急性特重型颅脑损伤患者护理最终课件

1、 颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生 率占全身部位损伤的10%15% ，多由于 交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力 所致。 重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并 发症多、死亡率高。 我科于2004 年1 月2007年12 月共收治重 型颅脑损伤患者1927例，通过我们严密监 护、迅速及时掌握病情变化，不失时机的 配合医生，予以处理、抢救。在减少并发 症，降低死亡率，提高治愈率方面取得了 良好的效果。 其中GCS 5分患者，恢复良好和中残310 例 (41.8)，死亡369例(49.8)； GCS 4分患者，恢复良好和中残221例(28.5 )，死亡534例(68.8)； GCS 3分患者，

2、恢复良好和中残82例(20.0 )，死亡298例(72.7)。 恢复良好316例(16.40)， 中残205 例(10.64)， 重残295例(15.3l)， 植物生存38例(1.97)， 死亡l073例(55.68)。 入院早期，病情危重且随时可能变化。因 此密切观察生命体征发现病情变化，如呼 吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增 多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患 者进行多参数的全面监测，特别留意突然 和不能解释的病情变化，及时通知医生， 以便早期发现做出及时而准确的处理。 特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多 变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生 命中枢的功能及颅内压的变化

3、。 血压升高提示颅内高压。 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不 良、休克及低氧血症。 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性 升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。 强调是观察意识的变化过程； 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析， 如昏迷清醒再昏迷，常为硬膜外血肿的意识 变化过程。 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。 强调注意观察瞳孔的变化情况。 重症患者需1530 分钟观察

4、一次并记录。 发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双 侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由 迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变 化所致。 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤 鉴别。 特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输 液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于 一身，除保持管道通畅，注意观察引流液 的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防 继发感染外，还应加强对躁动患者的保护 性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔 出而引来更多的护理问题。 脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意 移动引流袋的位置； 保持穿刺部位敷料清洁干燥； 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、 受压； 对意识障碍、躁动及小

5、儿患者应适当约束， 防止引流管意外拔出； 观察记录引流量、颜色及性状，及时发现 异常及时处理。 急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开， 并长期留置气管套管，因此气切护理十分 重要。本组行气管切开1449例, 发生率为 75.2% 。及时行气管切开， 保持呼吸道通 畅， 脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对 维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要 作用。 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸， 凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持 适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制 探视，防止感染。 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔， 避免损伤气道粘膜而出血。 保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每 次不超过15 秒，

6、吸痰后听诊肺部评价效果， 同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的 变化。 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋 白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏 结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液 68mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部 预防、治疗感染的目的。 经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰； 气道切开者，气道湿化量要保持在250 500 mld，以稀释呼吸道分泌物。达到痰 液引流，减少潴留。 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。 翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸 痰时间15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓 度，甚至于100纯氧吸入5min后再吸痰。 注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲

7、前应回抽胃液观察； 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护 胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预 防应用胃酸抑制剂。 发现已有显性出血者，应观察出血量，必 要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶） 及胃黏膜保护剂等。本组由于防治措施得 当，发生率仅为26.7，无因消化道出血 而死亡病例。 将体温维持在28-35的亚低温状态可显著降低重 型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经 功能。本组控制在32-34 。 固定好肛温传感器，翻身或治疗时动作应轻柔， 检查固定情况，防止脱落。 复温应4小时升高1，持续12小时左右。严密观 察生命体征，如休克。 定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境 稳定。

8、治疗期间因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身， 预防褥疮发生。 通常使用的是1个大气压以上纯氧高压氧治疗，可 以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧， 促进神经功能恢复的目的。 合理安排治疗时间：一般待生命体征平稳，病情 允许； 平车运送，注意体位：患者用枕头垫高头部15 200；去骨瓣减压手术患者用健侧卧位；昏迷患者 头偏向一侧，防止双唇紧闭，使口腔分泌物及呕 吐物易于流出； 气管切开、昏迷患者加强病情观察，作好吸痰准 备，备齐急救药品、物品。 总之，特重型颅脑损伤具有脑伤重、病情 复杂、变化快、护理任务繁重等特点。因 此在救治过程中，观察病情既要观察整体， 又要注意重点，随时保持跟医师诊疗

9、方案 上的协作，在观察中做到认真、耐心、细 致并做好记录。严密细致及时地观察病情 变化、全方面的精心护理、高度的责任心 是确保护理质量和护理安全，减少并发症 的发生，降低死亡率，提高治愈率的关键。 右顶叶海绵状血管瘤右顶叶海绵状血管瘤 3.0T MRI 弥散张量传导束显像（弥散张量传导束显像（DTI） 3.0T MRI DTI+平扫图像融合平扫图像融合 杨某DBS开机前.MOV 杨某DBS开机后.MOV 术前术前3.0T磁共振可以提高神经外科的诊断水平磁共振可以提高神经外科的诊断水平; 接触式半导体激光系统使神经肿瘤全切率大幅度接触式半导体激光系统使神经肿瘤全切率大幅度 提高，术中出血量大大减

10、少提高，术中出血量大大减少; 以以STORZ神经内窥镜为代表的微创神经外科手术神经内窥镜为代表的微创神经外科手术 新领域新领域:主要治疗脑积水主要治疗脑积水/蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿/脑室内出血脑室内出血 牛津肌电牛津肌电/诱发电监测仪是功能区肿瘤诱发电监测仪是功能区肿瘤/听神经瘤听神经瘤 保留神经功能，避免神经功能缺失的有利武器保留神经功能，避免神经功能缺失的有利武器; LEKSELL立体定向仪是功能神经外科的必备武器立体定向仪是功能神经外科的必备武器; 帕金森帕金森DBS/靶点毁损靶点毁损/活检活检/ 新设备新设备世界顶级神经外科手术显微镜世界顶级神经外科手术显微镜 Leica M525 OH

11、4 荧光造影显微镜，荧光造影显微镜，其融其融 入术中血管荧光造影、兼容双图像系统在入术中血管荧光造影、兼容双图像系统在 内的新功能，实现了技术上实质性的飞跃内的新功能，实现了技术上实质性的飞跃。 *我院成为全国第我院成为全国第5家，西南地区第家，西南地区第2家拥家拥 有该种世界最先进手术显微镜的医院有该种世界最先进手术显微镜的医院 。 新工作平台新工作平台神经外科影像工作站；神经外科影像工作站； *据了解神经外科专科拥有放射科同步影据了解神经外科专科拥有放射科同步影 像工作站像工作站,在国内尚属首家。在国内尚属首家。 开颅手术夹闭颅内动脉瘤的主要目的是在开颅手术夹闭颅内动脉瘤的主要目的是在 完

12、全夹闭动脉瘤颈的同时，保持载瘤动脉完全夹闭动脉瘤颈的同时，保持载瘤动脉 及其分支血管通畅。然而术者仅凭借显微及其分支血管通畅。然而术者仅凭借显微 镜进行观察，很难避免载瘤动脉及其分支镜进行观察，很难避免载瘤动脉及其分支 血管的误夹和动脉瘤颈残留等问题的发生。血管的误夹和动脉瘤颈残留等问题的发生。 目前，术中血管检查的金标准是术中目前，术中血管检查的金标准是术中DSA， 由于其操作复杂，需要进行放射线防护，由于其操作复杂，需要进行放射线防护， 费用昂贵，具备有风险性，设备和技术要费用昂贵，具备有风险性，设备和技术要 求高等原因，难以广泛开展。求高等原因，难以广泛开展。 术中荧光血管造影功能在于：

13、术中荧光血管造影功能在于： 能清楚地显示载瘤血管及动脉瘤；能清楚地显示载瘤血管及动脉瘤； 动脉瘤夹闭后可通过观察动脉瘤体内有否动脉瘤夹闭后可通过观察动脉瘤体内有否 造影剂充盈来判断动脉瘤颈夹闭是否完全，造影剂充盈来判断动脉瘤颈夹闭是否完全， 帮助及时调整动脉瘤夹的位置；帮助及时调整动脉瘤夹的位置； 观察动脉瘤夹闭后正常血管的血流情况，观察动脉瘤夹闭后正常血管的血流情况， 避免动脉瘤夹闭所致正常血管狭窄或阻断。避免动脉瘤夹闭所致正常血管狭窄或阻断。 临时阻临时阻 断颈内断颈内 动脉动脉 临时阻临时阻 断颈内断颈内 动脉动脉 后交通后交通 动脉瘤动脉瘤 体显影体显影 夹闭前夹闭前 颈内动颈内动 脉显影脉显影 夹闭动夹闭动 脉瘤颈脉瘤颈 临时阻断夹临时阻断夹 开放后颈内开放后颈内 动脉显影动脉显影 夹闭后夹闭后 动脉瘤动脉瘤 无显影无显影 后 交 通后 交 通 动 脉 瘤动 脉 瘤 体体