青光眼临床路径和合理用药

1、 青光眼是一种常见的致盲眼病青光眼是一种常见的致盲眼病, ,其发病率占全其发病率占全民的民的1.64%1.64%, ,4040岁以上的发病率约为岁以上的发病率约为2.5%2.5%。我国目前。我国目前青光眼致盲人数已上升到盲人盲目原因的青光眼致盲人数已上升到盲人盲目原因的第三位或第三位或第四位第四位, ,其致盲率占盲人总数的其致盲率占盲人总数的5.3-21%5.3-21%, ,个别地区个别地区达到达到24.38%24.38%。全球第二位。全球第二位。 由此可说明青光眼致盲的由此可说明青光眼致盲的严重性严重性, ,对对青光眼防治的青光眼防治的迫切性迫切性和和重要性重要性。若能。若能早期早期诊断治疗

2、诊断治疗, ,多数病可避免失明。多数病可避免失明。12021/7/4定义定义: : 具有病理性高眼压具有病理性高眼压, ,引起视盘凹陷引起视盘凹陷, ,视神经视神经萎缩和视野缺损称为青光眼。萎缩和视野缺损称为青光眼。一、什么是青光眼?22021/7/4眼内压眼内压:眼球内容物作用于眼球内壁的压力。眼球内容物作用于眼球内壁的压力。正常眼内压正常眼内压:维持正常视功能的眼压称之。维持正常视功能的眼压称之。概概 念念正常眼压正常眼压 10一21mmHg(1.33一2.79KPa) 病理值病理值21mmHg(2.79KPa)双眼压差值双眼压差值: 正常正常: :5mmHg5mmHg。 24小时眼压波动

3、范围小时眼压波动范围: 正常正常: : 8mmHg8mmHg 。32021/7/4正常情况下房水排出量=房水生成量,为一种动态平衡;青光眼患者房水排出量房水生成量,致眼压升高。房水循环途径小梁网睫状体前房后房Schlemm氏管进入血管然后出眼球42021/7/4青光眼视神经损害的青光眼视神经损害的主要机制主要机制机械学说机械学说: 眼压升高、视神经乳头、视神经纤维眼压升高、视神经乳头、视神经纤维直接受压直接受压, ,轴浆流中断的作用。轴浆流中断的作用。 缺血学说缺血学说 : 眼压升高眼压升高, ,视神经乳头供血不足视神经乳头供血不足, ,缺血缺血缺氧。缺氧。52021/7/4青光眼的分类青光眼

4、的分类 原发性青光眼原发性青光眼 闭角型青光眼闭角型青光眼 开角型青光眼开角型青光眼 继发性青光眼继发性青光眼 先天性青光眼先天性青光眼急性急性慢性慢性62021/7/4 在角膜与虹膜之间的夹角叫房角在角膜与虹膜之间的夹角叫房角, ,也就是我们通常所说的前房角也就是我们通常所说的前房角, ,是是房水房水排出的通路。排出的通路。 前房角有非常重要的功能前房角有非常重要的功能, ,它是房它是房水流出的通路水流出的通路, ,若房角闭塞若房角闭塞, ,就会使房水就会使房水流出受阻流出受阻, ,眼内压力因房水的积聚而升眼内压力因房水的积聚而升高高, ,最终导致最终导致青光眼青光眼的发生。的发生。房角房角

5、72021/7/4原发性急性闭角型青光眼acute primary angle-closure glaucoma适用对象适用对象: : 不名原因突然出现眼压升高并伴有相不名原因突然出现眼压升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。 82021/7/4 一般特点一般特点: 多见于多见于5050岁老年人岁老年人, ,女性多见。女性多见。 双眼先后或同时发病。双眼先后或同时发病。 多为远视。多为远视。 常见有情绪激动、长时间阅读、疲劳、常见有情绪激动、长时间阅读、疲劳、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因。局部或全身应用抗胆碱药物等诱因。92021/7/4痛痛:剧

6、烈眼痛伴同侧偏头痛剧烈眼痛伴同侧偏头痛盲盲: :视力下降视力下降, ,视力骤降至光感或全盲（视力骤降至光感或全盲（畏光畏光, ,流泪流泪, ,恶心、呕吐恶心、呕吐, ,眼红等眼红等 ）红红: :混合性充血混合性充血肿肿: :角膜上皮水肿角膜上皮水肿, ,角膜后色素性角膜后色素性窄窄: :前房浅前房浅 房角窄房角窄大大: :瞳孔散大瞳孔散大, ,呈竖椭圆形呈竖椭圆形, ,光反射消失光反射消失高高: :眼压升高眼压升高, ,眼压可高达眼压可高达80mmHg80mmHg以上以上急性发作期临床症状急性发作期临床症状102021/7/4慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼v自觉症状不明显自觉症状不明显, ,

7、往往有的患者偶然遮盖一只眼往往有的患者偶然遮盖一只眼, ,才发现才发现另一只眼已因青光眼失明才就医。另一只眼已因青光眼失明才就医。v常有小发作常有小发作, ,发作时自觉症状轻微发作时自觉症状轻微, ,仅有轻度眼胀、头痛仅有轻度眼胀、头痛、虹视及视物模糊。、虹视及视物模糊。v球结膜不充血球结膜不充血, ,前房极浅前房极浅, ,虹膜膨隆。虹膜膨隆。v眼压升高（一般在眼压升高（一般在4O-50mmHg4O-50mmHg左右）、左右）、v发作时房角关闭（经休息后因瞳孔缩小发作时房角关闭（经休息后因瞳孔缩小, ,房角可再开放房角可再开放, ,眼压恢复正常）。眼压恢复正常）。v反复发作反复发作, ,间隔时

8、间缩短间隔时间缩短, ,房角逐渐发生房角逐渐发生 粘连粘连, ,基础眼压基础眼压升高。升高。 v晚期视乳头萎缩。晚期视乳头萎缩。临床表现112021/7/4急性大发作或先兆期小发作急性大发作或先兆期小发作绝对期绝对期慢性期慢性期间歇期间歇期临床前期临床前期闭角型青光眼临床分期122021/7/4 【病程】临床前期临床前期: : 一眼青光眼急性发作被确诊后一眼青光眼急性发作被确诊后, ,另一眼可无任何症状另一眼可无任何症状, ,但具有前但具有前房浅、房角窄等解剖特点。房浅、房角窄等解剖特点。先兆期先兆期: : 小发作小发作: :多出现在傍晚多出现在傍晚, ,突感雾视、虹视、患侧头部疼痛、或伴有突

9、感雾视、虹视、患侧头部疼痛、或伴有同侧鼻根部酸胀同侧鼻根部酸胀, ,经休息后症状可。经休息后症状可。急性发作期急性发作期: : 剧烈的头痛、眼胀、畏光、流泪视力剧降伴有恶心、呕吐剧烈的头痛、眼胀、畏光、流泪视力剧降伴有恶心、呕吐青光眼急性发作后的三联征青光眼急性发作后的三联征: 虹膜节段性萎缩虹膜节段性萎缩; ; 角膜后、晶体前囊的色素沉着角膜后、晶体前囊的色素沉着; ; 青光眼斑。青光眼斑。132021/7/4间歇期间歇期:（主要诊断标准）（主要诊断标准） 有明确的发作史有明确的发作史; ; 房角开放或大部分开放房角开放或大部分开放; ; 在不用药或单用少量缩瞳剂时在不用药或单用少量缩瞳剂时

10、, ,眼压能稳定在正常水平。眼压能稳定在正常水平。 慢性期慢性期: （1 1）房角广泛粘连）房角广泛粘连, ,小梁网功能受到严重损害小梁网功能受到严重损害; ;（2 2）眼压中等升高）眼压中等升高; ;（3 3）瞳孔散大）瞳孔散大; ;（4 4）病理性视乳头凹陷或萎缩（青光眼杯）病理性视乳头凹陷或萎缩（青光眼杯）; ;（5 5）视野缺损。）视野缺损。 绝对期绝对期:（视功能丧失）视功能丧失） 由于持继的高眼压由于持继的高眼压, ,眼组织眼组织, ,特别是视神经已遭受严重破坏特别是视神经已遭受严重破坏, ,导致导致完全失明完全失明。【病程】142021/7/43.3.慢性开角型青光眼慢性开角型青

11、光眼 眼压升高时房角是开放的眼压升高时房角是开放的,故此命名。故此命名。 本病为遗传性疾病本病为遗传性疾病, ,可能为多因子遗传、常染色体显性或隐可能为多因子遗传、常染色体显性或隐性遗传。性遗传。 是房水排出通道的病变是房水排出通道的病变, ,使房水排出阻力增加使房水排出阻力增加, ,起病慢起病慢, ,眼压眼压逐渐升高逐渐升高, ,房角始终保持开放房角始终保持开放, ,多无明显自觉症状多无明显自觉症状, ,往往到晚往往到晚期视力、视野有显著损害时方被发现期视力、视野有显著损害时方被发现, ,因此因此, ,早期诊断甚为重早期诊断甚为重要。要。病因病因152021/7/4临床表现临床表现 症状症状

12、:又称慢性单纯性青光眼又称慢性单纯性青光眼, ,发病隐蔽发病隐蔽, ,进展缓慢。进展缓慢。早期无症状早期无症状, ,少数病人在眼压升高时出现雾视、眼胀。少数病人在眼压升高时出现雾视、眼胀。晚期视野缩小呈管状时晚期视野缩小呈管状时, ,则出现行动不便和夜盲等症状。则出现行动不便和夜盲等症状。眼底眼底: :视杯扩大视杯扩大视盘凹陷进行性扩大和加深视盘凹陷进行性扩大和加深, ,形成形成青光眼杯青光眼杯; ;162021/7/4临床表现临床表现视野缺损视野缺损 : : 旁中心暗点 弓形暗点 环形暗点 鼻侧视野缩小 向心性视野缩小 管状视野 早期视野改变晚期视野改变进展期视野改变172021/7/4与急

13、性虹睫炎鉴别与急性虹睫炎鉴别: 角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞前房极浅前房极浅; ;瞳孔中等散大而不是缩小瞳孔中等散大而不是缩小; ;虹膜有虹膜有节段性萎缩节段性萎缩; ;可能有青光眼斑可能有青光眼斑; ;以往可有小发作以往可有小发作史史; ;与胃肠道疾病和脑血管疾患鉴别与胃肠道疾病和脑血管疾患鉴别 : 前者常伴有头痛、恶心呕吐、脉搏加快、体温前者常伴有头痛、恶心呕吐、脉搏加快、体温升高等升高等, ,可被误诊为脑血管疾病可被误诊为脑血管疾病; ; 常伴有呕吐、腹痛、腹泻可被误诊为急性胃肠常伴有呕吐、腹痛、腹泻可被误诊为急性胃肠炎炎, ,用解痉药加重

14、病情用解痉药加重病情, ,而忽略了眼部检查而忽略了眼部检查, ,常因此常因此而延误了青光眼的治疗而延误了青光眼的治疗, ,造成严重的后果甚至失明。造成严重的后果甚至失明。鉴别诊断鉴别诊断 182021/7/4原发性青光眼的治疗原发性青光眼的治疗治疗的目的治疗的目的:保存视功能。保存视功能。治疗方法包括治疗方法包括: :降低眼压降低眼压: :（手术或药物）（手术或药物）视神经保护性治疗视神经保护性治疗: :通过改善视神经通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡来保护视血液供应和控制节细胞凋亡来保护视神经。神经。原则 192021/7/4局部用药局部用药: : 缩瞳剂缩瞳剂1%-2%1%-2%毛果芸

15、香碱滴眼液（首选）毛果芸香碱滴眼液（首选） 肾上腺阻滞剂肾上腺阻滞剂 0.25% 0.25%噻吗心安滴眼液噻吗心安滴眼液,2/,2/日日 减少房水生成减少房水生成 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 布林佐胺滴眼液布林佐胺滴眼液 3/3/日日. .减少房减少房水生成水生成 前列腺素衍生物前列腺素衍生物曲伏前列素（苏为坦眼液）曲伏前列素（苏为坦眼液）1/1/日日 通过增加葡萄膜通过增加葡萄膜- -巩膜途径房水外流而降低眼压巩膜途径房水外流而降低眼压口服用药口服用药: : 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺,0.25,2/,0.25,2/日日 静脉用药静脉用药: : 高渗脱水剂高渗脱水剂20%

16、20%甘露醇甘露醇,1-2g/kg,1-2g/kg 这类药可在短时内提高血浆渗透压这类药可在短时内提高血浆渗透压,使玻璃体中的使玻璃体中的水分进入血液水分进入血液,从而减少眼内容量从而减少眼内容量,降低眼压降低眼压.202021/7/4如何选择降眼压药物如何选择降眼压药物: 几类药物在降眼压的效果方面存在很大的差异几类药物在降眼压的效果方面存在很大的差异, ,前列前列腺素类似物的降眼压效果最好腺素类似物的降眼压效果最好, ,其次是其次是受体阻滞剂受体阻滞剂, ,局部使用碳酸酐酶抑制剂的降眼压效果最差。局部使用碳酸酐酶抑制剂的降眼压效果最差。 另外另外, ,几类药物都有自身比较特异的不良反应几类

17、药物都有自身比较特异的不良反应, ,前列腺前列腺素类似物最主要的不良反应是素类似物最主要的不良反应是结膜充血结膜充血引起的眼红引起的眼红（拉坦前列素（拉坦前列素 曲伏前列素曲伏前列素 24mmHg24mmHg为病理性高眼压。但一次眼压偏高不为病理性高眼压。但一次眼压偏高不能诊断为青光眼能诊断为青光眼, ,而一次眼压正常也不能排除青光眼而一次眼压正常也不能排除青光眼, ,因因为眼压在为眼压在2424小时内呈周期性波动小时内呈周期性波动, ,所以要测所以要测2424小时眼压小时眼压, ,2424小时眼压小时眼压波动值波动值8mmHg8mmHg为病理性高眼压为病理性高眼压。2 2、查眼底、查眼底:

18、: 观察视盘的改变观察视盘的改变, ,青光眼的视盘改变有一定的特殊青光眼的视盘改变有一定的特殊性性, ,有重要的临床价值有重要的临床价值, ,常表现为病理性视盘凹陷扩大常表现为病理性视盘凹陷扩大, ,即即C/D 0.6C/D 0.6, , C/DC/D差值差值O.2O.2也有诊断意义。也有诊断意义。 362021/7/4视野检查视野检查: :对青光眼的诊断有重要价对青光眼的诊断有重要价 值值, ,因为代表因为代表了视神经的损伤。了视神经的损伤。房角检查房角检查: :确定青光眼的类型及原因确定青光眼的类型及原因, ,了解病变了解病变程度。程度。眼压描记眼压描记: :了解房水流畅系数。了解房水流畅系数。激发试验激发试验: :用于早期诊断。用于早期诊断。五、如何诊断青光眼?图形视网膜电图（图形视网膜电图（PERGPERG）: :反映神经节细胞反映神经节细胞的功能的功能, ,用于早期断。用于早期断。 372021/7/4六、如何预防青光眼? 青光眼是不能预防它的发生青光