妊娠期高血压疾病指南讲解

1、ACOGACOG“ 妊娠期高血压疾病指南20132013版” 解读 陈燕 华北理工大学大学附属医院 2015.4.8 ? 妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。 ? 在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展。 ? 但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范。类、诊断和处理方案仍不规范。 ? 2013年11月，备受关注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNE- COLO

2、GY” 发布（以下简称ACOG2013版指南）。 指南分为指南分为10章节章节 (1)Classification of Hypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血压疾病的分类） ?(2) Establishing the Diagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子痫前期或子痫的诊断） ?(3) Prediction of Preeclampsia（子痫前期的预测） ?(4) Prevention of Preeclampsia（子痫前期的预防） ?(5) Management of Preeclampsia a

3、nd HELLP Syn-drome子痫前期和HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征的处理 ?(6)Management of Women With Prior Pre-eclampsia（有子痫前期病史妇女的处理） ?(7) Chronic Hy-pertension and Superimposed Preeclampsia（慢性高血压并发子痫前期） ?(8) Later-Life Cardiovascular Disease in Women With Prior Preeclampsia （子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病） ?(9) Patient Education （患者

4、教育） ?(10) The State of the Science and Research Recommendations（研究现状及研究推荐）。 1 妊娠期高血压疾病的诊断和分类妊娠期高血压疾病的诊断和分类 ? (1)妊娠期高血压(孕20周后新发血压140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，无蛋白尿，产后12周内恢复正常） ? (2)子痫前期一子痫 ? (3)慢性高血压（任何原因） ? (4)慢性高血压并发子痫前期。 变化变化 ? 不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期： ? (1)血小板减

5、少(血小板计数 100 x109/L) 。 ? (2)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值 2倍以上）。 ? (3)肾功能损害（血肌酐升高大于 97.2mol/L 或为正常参考值2倍以上）。 ? (4)肺水肿。 ? (5)新发生的脑功能或视觉障碍。 ? 尿蛋白诊断标准有 3个： ? 尿蛋白定量300mg/24h ， ? 尿蛋白肌酐0.3 ? 尿蛋白定性(+) （仅用于定量方法不可用时） 特别强调，尽量使用 24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白肌酐比值。 ? 大量蛋白尿(5g/24h)不作为不作为“子痫前期的严重表子痫前期的严重表现”的诊断标准。 ? 由于子痫前期胎儿生长受限 (

6、FGR)与一般FGR的处理方式类似，同时 FGR的发生有许多原因，因的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。 ? ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。不分为“轻度”或“重度” 以下表现则作为子痫前期的严重表现： ? (1)收缩压160mmHg或舒张压110mmHg( 卧床休息，两次血压测量间隔至少4h)。 ? (2)血小板减少（血小板100X109L）。 ? (3)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。 ? (4)肾功能损害（血肌酐升高大于97.2mol/L 或为正常参考值2倍以上）。 ? (5)肺水肿。

7、 ? (6)新发生的脑功能或视觉障碍。 2 子痫前期的预测子痫前期的预测 ? (1)初产。 ? (2)前次妊娠并发子痫前期。 ? (3)慢性高血压和（或）慢性肾脏疾病。 ? (4)血栓病史。 ? (5)多胎妊娠。 ? (6)体外受精一胚胎移植。 ? (7)子痫前期家族史。 ? (8)1型糖尿病或2型糖尿病。 ? (9)肥胖。 ? (10)系统性红斑狼疮。 ? (11)高龄（40岁） ? 子宫动脉多普勒超声检查 ? 生化标志物检测， fms 样酪氨酸激酶-1(sFlt-1) 、可溶性内皮素，以及促血管生成因子如胎盘生长因子(PLGF)和血管内皮生长因子 (VEGF) 3 子痫前期的预防子痫前期的

8、预防 (1)抗凝药物治疗。 ? (2)补充维生素C和维生素E。 ? (3)补充钙剂。 ? (4)其他营养干预措施。 ? 对于有早发子痫前期且早于对于有早发子痫前期且早于 34孕周早产史，或有孕周早产史，或有多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林 ( 6080mg) 。 ? 发现补充维生素C、E并不能降低子痫前期发生的风险。 ? 对于基础钙摄人量不足的孕妇可以通过补充钙剂( 1.52g)来预防子痫前期。 ? 补钙能在一定程度上降低子痫前期发生的风险( RR0.45，95%CI 0.31，0.65)，尤其是在基础钙摄入量不足的孕妇中有很大的作用 (RR0.36，95%CI

9、0.20，0.65) ? 补充维生素D是否有用仍然未知 ? 不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期，不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。 4 子痫前期和HELLP综合征的处理 ? 对于没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，可连续评估以下内容： ? 孕妇症状和胎动（每天记录）， ? 连续监测血压（每周 2次）， ? 检测血小板和肝酶（每周 1次）。 ? 检测尿蛋白（至少每周 1次）， 轻度妊娠期高血压可能在诊断后 13周内进展为重度妊娠期高血压疾病或子痫前期，而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期。因此，需要加强对病情的监测。 ? 对于非重度高血压病例

10、中降压药物的使用并没有达成共识。 ? 持续血压 160/110mmHg 的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。痫前期患者，不建议使用降压药治疗。 ? 子痫前期伴重度高血压的患者 (持续血压160/110mmHg) ，建议降压治疗。 ? 治疗重度高血压的目的是为了预防重度高血压相关的心血管并发症（充血性心衰，心肌缺血），肾脏并发症（肾损伤或肾衰），或者脑血管并发症（缺血或出血性中风）的发生。症（缺血或出血性中风）的发生。 产前胎儿监护产前胎儿监护 ? 没有严重表现的子痫前期患者，建议超声检查评估胎儿生长情况和产前胎儿监护（如胎心监护）来评估胎儿状况。子痫前期患者出现 FGR时，建

11、议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况。 ? 何时进行胎儿监护、监护的频率以及无胎儿生长受限时采用什么监测方法，这些问题都还有待研究 无严重表现的妊娠期高血压或子痫前期无严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者终止妊娠时机选择患者终止妊娠时机选择 没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压疾病或子痫前期患者， 孕周 37周，可在母胎监测下行期待治疗 孕周37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治疗。 有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择机的选择 ? 34周的重度子痫前期患者，应终止妊娠； ? 孕周孕周 34周，孕妇和胎儿情况稳定，而存在以下周，孕妇和

12、胎儿情况稳定，而存在以下任何情况之一时，需要进行糖皮质激素治疗 48h，然后终止妊娠： ? 未足月胎膜早破(PPROM)、临产、血小板计数减少(100 xl09/L) ，持续性肝酶升高（比正常参考值高2倍或更多），FGR（第5百分位数），严重羊水过少(羊水指数125px) ，脐动脉多普勒舒张末期血流反流，新发的肾功能损害或肾功能损害加剧。 ? 孕周孕周97.2mol/L 或在没有其他肾疾病存在的情况下血肌酐浓度是正常参考值的 2倍）；持续性血小板减少或HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产或胎膜早破。 ? 终止妊娠的胎儿指征：终止妊娠的胎儿指征： 34孕周；严重孕周；严重FGR（超

13、（超声评估，胎儿体重 第5百分位数）；持续性羊水过少最大暗区垂直深度 (MVP)50px ；生物物理监测(BPP)评分4/10（两次间隔至少 6h）；脐动脉多普勒舒张末期反流；反复变异减速或晚期减速；死胎。 胎儿无存活力的子痫前期胎儿无存活力的子痫前期 ? 在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。 ? 不建议进行期待治疗 蛋白尿与子痫前期蛋白尿与子痫前期 ? 尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系， ? 仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改变不能作为是否期待治疗或者终止妊娠的指征。 分娩方式的选择分娩方式的选择 ? 子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定 ?

14、如病情稳定，经阴道分娩是子痫前期理想的分娩方式，但可能会延长孕周，若进行引产，可能会增加剖宫产率。 硫酸镁的使用硫酸镁的使用 ? 血压160/110mmHg 的子痫前期患者，而且不伴有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发作。但出现子痫的先兆症状（如头痛、精神状态改变、视物模糊及上腹疼痛等）时应该考虑硫酸镁治疗。 ? 子痫患者建议静脉给予硫酸镁， ? 重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生； ? 子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生 HELLP综合征的处理综合征的处理 ? 估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定

15、后应尽快终止妊娠； ? 孕周34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠； ? 从胎儿具有存活能力开始至 33+6孕周的孕周的HELLP综综合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠2448h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗。若若34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺、肝包膜下出血、肾衰、肺水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态。时，也应立即终止妊娠。 产后高血压的处理产后高血压的处理 ? 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁治疗至少24h ； ? 产后持续高血压的产妇（至少两次间隔 46h的随机血压）150/100mmHg ，应进行降压治疗。持续血压1

16、60/110mmHg ，应该在1h内进行降压治疗。 有子痫前期病史妇女的处理有子痫前期病史妇女的处理 ? 在孕前应降低高体质指数，控制血压、血糖，补充叶酸，长期服药者应避免继续服用对妊娠有不利影响的药物。 ? 然而，控制血压、血糖能否降低子痫前期的复发风险尚不确定。 ? 对于有子痫前期病史且导致妊娠34周前终止妊娠。 ? 有多次子痫前期病史的妇女，应在早孕晚期服用低剂量的阿司匹林（60 80 mg/d），若出现了重度妊娠期高血压，胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况，则需住院治疗。 ? 但是指南也指出，关于产前治疗和评估的建议不足以证据为基础的，因此，需要开展有子痫前期病史妇女治疗问题的随机研

17、究。 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 ? 妊娠合并慢性高血压定义为：在妊娠前或妊娠 20周前出现的高血压。在妊娠期间，血压被分为轻到中度（收缩压140159 mmHg 或舒张压90109 mmHg ）或重度（收缩压 160 mmHg 或舒张压110 mmHg ）。 ? 慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病及胎盘早剥的风险增加。13% 40%的慢性高血压的患者会发展为子痫前期合并妊娠，慢性高血压并发子痫前期后剖宫产的风险、产后出血的风险、及围产儿死亡率、FGR发生率都会增加。 妊娠合并慢性高血压的治疗妊娠合并慢性高血压的治疗 ? 治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延治疗目标是预防高

18、血压的急性并发症并尽可能延长健康妊娠的时间。 ? 不建议通过减肥和极低钠饮食来控制血压， ? 建议其通过持续适度运动来控制血压，建议其通过持续适度运动来控制血压， 妊娠合并慢性高血压的药物治疗妊娠合并慢性高血压的药物治疗 ? 需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝洛尔、甲基多巴或硝苯地平， ? 持续性收缩压160 mmHg 或舒张压105mmHg的慢性高血压妇女（即重度高血压的慢性高血压妇女（即重度高血压 -孕妇）应行抗孕妇）应行抗高血压药物治疗，并维持血压在 120 mmHg/80 mmHg 至160 mmHg/105 mmHg 之间 ? 对于有

19、靶器官损伤的妇女，其降压的目标血压应收缩压140 mmHg ，舒张压90 mmHg 。 妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时处理 ? 建议使用超声、无应激试验（ NST）、生物物理评分（BPP）及改良BPP行胎儿监测， ? 对于无并发症的高血压妇女，其最佳终止妊娠时机是妊娠3839周之间。因此对于仅患有慢性高血压而无并发症的患者，不推荐在 38 39周前终止妊娠。 慢性高血压合并子痫前期慢性高血压合并子痫前期 ? 分为慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并分为慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期两个组。 ? 建议在妊娠34周以前应用糖皮质激素促进胎肺成熟，从而降低新生儿的发病率和死亡率。 ? 当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期：(1)尽管在降压治疗不断升级的情