医技各种申请单报告单书写的要求与规范

1、吴锡坤如玛丽医院常用检查申请单、报告单书写要求第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、 字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1申请单(1) 申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹 清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住 院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修 人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。(2) 相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治 疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。(3) 紧急检查应在申请单右上角标明“

2、急诊”字样或盖相应的印章， 同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。(4) 申请项目，可用“/”在项目的序号上表示；若院内联网时， 申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。(5) 送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2. 报告单(1) 报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、 年龄、床号、住院号和检查号。(2) 报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂 改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位； 定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（

3、 - ） 和“阳性（ +）”表示，不得单独用符号“ +”、“ - ”、“ +/ -”表示。（4）危急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被 通知人。（5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本 的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报 告由带教者签名或盖印章。注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部临床 输血技术规范执行。3. 粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.51cm,注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“XX医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报 告用蓝黑墨水

4、笔，异常报告用红墨水笔书写。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报 告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依 报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。第二节 检验申请单、报告单1 检验申请单（ 1 ）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检 标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员 开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。(2) 紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章， 同时应注明采样时间及采样者。(3) 申请项目可用“/”在项目的序号上表示；若院内联网时， 申请单所用的名称应与网络中所用的名称一

5、致，以便于收费与统计。( 4)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2检验报告单( 1)报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、 日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。(2)检测项目应注明检测的方法，如尿化学 11联试纸法、 Beckman- Coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定(IFCC法)的速率法、化学发光 法、免疫学方法、Taqmar荧光定量法等。( 3)定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、 “阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性( - )”和“阳性( +)”表示，不 得单独用符号“ +”、“ -”、“ +/ -”表示。( 4)危急值应及时通知临

6、床医师，并在报告单上注明通知时间及被 通知人；重要报告应及时与经治医师联系。( 5)同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。( 6)检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本 的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报 告由带教者签名或盖印章。(7)检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。（8）检验报告单须经核对无误后方可发出；电脑打印报告单时，审 核人应签全名或盖印章。第三节 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能 站立，敷料不能去除，患者不能移动

7、，需到病室检查或需特定体位摄片等， 应在申请单上注明。复查者应注明前次检查 X 线号。3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部 位、方位及目的。4. 检查报告单必须逐项填写，一般项目、 X线片号、检查日期、报告 日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。5报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖 部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照 时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后） 。（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常 部分。（

8、3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。6危急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通 知人；重要报告应及时与经治医师联系。7报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第四节 心电图检查申请单、报告单1申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的 全名或盖印章。3急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病 室检查者在申请单上注明。4申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药(如洋 地黄、奎尼丁等)和电解质情况以及临床诊

9、断。5检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院 号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。6. 报告内容应包括心律、心率、P R间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。7. 心电图报告诊断要考虑四个注意点：(1) 诊断时至少要考虑以下四个问题：心律问题；传导问题；房室肥大问题；心肌方面的问题。( 2)看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。( 3)分析中有时可有两种或两种以上的解释，原则上能用一种道理 解释的不要设想过多的可能性，应首先考虑常见的、多见的疾病。( 4)应从临床角度出发，诊断要顾及病人的治疗和安

10、全。8. 心电图报告诊断应包括五个要素：（1）心律的类别。（2）心电图是否正常。此项可分四类：正常心电图；大致正常 心电图；可疑心电图；不正常心电图。（3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以 说明，但必须慎重。（ 4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检 查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害 更需要结合临床资料才能加以判断。（5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图， 应注明定期复查。9检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 10报告单与图纸归入病历或交患者。第五节 超声检查申请单、报告单 1超声检查

11、申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的 全名或盖印章。3急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病 房检查者请在申请单上注明。4申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查 部位及目的。5报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或 检查号及检查日期必须填写清楚。6内容：（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的 血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊 断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是 “见到什么，报什么”，为临床提供参

12、考。（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏 器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。 有条件的应附图文报告。（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、 睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本 原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。（4）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外 加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。（ 5）脑彩色多普勒血流显像（ transcranical color Doppler flow imaging; TCD：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收

13、缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。7检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档第六节 内腔镜检查申请单、报告单1申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适应证及禁 忌证。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章3急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字样。4申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和 既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。5报告单必须逐项正确填写，一般项目（姓名、年龄、性别） 、住院 号或检查号及检查日期。6报告内容：（1）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、分泌物、 异物名称、数量和部位、活检组织块数、涂片张数，治疗方法及麻醉方法 等。（2）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血块及肿块，有无异物，有 无憩室等。（3）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，有无隆起性病变，部位、 形态、大小及范围等。7检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8报告单