如何管理心衰患者的心率,你知道吗

1、如何管理心衰患者的心率，你知道吗？CHARM 和 SHIFT 等研究表明， 心率增快是心衰患者事 件增加的风险因子。心率每分钟加快 1 次，心血管死亡和再 住院风险将增加 3% ；心率每分钟加快 5 次，心血管死亡和 再住院风险将增加 16% 。那么， 心衰患者的心率应该如何管 理呢？ 3 月 16 日，在 2018 中国国际心力衰竭大会 （ CIHFC ） 暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，四川大学华西 医院心内科张庆教授对此进行了解答。 HFrEF 窦性心律患者 的心率管理射血分数降低的心衰（ HFrEF ）窦性心律患者心 率与预后的高度相关性已被证实， 减慢心率作为 HFrEF 的

2、治 疗靶点之一已被多个指南推荐，目标静息心率为 5560 次 /min。其中，B受体阻滞剂是HFrEF患者治疗的基石，伊伐 布雷定可进一步降低心率，改善预后。图 1 慢性 HFrEF（NYHA II-IV级）药物治疗流程图 2 B阻滞剂滴定的临床 策略 HFrEF 房颤患者的心率管理 HFrEF 房颤患者的节律控 制降低死亡率 /致残率并未证实优于心率控制。心率与预后的相关性弱， 目前指南推荐宽松的心率控制 （静息心率 60110 次/min，运动后心率110次/min ）是可接受的。B受体阻滞 剂是一线治疗药物，在 B受体阻滞剂控制心率效果不佳或使 用有禁忌时，可使用地高辛。一项纳入 11

3、项随机对照研究 的荟萃分析显示，B阻滞剂可以降低窦性心律心衰患者的全因死亡率，但不能改善房颤心衰患者的全因死亡率。另有一 项研究显示，HFrEF房颤患者静息心率增加超过100次/min ,死亡风险将增加。 HEpEF 患者的心率管理射血分数保留的 心衰( HEpEF )窦性心律患者，虽然心率增加与不良预后之 间存在相关性，但尚无研究证实减慢心率能改善 HEpEF 患 者预后，减慢心率能否改善运动耐量、心室舒张压、峰值耗 氧量等存在争议。指南建议B受体阻滞剂可作为 HEpEF患者的治疗，但非必须。 HEpEF 房颤患者的心率与不良预后 之间没有相关性，减慢心率能否改善预后尚不可知。I-Perse

4、rve 研究显示， HEpEF 窦性心律患者心率与预后不良 有相关性； HEpEF 房颤患者心率与预后无相关性。OPTIMIZE-HF 研究显示，心率v 70 次/min的患者较心率 70次/min的患者复合终点事件发生风险更低(HR=0.90 ,Pv 0.002 )。一项纳入 6 项 HEpEF 患者中心率与预后相关性 的随机对照研究或队列研究的荟萃分析显示， HEpEF 窦性 心律患者，心率每增加10次/min与全因死亡(HR=1.04 ,Pv 0.05 )、心血管死亡和再入院风险增加相关( HR=1.06 ， Pv 0.05 )；HEpEF 房颤患者，心率与不良事件的发生无相 关性。急性

5、心衰患者的心率管理心衰患者的院内和院外管理 侧重点不同，其中院内治疗多为急性期治疗，还包括部分过 渡期治疗，院外治疗则包括过渡期治疗和稳定期治疗。急性 期治疗主要是启动静脉血管活性药物，强化利尿治疗；过渡期治疗时，需下调静脉血管活性药物，启动或上调改善预后 药物；稳定期治疗，需上调改善预后的药物，并长期维持最 佳剂量。 ESC-HF 及 IN-HF 注册研究表明，急性心衰患者的 基础心率高于慢性心衰患者，其与预后的关系尚不明确。住 院期间减慢心率可改善急性心衰患者的远期预后。不存在心 源性休克的急性心衰患者中，启动B受体阻滞剂治疗是安全的，并可改善患者预后。另外，几项小规模的研究表示在窦 性心动过速的急性心衰患者中给予伊伐布雷定治疗