生命体征的观察与照护

1、第一节 体温的观察与护理 第二节 脉搏的观察与护理 第三节 血压的观察与护理 第四节 呼吸的观察与护理 定义： 是体温/T、脉搏/P、呼吸/R和血压/BP的 总称； 是人体内在活动的客观反映，是衡量机体状 况的可靠指标。 检查生命体征，对于判断和识别老年人所 患疾病和疾病的严重程度非常重要，这就 要求照护员应熟练掌握生命体征的测量法 法 能正确说出生命体征、体温的定义 能正确说出正常体温的范围 正确掌握测量体温的几种方法，并能正确 为病人测量体温 掌握腋测法的操作方法 能准确说出采用腋测法时的注意事项 掌握体温计的种类、及检查方法 理解体温过低的表现及护理措施 掌握发热的基本原因，观察要点及照

2、护的 注意事项 能正确为高热病人实施护理 正确掌握物理降温的操作流程及注意事项 定义： 人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌 运动等过程中不断产生热能的结果。 体温的产生： 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而 产生。 三种方法： （1）腋测法 （2）口测法 （3）肛测法 电子电子 体温体温 计计 可弃式可弃式 体温计体温计 肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。 水银槽 （区别） 凹缩处使 水银柱遇 冷不致下 降。 昼夜：一般早晨略低，昼夜：一般早晨略低，26时最低，时最低， 1420时时 最高最高 年龄：年龄： 婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年

3、性别：女性男性性别：女性男性 运动、进食后体温升高运动、进食后体温升高 其他：环境、情绪其他：环境、情绪 照护员先将体温计水银甩至35 腋下有创伤、手术、炎症或明显消瘦的老人， 不用此法测体温 热饮、沐浴后30分钟再次量体温 给思维异常、躁动等老人测量体温时，照护员 应在旁边守护，偏瘫老人在健侧测量 发热：发热： 由于致热原作用于体温调节中枢由于致热原作用于体温调节中枢 （下丘脑）或体温中枢功能障碍等原（下丘脑）或体温中枢功能障碍等原 因导致体温超出正常范围。因导致体温超出正常范围。 发热的主要原因 （1）感染：是引起发热的主要因素，如感冒、肺）感染：是引起发热的主要因素，如感冒、肺 炎、败血

4、症等炎、败血症等 （2) 其他因素：内分泌与代谢障碍等因素也会引其他因素：内分泌与代谢障碍等因素也会引 起发热，如甲状腺功能亢进、手术后、恶性肿瘤、起发热，如甲状腺功能亢进、手术后、恶性肿瘤、 中暑、输血输液反应等中暑、输血输液反应等 l低热低热 37.538.0 37.538.0 l中等热中等热 38.39.0 38.39.0 l高热高热 39.040.0 39.040.0 l超高热超高热 40 40 发热程度的判断发热程度的判断 体温：观察发热程度和持续时间，随时检 测体温 脉搏和呼吸：发热时常伴有脉搏和呼吸加 块 伴随症状：如面色、有无恶心、呕吐、头 疼、意识障碍、抽出、昏迷等 定时测量

5、血压，注意尿液，粪便、痰液等 变化 l发热是机体与侵入病原体斗争的表现，老人发热不 超过38 ，可开窗通风，降低环境温度。 l给予清淡饮食或半流食，督导老人多喝水。 l用湿冷毛巾或冰袋放在老人额头、腋窝、腹股沟处 冷敷，每35分钟更换一次。 l温水擦浴，及时更换汗湿衣裤。 l如老人体温持续不退或在38 以上，应迅速陪往 医院就诊。 体温过低体温过低 体温低于体温低于35 l常见于早产儿、老年人、全身衰竭的病人常见于早产儿、老年人、全身衰竭的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血 压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰

6、冷 l做好抢救准备做好抢救准备 物理降温法：酒精擦浴法 老人体温持续不退，在38.5可以给与 酒精擦浴。用酒精擦浴高热病人，可借酒精的发 挥作用，带走体表的热量而使体温降低，这种方 法又称为物理降温法。 用物准备： 30%50%的酒精150毫升（温度 3235 操作程序： （1）关闭门窗，注意遮挡。 （2）将冰袋放在老人的额头上，热水袋放在脚下 （3）脱去老人近侧衣袖，将浴巾垫在老人的肩和 上肢下边，小毛巾缠于手上，蘸取酒精拧干。 （4）从老人侧颈至肩至上肢外侧至手背擦拭，再 从腋窝至上肢内侧至肘窝至手心擦拭，然后用浴 巾擦干。同法擦拭对侧。 （5）擦拭背部： 让老人翻身侧卧，浴巾一半垫在老人

7、身下 ，一半覆盖在背部，从老人颈肩、臀擦拭正中及 两侧，再用浴巾擦干，注意观察皮肤。 （6）擦拭下肢： 浴巾垫在老人大腿下（从大腿根部至足踝 上部），依次擦拭外侧、内侧及后面，在用浴巾 擦干。同法擦拭对侧下肢。 （7）给老人换上干净衣裤。 （8）取下热水袋、冰袋。 （9）整理用物，30分钟后为老人测量体温。 高热寒战或伴出汗的老人，不宜用酒精擦浴。 擦浴部位不能全部一次裸露，擦某部位露某部位 胸腹部禁忌酒精擦浴，以防止内脏器官充血，引 起不适和并发其他疾病。 擦拭过程中，大动脉走行的部位要多停留，反复 按摩，促进血液循环，促进热的消散。如颈部外 侧、腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝。 紧急擦拭的部位：

8、胸前区、脚心。 体质虚弱的老人，慎用酒精擦浴。 能正确说出正常脉搏的范围 理解正常脉搏的生理变化（影响因素） 能正确为脉搏异常的病人实施护理 正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正 确测量脉搏 随着心脏节律性的收缩和舒张，随着心脏节律性的收缩和舒张， 动脉管壁相应的出现扩张和回缩，动脉管壁相应的出现扩张和回缩， 在表浅动脉上可触到搏动，称为脉在表浅动脉上可触到搏动，称为脉 搏搏 l脉率：脉率：每分钟脉搏搏动的频率每分钟脉搏搏动的频率 成人为成人为6060100100次次/ /分分 随年龄、性别、活动、情绪等因素变动随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 l脉律脉搏的节律性脉律脉搏的节律性 搏动均匀规

9、则，间隔时间相等搏动均匀规则，间隔时间相等 l正常情况下脉搏和心率是一致的正常情况下脉搏和心率是一致的 脉搏的紧张度：脉搏的紧张度：动脉硬化，管壁变硬失去动脉硬化，管壁变硬失去 弹性，诊脉时有紧张条索感，如按弹性，诊脉时有紧张条索感，如按 在琴玄上在琴玄上 l心理护理，缓解病人的紧张情绪 l遵医嘱给药，给予适当的指导 l观察药物的疗效及不良反应 l协助诊疗检查 l 部位 l 操作步骤 l 注意事项 测测 量量 部部 位位 操操 作作 步步 骤骤 正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒X2X2记记 录录 脉搏异常、危重的老人测脉搏异常、危重的老人测1 1分钟分钟 两名照护员同时测量：一人听心率，一人测

10、脉率两名照护员同时测量：一人听心率，一人测脉率 照护员的示指、中指、无名指按在腕横纹上方拇指照护员的示指、中指、无名指按在腕横纹上方拇指 一侧凹陷处，可感觉到桡动脉搏动一侧凹陷处，可感觉到桡动脉搏动 颈动脉测量法 检查丧失意识老人的脉搏时，先摸到老 人喉结旁开1.5cm，可感觉到颈动脉搏动。 l应在老人安静时测脉搏。运动或情绪激动 应30分钟后再测量。 l不可用拇指诊脉。 l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧。 l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心 率1min。 能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均 动脉压的定义 能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化 掌握异常血压的范围及护理 了

11、解血压计构造 掌握测量血压的方法并能为老人正确测量血压 l正常血压：正常血压： 收缩压收缩压90139mmHg90139mmHg 舒张压舒张压6089mmHg6089mmHg 脉压差脉压差303040mmHg40mmHg l生理变化生理变化 年龄性别年龄性别 昼夜睡眠昼夜睡眠 环境环境 部位部位 其他：其他：紧张、疼痛、吸烟紧张、疼痛、吸烟 等等 l高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或），和（或） 舒张压舒张压90mmHg90mmHg 常见于高血压病、肾性疾病或颅内压增高时常见于高血压病、肾性疾病或颅内压增高时 密切监测血压，做到四定：定时间、定部位、定体 位、定血压

12、计。 测量时，照护员要镇定，给予病人合理的解释。 血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药。 血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理。 环境安静、舒适、温湿度适宜。 饮食上应易消化，低脂低胆固醇，高维生素，高 富含纤维，根据血压高低限制盐的摄入，避免刺 激辛辣食物。 心理护理，了解老人的心理反应，消除老人紧张 恐惧的心理，主动配合治疗和照护。 健康教育：戒烟戒酒，保持大便通畅，必要时给 与通便剂；养成规律的生活习惯，学会观察有无 高血压并发症的发生。 l汞柱式血压计汞柱式血压计 l表式血压计表式血压计 l电子血压计电子血压计 l输气球及调节空气压力的阀门 l袖带 l测压计 汞柱式 表式 电子血压

13、计 自动血压计监测器 l用物准备用物准备 l病人准备病人准备 体位舒适体位舒适 情绪稳定情绪稳定 示教测量血压的方法：示教测量血压的方法： 1）、请老人以舒适状态取坐位或卧位，肘部、血 压计和心脏在同一水平。 2）、露出老人一侧上臂，缠袖带（松紧以能放入 一指为宜），袖带下缘应距肘窝横纹23cm 。 3）、戴好听诊器，将听诊器放在肘窝肱动脉搏动 处。 4）、拧紧气门，握住输气球充气至肱动脉搏动音 消失时，继续是压力升高2030cm，停止 充气。 5）、慢慢打开气门，使汞柱缓缓下降，听到第一 声搏动音时，汞柱所指刻度即为收缩压。当搏动 音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度即为舒张压 。 6）、松开袖

14、带为老人整理衣袖。再驱尽血压计袖 带内空气，使水银退回到水银槽内，关上血压计 。 7）记录测量结果，采用分数式，即收缩压/舒张压 毫米汞柱（如120/80mmHg)。 用正确的测量方法，测量前请老人静坐5分钟以 上，测量前半小时不喝酒或咖啡。 坐位测量时，请老人背靠椅子，上臂与心脏、血 压计在同一水平。 听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱 降至“0”点，一分钟后再测量，取最低值（必要 时分别测量上臂，以做比较 偏瘫、手术者，选择健侧肢体 观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、 定血压计，一般监测时间可在：上午6:00 10:00,下午16:0020:00. 排除外因：-袖带过宽、

15、过紧偏低； -过窄、过松偏高 变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值 汞柱式血压计要放置平稳，切勿倒置或震动；要定 期检测，防止水银不足造成误差。 理解正常呼吸的生理变化 能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼 吸进行观察 能正确为呼吸异常的病人实施护理 能正确进行呼吸的测量 l正常成人：正常成人： 16201620次次/ /分分 ，测量时数测量时数3030秒，计数乘秒，计数乘 以以2 2即可；呼吸异常时需数一分钟即可；呼吸异常时需数一分钟 l男性男性 多以胸式呼吸为主，女性则以腹式呼吸为主多以胸式呼吸为主，女性则以腹式呼吸为主 l生理变化：生理变化： 年龄年龄 性别性别 活动活动 情绪情绪 监测呼吸时，注意观察老人呼吸的深浅，是否规律和监测呼吸时，注意观察老人呼吸的深浅，是否规律和 费力。老人呼吸困难时，嘴唇和皮肤会出现青紫。费力。老人呼吸困难时，嘴唇和皮肤会出现青紫。 正常成年人每分钟呼吸1620次，呼吸与 脉