医院评审攻略

1、患者身份如何辨识一位首次来院就诊的患者在挂号时，挂号窗口工作人员会要求他出示身份证，为他建档，并给他分配一个唯一的病案号，在此后的就诊过程中，该号码就是患者的身份辨识码。同时，按照国际病人安全目标的要求，至少使用两种确认患者身份的方法(不包括使用患者的房间号或床号)，于是，我院经讨论最终决定，至少使用患者姓名+病案号两种方式对患者身份进行确认，请患者本人或患者家属说出患者的姓名，再核对患者的病案号，确保患者身份信息准确无误。目前医院的住院患者已全部采用统一腕带、pda刷条码、问患者姓名的方式进行身份辨识；门诊患者的身份辨识经过多次改进后，最终也采取了和住院患者身份辨识相似的方法。唯一不同的是，

2、住院患者佩戴腕带，而门诊患者是在患者门诊病历本上张贴患者身份信息标签，该标签中含有患者的身份信息条码，各部门可通过扫码器获取患者身份信息，核对患者身份，这样，就实现了全院使用统一的方式对患者进行身份辨识。标准出处 国际患者安全目标(ipsg)1：准确确认患者身份。 难点分析患者就诊时如没有携带身份证，易造成患者身份信息录人不完整。门诊量过大，患者的每一个诊疗环节都需要对其进行身份核对。急诊抢救无名氏患者时的身份确认，以及意识不清、沟通障碍患者身份认。患者不配合或遇特殊情况患者无法佩戴腕带(如全身大面积烧伤)时的身份确认流程。制定标准与操作流程在诊疗活动中，医务人员要严格核对患者身份，确保正确的

3、治疗在正确的时间、依正确的途径给予正确的患者。所有相关工作人员均须正确核对患者身份；患者或其代理人应协助医护人员正确核对患者身份。辨识方式、工具和时机至少同时使用患者姓名和病案号等两种以上的方式，核对患者身份。辨识工具包括显示有患者姓名和病案号信息的腕带、门诊病历本信息标签、各种表单或电脑信息系统等。在对患者进行问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发特殊饮食之前，以及患者转交接时都需要进行患者身份识别。操作流程与方法 1.门诊患者 医务人员在为门诊患者提供医疗服务时，需核对承载有患者姓名及病案号的门诊病历本、各种表单或电脑信息系统等。 针对患者没有带身份证就

4、诊的习惯，制定相应的制度制卡流程和管理，规范挂号人员的操作，对于无法提供患者本人身份证或其他有效证件的，可凭患者填写的完整信息单和门诊办公室的签章进行制卡。门诊办公室有专人负责补录患者的身份信息，确保所有就诊患者信息的准确、完整。考虑到门诊量大，我们采用信息化手段来提升核对效率。患者首次来我院就诊挂号时，挂号窗口工作人员需核对几项要素进行制卡，包括身份证号、姓名、性别、出生年月、职业、联系电话和地址。挂号人员需正确分配患者的病案号，打印出信息标签，并将信息标签粘贴在患者门诊病历本的右下角。为了提高身份辨识的效率和准确性，我们在门诊检验系统安装了扫码器，通过刷取患者病历本上的信息标签条码，再询问

5、患者姓名，实现更精准、更快捷的患者身份核对。2.急诊患者 医务人员在为急诊抢救室患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名及病案号的腕带、病历本、各种表单或电脑信息系统等；医务人员在为急诊诊间患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名及病案号的病历本、各种表单或电脑信息系统等。 对于身份不明的急诊患者或无自主意识的急诊患者，以无名氏1、2表示姓名、由急诊分诊台手工分配临时病案号，待患者身份确定后再更改患者信息，该病案号正式入库， 3，住院患者 医务人员在为住院患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名及病案号的腕带、各种表单或电脑信息系统等。 4.无法交流沟通的患者 有代理人在场时，须请在场的代理人

6、陈述患者的姓名，并根据操作环节核对显示有患者姓名和病案号信息的腕带、病历本、各种表单或电脑信息系统等；无代理人在场时，医护人员须严格核对辨识工具上面的姓名和病案号，确保正确的操作给予正确的患者。典型案例 pda扫描识患者患者张某，护士遵医嘱给予静脉输液药剂科将配置好的含有身份信息条码的输液袋运送至病房，护士：持输液袋等输液用品，携pda至患者床边给药，给药经过如下：护士询问：您叫什么名字患者回答：我叫张某， 护士协助患者出示腕带，用pda扫描患者腕带及输液袋，只有两者吻合，才能正常扫描，否则pda将发出“滴滴”的报警声，提醒护士身份核对异常。当身份核对正常之后、护士再给予给药、健康教育等护理工

7、作，确保正确的药物给到正确的患秆，同时还能及时记录给药时间。 在扫描过程中，信息匹配用的就是患者的姓名和病案号，由于患者病案号在院内是唯一的，因此能最大限度地防止身份辨识错误的发生。用这种方法进行身份核对，只要在操作前给予扫描，就不会出错。改进成效 全院员工均已熟知患行身份辨识流程，并采用pdca的方式进一步提高患者身份识别操作正确率（见图一）。 招式点评针对国际患者安全目标(ipsg)的相关要求，我院总结出一系列患者身份辨识的注意事项，譬如严禁以床号作为辨识方式；以主动问答的方式进行患者姓名的核对；患者进入病房/抢救室时，护士与患者/代理人核对无误后为患者佩戴腕带，再予以操作；对于拒绝佩戴腕

8、带的患者，医护人员须加强宣教，了解原因，告知腕带的作用与重要性。对于四肢烧伤无法佩戴腕带的患者，可将腕带粘贴在胃管上，每次操作、给药等诊疗活动前正确核对患者身份。 患者身份识别管理，最重要的还是要树立患者安全目标，在全院范围内得到落实。质量管理办公室每月收集监控指标，动态监测执行情况，不断采取有效措施，持续完善。当然，这一过程中信息化的参与必不可少，它有助于提高身份辨识操作的准确性和员工的依从度，保障患者安全。无缝管理危急值一位住院病人血常规检查结果血钾2.2mmol/l，濒临生命危及状况，急需报至主管医生，给予患者必要的医疗干预措施。 这种情况在医疗行业称为“危急值”，也叫紧急或警告值，指的

9、是当出现这样的检验结果时，患者可能正处于生命危险的边缘。此时，临床医师如能及时得到检验信息，迅速采取有效的治疗措施，就可能挽救患者生命0实现危急值的无缝管理不仅匈ci评审的指标要求，更是维护患者医疗安全的重要体现，标准出处 国际患者安全目标(ipsg)2：促进有效交流。 测量要素1：接收者要复读所记录的完整的口头和电话医嘱或检验结果； 测量要素4：有制度或程序确保在口头或电话医嘱下达时，能进行准确交流。 患者评估(aop)5且1：有危急值报告流程。 测量要素1：各方协作制定危急值管理流程； 测量要素2：定义各检验项目的危急值范围； 测量要素3：定义危急值的报告方和接收方； 测量要素4：明确在病

10、历中需记录的内容； 测量要素5：监督危急值报告的依从性，并通过监督结果调整流程。难点分析 标准不统一 20世纪90年代中胡，中国开给接受“危急情”概念。2007年起原卫生部将危急值报告列入患者安全目标(2007年目标4、2008年门标4、2009年口m6)要求各级医疗机构根据实际情况，制定适合本单位的危急值项目和危急01推告制度，对危急值报告项目实行严格质量控制并能提供咨询服务。原卫生部等级医院评审标准实施细则(2011版)亦对危急值报告提出明确要求。 尽管危急值报告已有40年历史，但由于检测系统、方法学、患者人群、临床认知与临床能力等的差异，一直未能实现标准化。诸如危急值项目如何确定、危急值

11、报告期限如何确定、危急值识别及报告路径的优化等。 危急值管理联动机制不足 危急值自报出到医生给予救治整个过程涉及到检查工作人员、送检工人、护理人员、主管医生、门诊办公室工作人员等.涉及范围广、交接程序复杂。因此难以形成全院性的联动机制，将检验科、病理科、放射科等检查科室、以及护理管理、后勤管理、医务管理等部门的相关科室有效关联、形成有效的无缝管理。 危急值流程粗放、不智能 传统的危急值报出是通过电话寻找主管医生，浪费人力及宝贵的救治时间，一旦有多项危急值出现、势必造成部分患者救治的滞后。危急值报告流程粗放，临床与检查科室信息共享及信息的实时传输功能缺少，是临床危急值无缝管理的瓶颈。制定标准与操

12、作流程院科两级管理构建全院联动 为建立全院危急值联动机制，有效推动危急值管理工作，医院分院科两级进行危急值报告管理，形成全院性联动机制。具体工作由医务部牵头，组建实验室管理委员会、吸纳检验科、放射科等检查科室、护理管理部门、后勤管理部门等相关科室，明确分工及作业，提高危急值报告管理的效率。与此同时，按照院科两级具体落实联动机制：在医院层西，制定危急值报告制度，明确危急值报告流程、职责及具体操作事务；制定危急值报告接收制度明确各病区护士接收到危急值后的工作内容。科室层面制定临床检验手册、病理标本运送等制度规范标本接收前质量控制，制定危急值管理程序，明确发现危急值后检査科室具体操作规程。通过院科两

13、级管理制度的建立形成危急值质控、报告、处置联动机制，形成闭环沟通。标准化危急值报告流程 在调查分析危急值报告流程的基础上.将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解，形成一种优化作业程序危急值报告制度。通过危急值报告制度使员工清晰了解到自己的职责、作业流程及操作内容，达到准确，致、高效、省力的作业效果。特别是结合宣教与追踪访查之后，更能有效促进工作的开展，达到制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性。评估危急值项目及范围 危急值是医学决定水平中的一个“阙值”，但医学决定水平不等于都是危急值。我院在制定危急值项目及范围时，充分发挥实验室管理委员会功能，由委员会召集各相关临床科室进行探讨，参照

14、国内、外生命指标范围，寻找相关期刊、研究报告、论文等文献资料，结合学科特殊案例，在过去一年全院危急值分忻报告的基础上共同商定，同时考虑到国内的评审要求，拓展危急值项目和范围，最大范围保证患者安全。危急值的项目和范围还必须每年进行一次有效性评估，通过回顾上一年度的危急值项目报告情况及临床意见，适当进行调整。信息技术优化流程 危急值虽然项目多、数量大、工作量繁重，但必须做到精确、无误。检查人员电话报病区所采取的双人核对、记录的方法存在记录、传话上的隐患。为优化危急值报告流程，提高报告准确性、及时性，我院采取的是电子病历提示框以提醒危急值的方法。检查科室建立的实验室信息系统(laboratory i

15、nformation system，lis)能够自动搜索并显示项目的危急值，一旦检查人员确定危急值，给予审核后，系统会通过信息平台发送至医生和护士工作站，并跳出信息提示框(住院号、姓名、危急值项目等)，等待医护人员查收。危急值被点击查看后记录所有的联系情况(包括报告时间、接收者、结果等情况)。典型案例 血液检查危急值管理 当患者血液检验结果出现下述危急值时，医护人员将根据不同情况按照危急值流程进行处置(见表1、图1)。改进成效 形成危急值无缝管理。在明确危急值项目和范围的基础上，由医务部牵头，实验室委员会管理，吸纳检验科室、护理管理部门、后勤管理部门等相关科室，建立全院性联动机制、有效提高了危

16、急值报告效率。招式点评 危急值无缝管理实施的关键在于联动机制及信息化的落实。通过联动机制将医、护、勤、技各方面串联，形成危急值应急处理团队，一旦发现危急值，整个团队将全力以赴、争分夺秒为患者争取救治时间。另一方面，信息化的实现对于推动危急值无缝管理具有跨越性的意义。通过智能的筛选、信息的实时传输与提示，不仅降低了医院的人力、物力，更节省了患者救治时间，有效地保障了患者安全。此外，危急值报告流程的宣教也非常重要。每一位医技人员、医生、护士均可能接触到危急值，其中任何一个环节或人员的执行不力都会影响危急值制度的有效性。医院应加强危急值重要性及报告流程的宣教，提高知晓度，降低危急值报告盲点。院感防控

17、“手”当其冲各种先进医疗技术的应用，令侵入性操作日益增加，病人感染的几率也随之提升。医护人员手卫生的执行情况显得越来越重要，做好手卫生直接关系到医疗护理工作的成敗。事实上，在jcl认证过程中，手卫生是一项必备的检查内客，它被视作医院预防和感染控制能力的重要体现。标准出处 国际患者安全目标(ipsg)5：降低医源性感染的风险。医院感染预防与控(pcl)9：确保手套、口罩、眼罩、其他保护性设备，洗手液和消毒剂的供应和正确使用。 测量要素3：医院明确需要采用洗手、手消毒或表面消毒程序的场合一 测量要素4：在这些场合执行正确的洗手和手消毒程序。难点分析 医护人员的传统理念和习惯不易改变，如“我查房不洗

18、手，也没得过什么病”。手卫生设施不完善，有些医护人员甚至用白大衣抹干。医护人员忙碌起来不能做到每接诊一位患者做一次手卫生，且手卫生的准确性不高。如何提高依从性较低人群如保洁人员等的洗手依从性？制定标准与拥作流程定义1.手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：用肥皂（皂液)和流动水冼手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手。以减少手部暂居菌的过程。 4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水冼手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。洗平和手消毒指征 1.洗手与j姓手消毒应遵循的原则。

19、 当手部有血液或其他体液等肉限可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手；手部没有肉限可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 2.医务人员选择洗手或使用理干手消毒剂的条件。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤前后，换触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。 3.医务人员先洗手再采取卫生手消毒的条件 接触患者的血液、体液和分播物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污

20、物之后。手卫生方法 1，标准洗手(六步或七步洗手法) 用肘开水龙头或是感应水龙头，用洗手液和水洗手时、湿润双手；取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；认真揉搓双手，每步至少来回洗5次，应注意清洗双手所有皮肤。慨面言之，七步洗手法口诀是内、外、夹、弓、大、立、腕。在流动水下彻底冲净双手，并用肘关水龙头，纸巾或烘手机干燥双手。如水龙头为核触式，则用纸巾关闭水龙头。2.速干手消毒剂取适量的快遮手消毒剂涂抹于手、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。监测科室与时间 1，至少每季度对手术室、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、血液透析病房、烧伤病房、

21、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染爆发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 2.监测指标及反馈卫生手消毒监测：细菌菌落总数应10cfu/cm2。手卫生依从性监测：每月抽样进行手卫生依从性现场监测。反馈：每月反馈监测结果，对发现的问题及时指出，提出质量持续改进措施。典型案例及成效pdca改进手卫生依从性2012年6月医院手卫生依从性调查发现有下降趋势(见图1，表1，表2)对6月手卫生依从性调查结果进行分析，发现个别科室和个别时机依从性较低，于是立即开展原因分析，并进行pdca改进项目。 医院感染管理科马上与科主任及护士民联

22、系，分析、查找共中的原因：手卫生宜传图中洗手时机欠清晰，医务人员对接触患者及周围环境后手卫生的重要性认识不够到位。 针对上述原因，医院制定了相应的改进拼施：制作新版本洗手图；充仰各病区和公共场所快速手消毒剂配制；充善检查标准，加强重点科室检查和反馈；针对性专项培训；从医务人员的培训扩大到患者、陪护者、来访者等。以2012年6月作为分水岭、改进前后，无论是依从性比较低的科室还是依从性较低的洗手时机均有不同程度的改善。2012年12月，全院的手卫生依从性提高到86.4铋。图2-3是改进前(2012年6月)后(2012年7-12月的情况对比说明：自招式点评手卫生贯穿于整个医疗护理过程中。要提高医务人

23、员手卫生依从性。必须加强宣传培训，改善平卫生设施，包括增加冼手池，提供诜手液，完善干手设施等方式，使医务人员做到冼手高效、方便。在提高全院人员手卫生意识与知识水平的同时、还应制定操作性强的手卫生管理制度、加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。 一个重要的体会就是应大力推广速干手消毒剂的使用，速干手消毒剂具有作用快、杀菌效果好、使用方便。可以节约医务人员大量的工作时间，提高工作效率。更重要的是，手卫生使用速干手消毒剂，可以不受水源、水池、场所等限制，尤其是当医务人员的手没有受到患者血液、体液等明显污染时、使用速干手消毒剂就可代替洗手。结合我国日前的情况下，大力推广速千手消毒剂的使用，是

24、直接提供医护人员手卫生依从性的好方法，尤其是在缺水地区、冼手池数量少的医疗机构，接诊病人数量多、医务人员特别忙的部门，使用速千手消毒剂，具有无可比拟的优势。总之，做好手卫生是预防医院感染最直接、最有效、最经济的方法，希望医务人员能将手卫生当作一个良好的职业习惯。急救医疗体系如何建立医院内每天人来人往，如果有人突复心跳呼吸骤停该怎么办？此时心肺复苏技术(cpr)是抢救病人的基本措施，特别是在基础生命阶段更是决定性环节。如果第一目击者恰好是经过医院培训的人员、则能及时挽救生命。因此，“医院有制度和流程指导全院范围内的病人复苏”是jci评审必查的内客之一。 院内急救医疗体系包括组逮急救小组、建立急救

25、流程、人员培训、资料记录等，特别是急救医疗团队的建立，当医院场所内人员一旦发生危急生命的紧急情况时，团队中的专业医护人员能在最短的时间内对病人施予最有效的急救措施。标准出处 患者服务(cop)3.2：医院有制度和流程指导全院范園内的病人复苏。国际患者安全目标(ipsg)6：降低病人因跌倒/坠床所致的伤害。设施管理与安全(fms)4：医院制定计划并实施项目，保障提供安全可靠的硬件环境。 设施管理与安全(fms)6，1：医院定期测试其对突发事件、流行病和灾难的应对能力。难点分析如何构建院内急救医疗服务体系？如何组建分工明确的急救医疗团队？如何确保院内急救小组接到讯息后能在黄金5分钟内赶到事发地，立

26、刻对患者做出评估并进行除颇救治？制定标准和操作流程急救医疗团队（emt）组成院内急救团队由组长、执行秘书及急救小组组成，分管医疗的副院长担任组长，医务部指派人员担任执行秘书，急救医疗小组成员包括：急诊科医师、护士和中心监护室医师、护士各自组成一组；脑科重症监护室医师、护士与麻醉科医师组成一组。总共成立3组医疗急救小组。院内责任区域分配除医院监护单元即icu、nicu、sicu、胸外监护、心脏大血管监护、ccu、er、or、麻醉科以外的区域，院内其他责任区分配如下：1.门诊大楼(9号楼)包括门诊地下1层及2层、医院花园、放射楼1-3层、医院大门及外围、美容中心(11号楼)、眼科门诊楼(10号楼)

27、、行政区，急救小组成员由急诊二换医师、护士负责支援抢救。 2.脑科楼(6号楼)、国际保健中心(7号楼)、肠道发热门诊楼(5号楼)，急救小组成员由脑科重症二唤医师、护士及麻醉二唤医师负责支援抢救。3.病房1号楼、2号楼、3号楼、辅助综合楼(12号楼)、营养食堂等，急救小组成员由中心icu二唤医师、护士负责支援抢救。确定呼叫判断标准呼吸心跳骤停者的临床诊断标准：突发性意识丧失；大动脉搏动消失或呼吸音、心音消失；心电图表现为直线或室颠；双瞳孔散大、对光反射消失。有以上情形之一者可判断为呼吸心跳骤停。人员培训 院内急救医疗体系是针对院内发生的所有心跳呼吸骤停的人群，包括门诊及住院、病患与非病患，凡在院

28、内发生的心跳呼吸骤停的人员均为院内急救小组抢救的对象。为保证心跳呼吸骤停者能在最短时间内得到及时、有效、规范的救治，我院组织覆盖面广、内容丰富的心肺复苏技术(cpr)和高级生命支持(acls)培训课程，cpr包括单人、双人、成年人及婴儿。 cpr的培训对象为医院所有员工，包括医师、护士、医技、行政及后勤工作人员；高级生命支持培训对象为呼吸内科、急诊科、麻醉科、重症监护室、脑重症医学科、外科重症监护室、烧伤科、心脏大血管外科、胸外科的全体医师，培训标准均严格参照美国心脏协会(aha)acls标准进行，培训及考核均由获haacls培训授课资质、从事多年相关培训工作的教师进行。开通应急专线，设立急救

29、代码为使院内急救小组能够迅速做出回应，我院为急救小组专程设立999通报系统、当发现有需要急救的病人时，院内人员可立刻拨打总机应急专线：665555报告急救代码：地点+999。总机广播会在第一时间发出呼救讯息.当院内广播呼叫“地点+999”如放射科三楼999)时、负责相应区域的急救小组成员会携带轻便急救箱在5分钟之内赶到事发地。标配急救设备 人员配备是急救的保障，但急救设备也是不可或缺的要素、它将直接影响院内紧急救援的水平。为更迅速、更便捷地获取设备、医院对楼群各楼层的急救设备进行标配，包括抢救车和除颜仪，设备放置点在各楼层相同位置，急救医疗小组携带的轻便急救箱也统一配备，箱中均为急救所需物品，

30、如肾上腺素、止血带、不同类型的国置针、薄膜、自粘绸带、一次性输液器、一次性手套、一次性注射器、消毒棉签、简易呼吸皮囊、面罩、急救记录单、笔、电简等，专人定期对急救设备进行检査、更新。统一记录格式，客观分析资料 心肺复苏记录单与急救事件资料收集表多是院内急救事件的专用表单。当院内启动急救呼叫，急救流程完成且患者安全转运后，急救小组护士负责记录心肺复苏记录单和急救事件资料收集表。前者一式两份，和后者一并由医师签名确认后，将其中一份(白色)留存于病历，另一份(蓝色)和急救事件资料收集表一并送回急救小组，由执行秘书进行收存统计。团队角色重要性 1.第一目击者 新版复苏指南对第一目击者现场实施心肺复苏的

31、重要性给予了充分肯定，其进行胸外按压的地位得到进一步提高，从而使初步复苏在第一时间内得以实施，大大提高了复苏的超前性、连贯性，为患者的后续复苏打下了强有力的基础。注：张建中：2010国际心肺复苏指南在院前急救中的应用，2012，20(7)， 14-15当院内任何地点发生心跳呼吸骤停事件，接受过院内培训的目击者会立即拨打院内急救专线或呼叫身边的人拿抢救车和除颇仪，同时会在迅速评估环境后的第一时间给予心肺复苏。2.支援人员虽然第一目击者现场实施心肺复苏是非常重要的，但第一目击者可能是路人或其他未接受过心肺复苏培训的人。因此，支援人员的作用亦尤为突出。支援人员是离事发地点最近的，通常为同一楼层或上下

32、楼层的医务人员，其听到第一目击者呼叫或院内广播后会在第一时间赶赴现场。到达后先报到，若现场无人抢救，则立刻进行心肺复苏；若现场正在施行心肺复苏，则心肺复苏由单人转至双人进行、同时等特急救医疗小组。3.急救医疗小组时间是急救发展的导航标，急救的时效性要求是建设院内急救医疗小俎的出发点和归宿，5分钟以内除颤可以大大提高成活率，因此我院规定急救医疗小组在听到广播后立刻携带轻便急救箱5分钟内赶赴现场，与现场施救者交接后迅速对患者情况进行评估，由具备资质的医师进行除顧，气管插管，之后转运至急诊科或柑关科室。 典型案例现场急救演练院内急救团队于某日下午在眼科中心3楼收费处进行模拟演练。过程如下：一名护士目

33、击患者模拟人突然昏倒，立刻跑上前去，拍打患者双肩，无反应，拿出手机拨打电话665555至消控中心，报告眼科中心3楼收费处999.随后呼喊同事推送抢救车和除颤仪，并开始对病人进行心肺复救治。消控中心接列电话后随即开始广播，眼科中心3楼收费处999连续广播3遍，院内各角落均能听见，听到广播后的支援人员，即上、下樓层的医护人员赶到观畅，此时单人cpr转换成双人cpr，抢救车和除颤仪到达事发地。后勤部门负责电梯管控，为急救小组准备电梯，4分钟后负责眼科楼急救工作的急救小组成员（急诊科室、护人员）带着轻便急救箱到达理场，并与在场人员进行交接后，进行除颤、给药。 待患者情况稍稳定后，将其抬至平车，由护工护

34、送至急诊icu观察，急救小组撤离。其后急救小组护士完成心肺复苏记录单及急救事件资料收集表。改进成效 经多次模拟及实际发生的急救事件验证，急救小组每次均能在5分钟内到达事发地。对急救小组的呼叫更为理性，会经医护人员判断后再确定是否呼叫急救小组。急救事件资料收集表的内容填写也逐步完善（见附表）。招式点评众所周知，医院是人口密集的场所，一旦在院内发生危及生命的紧急情况时，如何在最短的时同内做些有助于挽救生命的事情是值得思考的问题，如何管理好急救团队，如何做好全院员工的心肺复苏培训工作，都是医院管理层一直在探索并努力实践的事物。术前告知如何傚到位当今，医患关系日益紧张，尤其是侵权责任法的出台，使得医患

35、关系的天平更加频向于患者，医务人员的诊疗知情告知也更为重要。不论是一位骨折患者需入院行骨科手术，还是一位牙痛患者需行援牙手术，不论手术大小、风险高低，医务人员都必须在进行任何手术/操作前与患者或其家属做好知情告知，并签署知情同意书。术前告知包括什么？如何做才算到位？标准出处 麻醉和手术治疗(asc)7.1：术前与病人、家属或病人授权委托人讨论手术风险、利弊以及其他可选的方案。侧量要素1：向病人、家属或病人代理人宣教拟施手术的相关风险、收益、可能的并发症以及可选的其他方案；侧量要索2：术前谈话(告知)应包括使用血液与血制品的必要性、利弊、以及其他选择；侧量要素3；术前谈话(告知)应由手术医生或其

36、他有资质的人员进行。难点分析 重新定义“手术”。在jci标准中，手术范畴较传统意义的“开刀”更为广泛。传统意义的开刀是指以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作、而jci标准中通过诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作，如胃镜、支气管镜、支气管镜、拔牙等诊疗操作也属于手术。因此，明确手术的范畴是做好该项工作的前提，但也是非常困难的一步。 设计知情同意书模板。根据jci标准要求，术前告知除需告知手术风险与并发症之外，还应告知其实行手术可获得的收益、其他可选择的方案等。如何能将所有要点均充分告知，且告知内容在病历中完整体现是知情告知的难点所在。 统一各科室模板。作

37、为一家历史悠久的医院，各临床科室均已制定了一整套知情同意书模板，使得知情同意书种类繁多，大小不一，内容丰富多样，同一操作或手术在不同科室其内容不同也很常见。因此，统一规范各科室的知情同意书模板，制定知情同意书目录是所有工作中最困难的部分。制定标准和操作流程明确手术范畴我院特向国内权威医疗机构、管理学会咨询了解手术范畴的拓展如何更符合国际标准。为此，将知情告知的范围明确为涵盖手术、操作在内的所有诊疗行为。修改知情同意书模板jci指出，知情告知除患者诊疗、手术/操作名称、手术/操作风险及并发症以外，还应包括手术/操作带给患者的收益、可选择的其他方案等。根据标准要求，我们通过查阅权威医院的知情同意书

38、模板、咨询律师，对本院的知情同意书模板进行了多次修改，新增了“目的与预期效果”、“针对风险将采取的防范措施”、“其他可选择的治疗方法”等内容，同时将医生签字置于患者签字前，并将签字时间精确到了“分”。新知情同意书模板可基本解决告知不充分的问题，满足了jci要求。统一模板制定目录如前所述，在规范知情同意书之前，我院的知情同意书真的可以用五花八门来形容。统一全院的知情同意书是一项大工程。在工作开展之前，我院先对全院知情同意书进行了一次摸底，并通过修订制度、院内网宣传、周会宣教等方式将jci标准要求与新修订的知情同意书进行预热，让医务人员有一定的思想准备，以减少模板更改的抵触情绪，同时it部门将知情

39、同意书的模板嵌人电子病历系统。为了减少冲突，我院首先修改的是手术知情同意书模板，要求医务人员在一定时间内将科室使用的手术知情同意书进行修改，同时取消所有旧的手术知情同意书模板。接着继续扩大修改面，将门诊、病房的所有操作诊疗知情同意书也进行了修改。此外，管理科室制定知情同意书核査表，通过现场追踪等方式检查知情同意书模板的更换情况和填写情况，以及术前知情告知执行情况等。为确保知情同意书模板修改的彻底性，我院要求科室制定知情同意书均需通过医务部审核后方可嵌人电子病历。另外，我院还制定了浙医二院知情同意书目录，方便查阅与使用。强化术前知情告知 根据jci标准，知情同意书需由手术医生或有资质的医务人员执

40、行，如术中需用血液或血制品应告知使用的风险及其他可选择的办法。关于知情告知的医务人员资质问题，我院在制度中首先进行了明确没有执业医师资格证书的医师不得参与知情告知。通过不定期暗访，询问患者，抽调病历检查知情同意书签字医师资质等多种方式确保了医务人员知情告知的资质。关于血液与血制品使用的知情告知，我院专门制定修改了血液与血制品知情同意书，通过不定期抽调病历、手术室暗访等方式，强化知情告知的执行率。典型案例术前告知记录精确到“分”一位需进行动脉瘤夹闭术的患者，在术前医务人员需与患者及其家属进行术前知情告知，告知其诊断、手术指征、即将实施的手术名称，以及该手术存在的术中、术后风险及并发症，还有实行手

41、术后将取得的效果、实施手术的主刀医师、其他治疗方式以及其他治疗方式的利弊等内容，在充分告知后，医务人员首先签名，时间记录精确到分，后经患者与其家属充分讨论理解并签字后方才执行。同时因该手术存在术中大出血的风险，医务人员同时进行了使用血液或血制品的知情告知。改进成效通过本次改进，规范了我院知情同意书模板，修订了知情同意书目录，最终我院的手术/操作知情同意书基本符合jci标准。术前知情告知执行情况、术前知情告知效率、患者满意度均明显提高。招式点评 jci关于术前知情告知要求的精髓时让患者及其家属充分理解该手术/操作的风险等相关事项，注重患者及家属的选择权利。因此，做好术前知情告知的重要前提是医务人

42、员投入更多时间、精力参与患者沟通，管理人员则应注重现场追踪，以询问患者等方式考查术前知情告知的执行率。化解自备药自理药隐患一位老年患者半夜起来喝复方甘草合剂(一种止咳糖装)，一下喝了近半瓶(90ml).引发不良事件。经查，该药品来自医院病区药房，由护士交給病人，放在床头柜上自行保管。药品只要放在住院患者身边就有安全隐患，应该由护士发药给病人。我院药师在日常病房药品检查中也发现，有不少药品放在患者身边。即使最简单的凡士林软膏，询问患者如何使用，患者也回答不清楚，凡士林的用法用量也没有贴标签。这些问題促使医院制定相应規范，并最终形成自理药物管理制度。jcj十分关注病人自带药物(本文称为自备药)和自

43、理药物的管理，认为院方应该了解非医院处方或医嘱开的药品来源和使用情况。住院患者的一切用药均须在医生和药师掌控中。医师应当了解病人及其家属从院外带入医院的药品，并记录到病历中。病人自服用药品，无论是院外带入的还是院内提供的，都应让主管医师知道并记录到病历。目的是防范这些自备药与入院后医生开具的药物治疗方案有冲突，使得治疗复杂化、不可预测，或潜在的药品质量隐患引起安全事故。标准出处药物管理和使用(mmu)3，正确、安全地储存药物。测最要索中要求“医院制度要明确规定如何识别和存放病人的自带药物。 药物曾理和使用(mmu)6.2：医院有制度和用药管理操作规程规定病人自带药物、自理药物或药物样品的管理。

44、 难点分析因为不少自备商来自院外的自费药房或非正规渠道。价路住住比医院正式渠道采购的低。假如院方强行规定不准使用自备药物。可能激化医患矛盾。另外，自医院设有可替代的药品时，也可能导致患者的治疗中断，反而出现新的医疗安全隐患。加强自理药物的管理、势必需要病区药房实现 剂量调剂剂，这会显著增加病区药房药师的工作量，箇也增加护士核对的工作量；若病区药房不实行单剂量调剂，那么整盒发放的药品将会大量出现在护理单元内的治疗室，又给药品的管理和储存带来隐患。制定标准和操作流程 医院由医务部牵头。组织药剂科、护理部、临床科室代表、质量管理办公室多科协作，制定门理药物管理制度和自备药管理制度。自理药管理制度 1

45、.自理药物定义：在住院期间由患者或患者家属自行保管，在掌控如何使用药的前提下能自行给药的药物。例如，哮喘治疗用的气雾剂、喷雾剂、吸入型装置；速效救心丸；滴眼液、滴耳液及皮肤外用制剂。当日，需要冷藏药品不得作为自理药物。2.作业内容：医护人员应该对患者进行评估，确定患者可以自行服用。在患者掌握自行服药的规范前，要对病人进行充分的用药指导，使其完全合作和了解治疗。向自行服用患者提供的药品，都应注明该患者的信息和药品相关说明。医护人员应注意识别、观察患者自行服药情况及病情变化，预见自行服药依从性，决定是否继续由病人自行服药。自理药物由患者或患者家属自行保管。医师开具相应的医嘱，护士向患者询问自行给药

46、情况并在执行单上确认。自售药管理制度1.自备药品定义：指在医院允许的范围内。患者本次就诊期间需要使用，由患者自备而无需药剂科调剂的药品。2.自备药品使用原则，患者在医院就诊期间，原则上不得使用自备药品，医护人员应做好患者的宣教工作。不允许未上市的药品、多次使用的外用制剂（包括眼、耳、鼻、皮肤用制剂）。自备药品的使用必须有医嘱和使用记录，所有工作人员禁止给患者使用没有医生医嘱的药品、医护人员发观患者住院期间私自用药应立即制止，并告知医师。3.自备药物管理权责：医师应评估患者用药情况，决定是否使用自备药品。确需使用自备药品的，应该进行知情告知、药品核查、下达医嘱，以及做好相应的病历记录。护士应对自

47、备药品的使用进行宣教，严格执行医嘱，督促患者用药。药师应审核用药医瞩的合理性，核查自备药品。 4.住院患者自备药品使用流程： 患者入院评估，医师应评估患者自我给药情况，并告知患者我院原则上不许使用自备药品的规定。患者确需使用自备药品，医师应向患者或代理人说明使用自备药品可能出现的不良后果，并获得其知情同意签字。患者使用的自备药品需经医院认可的人员核查，核查人员可以是医师或药剂师。核查内容包括：药品外观、品名、规格、剂型、效期、批号、批准文号等。核查结果不符合或无法核查者不允许使用，医师应做好患者或代理人的解释工作。 符合自备药使用要求的，医师方可下达医嘱，注明药品的名称、剂型、剂量、用法，并注

48、明“自备药”，并在病历上记录。药剂师应对患者医嘱进行审核，发现使用自备药品不合理的应及时与医师沟通。护士根据医嘱执行，并按规定记录。特殊情况报医务部审核决定。住院患者使用的自备药品由病区统一管理，由护士以患者为单位在“患者自备药品专区”存放(一名患者涉及多个自备药品的应装入一个袋子中)，并在显眼处粘贴“患者自备药品标签”。中成药单剂量发放 为配合自理药品的管理，医院规定将所有中成药(除非整瓶液体/易吸潮的丸剂)均单剂量发放，通过药师外摆药品的方式，利用全自动包药机自动包药。以护肝片为例，过去医嘱3片tid，病区药房发整瓶护肝片到病房，病房交患者保管。新流程下，护肝片3片由独立的包药机密封包装，

49、共三包(早、中、晚)发往病房。在这个流程改进中，信息科负责落实单剂量标签的打印程序。追踪检查促落实 展开制度培训和追踪检查，促进自备药和自理药管理制度的落实。典型案例危险的“白加黑”在追踪检查中，我们发现某病人在私自服用从社会药店购买的“白加黑抗感冒药，而住院期间病人的治疗方案中含有美托洛尔片25mg bid。这其间就存在不安全风险，因为白加黑抗感冒药中含苯海拉明，该成分可严重抑制美托洛尔的代谢，导致受体阻断作用增强引发不良反应，这是典型的自备药物管理制度未执行到位的案例。当然，医护人员在病人入院时即已告知医院的自备药物管理制度，但病人没有认真执行。需要强调的是，病人文化层次不一，医护人员在查

50、房时需特别留意病人床头柜内是否有自备药在使用。改进成效 通过自备药物和自理药物管理制度的制定和实施，全院医务人员有了更强的安全意识。自从2012年10月以来，全院的执行力达100%。招式点评 在自备药物管理制度的落实过程中，涉及到观念的改变、医患间的密切沟通、病人的权利与义务、医务人员的权利与义务、医学伦理和人性化的变通以及信息系统的改进等方方面面的落实。在自理药物管理制度的落实过程中，药剂科发扬了大局观的精神，克服了工作量显著增加的困难，在信息科的帮助下，全面落实了单剂量调剂制，从源头上这两项制度的落实有效地避免了不必要的医疗纠纷，杜绝了与之相关的医疗事故发生，并再次证明了变革管理的重要性，

51、只要方向正确和方法得当，定能实现持续改进。规范化医嘱/处方如何开立某医院发生一起严重不良事件。在没有安装电子驱动装置的情况下，不慎给患者使用了氟尿嘧啶化疗泵。患者在30分钟内接受了本应持续3天静脉泵入的化疗药。根本原因分析显示，最初的错误与医生处方资质不当有关。一个在普外科病区轮转的骨科医生开具了这份氟尿嘧啶化疗泵医嘱，而该医生不清楚化疗泵如何使用。进一步的调查显示，该院当时并没有对全院的化疗药物处方权进行限制。 另外，某医院一名癌痛患者接受吗啡片止痛治疗，结果发生呼吸抑制不良事件，这个不良事件的“罪魁褐首”归咎于该医院对prn(必要时，需要时)医嘱缺乏规定。医生给癌痛病人开具prn医嘱(盐酸

52、吗啡片40mg口服，pm)。病人把 “必要时”理解为“痛的时候”。病人服用40mg吗啡片后1小时疼痛感仍旧很强，再次服用40mg吗啡。该处方明显违反jci对于prn医嘱的要求。正确的医嘱应注明具体实施条件，比如，“爆发痛时服用，两次服用间隔应保证4小时以上”。 jci评审标准中对处方和药物医嘱的规范性有严格而明确的要求。医院应认真对照标准，切实理解各项规定和要求的“初衷”，加以全面的审视和改进。标准出处药物管理和使用(mmu)4：医院有制度和程序指导处方、医嘱和转录医嘱。测量要素1：应有制度和程序指导医院内处方安全、医嘱和医嘱转录整理；测量要素2：应有制度和程序针对无法辨认处方和药物医嘱的处理

53、措施；测量要素3：相关人员接受正确开处方、医嘱和医嘱转录整理的训练；测量要素4：病历中包括病人目前所服用的药物目录表，并使药房和医护人员都可以得到这些药物目录信息；测量要素5：医院应有程序比较病人入院前服用的药物清单和入院时的医嘱用药。药物管理和使用(mmu)4.1：医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用可接受的各种医嘱类型。测量要素至少包括以下几点：正确识别病人的必要资料；prn医嘱应该具体标注药物使用的条件和时间；对看起来或听起来名字相像的医嘱药物要有特殊的警示或程序；对不完整、字迹难以辨认或不清楚的用药医嘱有相应对策；口头和电话医嘱的程序；以体重为基础的医嘱类型，如儿童用药和静脉营养。药物

54、管理和使用(mmu)4.2：医院规定开处方、下医嘱人员的资格。测量要素1：只有医院准许的人员才可以开处方和下医嘱； 测量要素2：有合理的程序来限制某些人员的处方权和医嘱权；测量要素3：药房知道有处方权和医嘱权的人员。药物管理和使用(mmu)4.3：药物处方及用药情况要记录在病历中。难点分析与国内处方管理办法相比，jci对完整医嘱或处方的要求更为细致，许多关注点超过了处方管理办法的内容： 特别强调对争议处方的处置流程，列为必查内容，且相关操作规程和政策需翻译成英文。 目前国内大多数医院尚未达到药师审方界面显示患者当前所有用药信息这一要求，医院信息部门在配合改进方面面临较大挑战。 jci评审员会按照标准对完整医嘱和处方要素逐条论证，务必每条符合要求。他们尤其关注prn医嘱具体执行方法的细化、口头医嘱处理的规程、儿童用药的个体化、相似药品医嘱开具时的智能警示等标准要求。 jci特别强凋对某些药物，如化疗药物、中重廈镇静用药的处方权的限制，国内处方管理办法一般只对麻精药品、抗菌药物的处方权有规定和资质要求。制定标准和操作流程mmu章节