今作用最强的镇痛药l无明显催吐作用，容易产生依赖性无明显催吐作用，容易产生依赖性l呼吸抑制作用强，呼吸抑制作用强，iv即刻发生率高即刻发生率高麻醉性镇痛药及其拮抗药临床应用和不良反应临床应用和不良反应临床应用临床应用l主要用于临床麻醉，舒芬镇痛作用最强，心血管状态主要用于临床麻醉，舒芬镇痛作用最强，心血管状态更稳定更稳定l芬太尼、瑞芬还可用于术后镇痛芬太尼、瑞芬还可用于术后镇痛l瑞芬更适于持续输注，维持麻醉瑞芬更适于持续输注，维持麻醉不良反应不良反应l快速静脉注射芬太尼或舒芬胸

19、、腹壁肌肉僵硬快速静脉注射芬太尼或舒芬胸、腹壁肌肉僵硬l二者反复注射或大剂量使用后二者反复注射或大剂量使用后34h延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制l可产生依赖性，但较吗啡、哌替啶轻可产生依赖性，但较吗啡、哌替啶轻l个别病例心动过缓、呛咳个别病例心动过缓、呛咳麻醉性镇痛药及其拮抗药芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉Intravenous Anesthesia of Fentanyl麻醉性镇痛药及其拮抗药强效镇痛作用强效镇痛作用起效快，容易控制起效快，容易控制对循环影响轻微对循环影响轻微Analgesia potency is powerfulAnalgesia potency is powerfulOns

20、et of action is rapidOnset of action is rapidCardiovascular depression is Cardiovascular depression is slightslightAdvantages麻醉性镇痛药及其拮抗药适应症和麻醉方法适应症和麻醉方法麻醉诱导 复合单独应用2.麻醉维持 (1)作为吸人麻醉时辅助用药，剂量为1-5ug/kg (2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合剂(Innovar) (3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉麻醉性镇痛药及其拮抗药适应症和麻醉方法适应症和麻醉方法全身麻醉

21、诱导全身麻醉诱导l34 ug/kg，6 ug/kg（以其为主（以其为主插管反应）插管反应）全身麻醉维持全身麻醉维持l0.050.1 mg/h 或或 12ug/kg/h大剂量复合麻醉大剂量复合麻醉l心脏和大血管手术麻醉心脏和大血管手术麻醉l“封顶效应封顶效应”，不宜采取，不宜采取Monitored Anesthesia Care麻醉性镇痛药及其拮抗药Disadvantages or PrecautionHR， Bp( large doses )Chest wall rigidity Delayed respiratory depressionIntraoperative awareness心率和

22、血压变化心率和血压变化 、肌肉僵硬、肌肉僵硬 、延迟性呼吸抑制、延迟性呼吸抑制（反复或大剂量使用后，可在用药后（反复或大剂量使用后，可在用药后34h出现）出现）恶心、呕吐、皮肤瘙痒恶心、呕吐、皮肤瘙痒麻醉性镇痛药及其拮抗药瑞芬太尼静脉麻醉瑞芬太尼静脉麻醉Intravenous Anesthesia of Remifentanil麻醉性镇痛药及其拮抗药作用特点作用特点起效快、作用时间短起效快、作用时间短持续输注半衰期无明显延长持续输注半衰期无明显延长恢复迅速、无蓄积作用恢复迅速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解由血液和组织中非特异性酯酶水解麻醉性镇痛药及其拮抗药适应证与麻醉方法全身麻醉诱

23、导全身麻醉诱导l24ug/kg全身麻醉维持全身麻醉维持l0.252ug/(kg min)l0.050.5ug/(kg min)短小手术麻醉短小手术麻醉快速耐药性快速耐药性镇痛作用短镇痛作用短易肌肉僵硬易肌肉僵硬价价 格格 昂昂 贵贵麻醉性镇痛药及其拮抗药舒芬太尼静脉麻醉舒芬太尼静脉麻醉Intravenous Anesthesia of Sulfentanil麻醉性镇痛药及其拮抗药作用特点作用特点常用药物中镇痛作用最强常用药物中镇痛作用最强l是芬太尼的是芬太尼的5-10倍倍镇痛时间长镇痛时间长l芬太尼的芬太尼的2倍倍l代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定？循环稳定？呼吸的影响呈剂量相关呼吸的影响呈剂量相关有急性耐受和身体依赖性有急性耐受和身体依赖性麻醉性镇痛药及其拮抗药禁忌证阿片类药物过敏者阿片类药物过敏者实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前新生儿、妊娠期、哺乳期妇女新生儿、妊娠期、哺乳期妇女1414天内用过单胺氧化酶抑制剂者天