妊娠滋养细胞疾病 教学课件

1、? 中山大学附属第二医院 ? 妇产科 ?陈勍 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease,GTD 2019/3/28 目的要求目的要求 ?1.了解滋养细胞疾病的概念。 ?2.掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访发方法。 ?3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表现、诊断及治疗原则。 概念 1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2.侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 3.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见) ? 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋

2、养细胞的疾病毛滋养细胞的疾病. 概念 ?各病之间有一定关系各病之间有一定关系 : 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕 ?妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 : 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 . 葡萄胎 概念 葡萄胎葡萄胎(水泡状胎块水泡状胎块)妊娠胎盘绒毛妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生 ,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串水泡间相连成串,形如葡萄. 分类 ?完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块 ?部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎 发生率

3、 ?我国约0.08% ?东南亚地区1/500600 ?欧美1/15002000 ?葡萄胎史13%，40倍于第一次。 病因 确实原因不明。但可疑原因许多，如： ?胚胎早期死亡 ?营养缺乏 ?病毒感染 ?家族易感性及再发倾向. 病因病因 ?年龄?40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。20岁亦是高危 ?孕卵缺陷 ?受精异常 葡萄胎发生学说 ?空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 ?双精子受精学说：葡萄胎为3倍体 病理 ?肉眼：呈葡萄状水泡：呈葡萄状水泡,大小不一大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体 ,绒毛干梗将其相连 ,水泡间充满血及血块. ? 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附属物。 ?

4、 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。 病理 ?镜下:?滋养细胞不同程度增生. ?绒毛间质水肿. ?间质内血管消失或极少的无功能血管 部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻 病理生理 滋养细胞增生产生大量的HCG ?刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 ?发生黄素化 ?黄素化囊肿. o完全性葡萄胎3050%发生 o部分性葡萄胎一般不发生 良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 2019/3/28 葡萄胎妊娠 2019/3/28 部分性葡萄胎妊娠 临床表现 停经后阴道流血停经后阴道流血 一般停经一般停经24个月(平均平均12周周)始始,出血多时可有水泡样组织出血多时可有水泡样组织随着排出随着排出?贫血、继发感

5、染贫血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速葡萄胎增长迅速?子宫急速增大子宫急速增大?下腹部胀痛下腹部胀痛 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔绒毛水肿及宫腔积血， 临床表现 卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿 ：2560%有黄素囊肿有黄素囊肿 妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象 10%葡萄胎合并轻度甲亢、甲亢、2%出现甲亢体征出现甲亢体征?绒毛膜促甲状腺素。绒毛膜促甲状腺素。 感染及贫血：反复出血、抵抗力、宫口开放 滋养细胞肺栓塞滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫发生急性呼吸窘迫 诊断 临床表现 辅助检查 ?HCG：尿HCG酶联免

6、疫吸附试验，血 ?-HCG。 ?B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎 ?超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音 2019/3/28 葡萄胎的超声诊断 鉴别诊断: 1.流产 2.多胎妊娠多胎妊娠 3.羊水过多 处理 清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道 ,备血,充分扩张宫颈管。 o 一般尽量一次吸宫干净 ,子宫过大者可在 1周后进行第二次刮宫。 o 术时可使用宫缩剂 。 处理 子宫切除术 ? ?40岁 其恶变率为年轻者的46倍,或先行吸宫后切除子宫. 黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除. 预防性化疗 预防性化疗的条件 ?年龄年龄? ?40岁

7、岁 ?葡萄胎排出前HCG值异常升高100Ku/L 葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降 ?子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份 黄素囊肿?6cm ?滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 ?无条件随访者 预防性化疗的方法 ? 一般用5- FU或KSM单药化疗12疗程. 随访：葡萄胎随访极为重要. ?内容：主要是临床表现内容：主要是临床表现.查血或尿的查血或尿的HCG ?头3个月内,1次/周，直到正常 ? 1次次/2周周?3月月 ? 1次/1月?6个月 ? 1次/6个月?1年 ?共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。 ?葡萄胎随访期间应避孕. 侵蚀性葡萄胎 概念 ?侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌

8、层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约520%。 ?来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。 ?半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。 侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 病理 肉眼观： 可见水泡状物或血块 病理 显微镜检： o 见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。 o 组织学分3型： ?1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死. 病理 ?2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死. ?3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细

9、胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌. 临床表现 1. 原发灶表现原发灶表现 阴道不规则出血阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在 . 2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块时出现腹痛及宫旁包块 ,甚至腹腔内出血甚至腹腔内出血. 3. 转移灶表现 常见部位依次为肺 ? 阴道? 宫旁?脑.表现据部位不同而异 . 转移灶表现转移灶表现 ?肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影， ?宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血 ?脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐 头晕 昏迷 2019/3/28 阴道外阴转移瘤 2019/3/28 巨巨大大脑脑转转移

10、移瘤瘤伴伴颅颅内内高高压压 诊断 1.病史及临床表现病史及临床表现. 2.HCG连续测定连续测定 葡萄胎清宫术后葡萄胎清宫术后12周以周以上或子宫切除术后上或子宫切除术后8周以上周以上,?-HCG?仍仍持续高于正常水平.?曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性阳性.?临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠. 诊断 3.声像学检查声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌. 4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊 。 2019/3/28 子宫肌层病灶超声所见 2019/3/28

11、 子宫肌层病灶彩超所见 处理 ?同绒癌 化疗：同绒癌 手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求 切除子宫 随访 时间时间:1次次/月月?1年年? 1次次/3月至月至3年年? 1次次/12月至5年? 1次/2年至终生. 内容:同葡萄胎. 绒毛膜癌(绒癌) 概念 ?绒毛膜癌：继发于葡萄胎（ 50%）、流产（25%）、足月妊娠（ 25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官. ?少数继发于异位妊娠. ?绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病. 病理 ? 巨检：巨检： 绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶绒癌多于子宫内形成单个

12、或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。壁、穿出浆膜层。 易于宫旁静脉中形成癌栓。 卵巢亦多形成黄素囊肿。卵巢亦多形成黄素囊肿。 病理 ?显微镜 与其他肿瘤有明显区别 ,绒癌无固有的结缔组织间质,无固有血管。 仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管 ,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。 不能找到绒毛结构 病理 ?绒癌主要经血道转移绒癌主要经血道转移,转移早且转移早且广泛:肺? 阴道? 宫旁? 脑? 肝?肾肾 2019/3/28 广广泛泛肺肺转转移移伴伴呼呼吸吸衰衰竭竭 2019

13、/3/28 Cervical lesion of choriocarcinoma 临床表现 先行妊娠至绒癌发病时间44%3月，67.2% 1年，32.8%1年。 临床表现 1.子宫绒癌: ?阴道出血,最主要症状 产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后 ,出现阴道不规则出血. ?腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血 子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂 急腹症. 临床表现 ?盆腔肿块盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等. ?假孕症状假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着 ,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。 临床表现 2.转移灶表现 ?肺转移灶 因

14、部位而异： ?侵及支气管? 咳嗽、血痰、反复咯血 ?阻塞支气管? 肺不张 ?侵及胸膜? 胸痛、血胸 ?急性肺阻塞? 肺动脉高压、呼吸循环功能障碍 ?X-线可见转移结节影 临床表现 ?阴道转移灶阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血甚至大出血. ?脑转移 常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因. 临床分3期:瘤栓期? 脑瘤期? 脑疝期 猝倒、失明、失语 头痛、呕吐、昏迷 脑疝、死亡 诊断 临床表现: ?流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG升高? 绒癌. ?葡萄胎流产后1年以上? 绒癌. ?葡萄胎流产后0.51年内则可能? 侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别. 诊

15、断 HCG测定： 是诊断绒癌的最重要手段 .一般情况下 ,?-HCG降至正常值的时间如下 : ?葡萄胎清宫后84100天; ?人流术后30天; ?自然流产后19天; ?足月妊娠分娩后 12天; ?宫外孕术后89天. 诊断 ?血清血清/脑脊液脑脊液?-HCG比比 20/1，脑转移。，脑转移。 声像学诊断: ?B超诊断子宫内病灶超诊断子宫内病灶. ?彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性. 诊断 组织学诊断: 标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死 ? 绒癌; 可见绒毛? 排除绒癌(侵蚀性葡萄胎 ?宫外孕?) 鉴别诊断鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位滋养细胞肿瘤 合

16、体细胞子宫内膜炎 胎盘残留 临床分期临床分期 国内分期 FIGO分期 1期 病变局限于子宫 1期 病变局限于子宫 1a期 无高危因素 1b期 有1个高危因素 1c期 有2个高危因素 高危因素： 治疗前HCG10万U/L 病程（从先行妊娠起）6个月 临床分期临床分期 国内分期 FIGO分期 期 病变转移至盆腔、阴道 期 病变超出子宫，局限于生殖器 a期 宫旁组织或附件 a期 无高危因素 b 期 转移至阴道 b 期 有1个高危因素 c 期 有2个高危因素 临床分期临床分期 国内分期 FIGO分期 期 病变转移至肺 期 病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累 a期 病灶3cm,阴影一侧肺的一 半 a期 无

17、高危因素 b期 肺转移超出a期 范围 b期 有1个高危因素 c期 有2个高危因素 临床分期临床分期 国内分期 FIGO分期 期 病变转移至脑、肝、肠、肾（全身转移） 期 所有其他部位转移 a期 无高危因素 b期 有1个高危因素 c期 有2个高危因素 治疗 原则以化疗为主,手术为辅 。 治疗 1.化疗化疗: ?用药原则用药原则: 1期期? 单药 期期期? 联合化疗联合化疗 期或耐药者? EMA-CO方案 ?副反应:骨髓抑制、脱发骨髓抑制、脱发? 消化道反应消化道反应? 肝功肝功能损害能损害. 治疗 ?停药指征停药指征 症状、体征消失症状、体征消失 ? HCG正常正常,1次次/周周?3次? 再治疗23疗程? 随访5年无复发. 2.