新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识标准 方案 指南

1、新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识?中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志,2014,52(10): 745-748?中华儿科杂志编辑委员会DOI: 10、3760/cma、j、issn、0578-1310、2014、10、006以未结合胆红素增高为主得新生儿高胆红素血症就是十分常见得临床问题，胆红素脑 病在我国也并非罕见1。高胆红素血症得监测、高危因素得评估以及正确及时得处理对于预防重度高胆红素血症与胆红素脑病具有十分重要得意义。血清总胆红素危害性受机体状态与内环境等多种因素影响,(TSB)水平对个体得因此不能简单地用一个固定得界值作为干预标准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001

2、年曾经起草制定新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸诊疗原则得专家共识3。针对近年2, 2009年又在此基础上进行修订，提出了新生儿胆红素脑病及来新生儿在产科住院时间得普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够,核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年专家共识进行补充与修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表得”胎龄35周新生儿高胆红素血症处理指南冷，又更适合我国实际情况。1. 新生儿高胆红素血症:新生儿出生后得胆红素水平就是一个动态变化得过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄与就是否存在高危因素。对于胎龄35周得新生儿，目前多采用美国Bhutani等口所制作得新生儿小时胆红

3、素列线图或AAP推荐得光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考(图。当胆红素水平超过 95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同得胆红素水平升高程度，胎龄35周得新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB峰值超过342卩mol/L (20 mg/dl);极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427卩mol/L(25 mg/dl);危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510卩mol/L(30 mg/dl)。5 0 5 0 52 2 112 7 1012 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144年龄图1新生儿小时胆红素列线图(Bhutani等巧2. 急性胆

4、红素脑病：急性胆红素脑病就是基于临床得诊断，主要见于TSB342卩mol/L(20 mg/dl)与(或)上升速度8、5卩mol/L (0、5 mg/dl)、35周得新生儿。胆红素神经毒性所致得急性中枢神经系 统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状， 而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病得TSB峰值在427卩mol/L(25 mgdl)以上，但合并高危因素得新生儿在较低胆红素水平也可能 发生，低出生体重儿甚至在171239卩mol/L(

5、1旷14 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病得高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒与低白蛋白血症等。胆红素脑病得诊断主要依据患儿高胆 红素血症及典型得神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)与脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。3核黄疸：指出生数周以后出现得胆红素神经毒性作用所引起得慢性、永久性损害及后遗症，包 括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力

6、丧失、眼球运动障碍与牙釉质发育异常。1. TSB得测定：目前在新生儿黄疸得风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。TSB就是诊断高胆红素血症得金标准。2 经皮胆红素水平(TcB)得测定：TcBTSBTSB系无创性检查，可动态观察胆红素水平得变化，以减少有创穿刺得次数。理论上, 与TSB值应该一致，但就是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与水平完全一致。另外值得注意得就是在胆红素水平较高时测得得TcB值可能低于实际水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图得第75百分位时建议测定 TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控6。3 .呼出气一氧化碳(ETCOc)含量得测定：血红素在形成胆

7、红素得过程中会释放出CO。测定呼出气中CO得含量可以反映胆红素7。若没有条件生成得速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症得可能 测定ETCOc,检测血液中碳氧血红蛋白 (COHb)水平也可作为胆红素生成情况得参考。目得就是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症与胆红素脑病得发生。光疗就 是最常用得有效又安全得方法。换血疗法可以换出血液中得胆红素、抗体及致敏红细胞，般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅且国内尚无条件普及助治疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素得神经毒性中起决定作用，血清游离胆红素得定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高

8、得因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点得药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策得参考8。(一)光疗1. 光疗指征：光疗标准很难用单一得数值来界定，不同胎龄、不同日龄得新生儿都应该有不同得光疗指征，另外还需考虑就是否存在胆红素脑病得高危因素。出生胎龄35周以上得晚期早产儿与足月儿可参照 2004年美国儿科学会推荐得光疗参考标准02严,或将TSB超过Bhutani曲线(图1)95百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平得医疗机构可适 当放宽光疗标准。出生体重 2 500 g得早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考

9、表1W。在极低1 000 g青铜症”，出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿得新生儿，可以给予预防性光疗，但对于 早产儿，应注意过度光疗得潜在危害。在结合胆红素增高得患儿，光疗可以引起 但无严重不良后果。低危新生儿（238周，一般情况好） -中危新生儿（$38周+高危因素；或353厂目周，一般情况好）高危新生儿（胎龄3537怦周+高危因素）出生34年龄(d)出业邯匝34 h24 -h-IS - 7J. h72 - yo LUh - 120 ti120 II光疗无疗换皿吒疗先疗 1 CKB4K%10611712KrKr1 1列1 - 1 ?护inft127IS91气IIIIKmIS25(1 - 1

10、hkO7124ISLQ15121*I?IS712ftK10Ift门P邛1N2n:VIfl - 3 JWJ1212IN1431111*11-B17|K事 1岀生佯电itXJ a的甲产儿生店车同吋间尤打.和疑血也沽总剋扛婉豊梅林胭时川mfr-dJ 1叩Ml表1出生体重2 500 g得早产儿生后不 同时间光疗与换 血血清总胆红素 参考标准（mg/dl ,1 mg/dl = 17、1mol/L）图2胎龄35周得光疗参考曲线勺2. 光疗设备与方法：光源可选择蓝光（波长425475 nm）、绿光（波长510530 nm）或白光（波长550600 nm）。光疗设备可采用光疗箱、 荧光灯、LED灯与光纤毯。光

11、疗方法有单面光疗与双面光疗。 光疗得效果与暴露得面积、光照得强度及持续时间有关。光照强度以光照对象表面所受到得辐照度计算，标准光疗光照强度为810 1 W/（cmnm），强光疗为30 i W/（cmnm）。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗z。3. 光疗中应注意得问题：光疗时采用得光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间强光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌得风险 ,因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴，用尿布遮盖会阴部， 尽量暴露其她部位得皮肤。 光疗过程中不显性失水增加， 应注意补充液体，保证足够得尿量 排出。监测患儿体温，避免体温过高。光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决

12、定就是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。光疗过程中密切监测胆红素水平得变化,般612 h监测一次。对于溶血症或 TSB接近换血水平得患儿需在光疗开始后46 h内监测。当光疗结束后 1218 h应监测TSB水平，以防反跳。4.停止光疗指征：对于35周新生儿，一般当可参照：（1）应用标准光疗时，当 停止光疗；（2）应用强光疗时，当TSB222239卩mol/L （1314 mg/dl）可停光疗。具体方法TSB降至低于光疗阈值胆红素50卩mol/L （3 mg/dl）以下时,TSB降至低于换血阈值胆红素50卩mol/L （3 mg/dl）以下时,改标准光疗，然后在 TSB降至低于光疗阈值胆红素5

13、0卩mol/L （3 mg/dl）以下时，停止光疗;应用强光疗时，当 TSB降至低于光疗阈值胆红素 50卩mol/L （3 mg/dl以下时，停止光疗。（二）换血疗法1.换血指征：（1）出生胎龄 3周以上得晚期早产儿与足月儿可参照 2004年美国儿科学会推荐得换血 参考标准（图牛，出生体重2 500 g得早产儿换血标准可参考 表J。在准备换血得同时先给 予患儿强光疗46 h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到 3450卩mol/L（3 mg/dl）立即给予换血。 严重溶血，出生时脐血胆 红素76 mmol/L （4、5 mg/dl）,血红蛋白110

14、 g/L，伴有水肿、肝脾大与心力衰竭。 （3）已有急 性胆红素脑病得临床表现者无论胆红素水平就是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准得基础上，还可以B/A作为换血决策得参考，周新生儿B/A值达8、0,胎龄38周伴溶血或胎龄 3537周新生儿B/A值达7、2,胎龄3538周伴溶血新生儿 B/A值达6、8,可作为考虑换血得附加依据。3025低危新生儿周，一般情况好） -中危新生儿（鼻38周+髙危因素；或3537柿周，一般情况好）高危新生儿（胎龄353卩$周+高危因素）,小20151011111-出生 1234年龄(d)图3胎龄35周以上早产儿以及足月儿换血参考标准

15、 42.换血方法：（1）血源得选择：Rh溶血病换血选择 Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也 可选择O型血。ABO溶血病如母亲 O型血，子为 A型或B型，首选O型红细胞与 AB型 血浆得混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为23 : 1。（2）换血量：为新生儿血容量得2倍（150160 ml/kg）。 （3）换血途径：可选用脐静脉或其她较粗得外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。3. 换血中应注意得问题：（1）换血过程中应注意监测生命体征 （体温、心率、血压与氧饱与度 ），并做好记录。注 意严格无菌操作。（2）注意监测血气、血糖、电解质、血钙

16、、血常规。（3）换血时需等容量匀速地抽出与输入血液。一般控制全程在90120 min内。换血后可发生 TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。（三）药物治疗1.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG 0、51、0 g/kg于24 h静脉持续输注。必要时可 12 h后重复使用1齐購2.白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值， 且白蛋白水平25 g/L得新生儿，可补充白蛋白1 g/kg , 以增加胆红素与白蛋白得联结， 减少血液中得游离胆红素。 若白蛋白水平正常， 则没有必要 额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。1.

17、高危因素得评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素得评估，对于存在高危因素得新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议进行干预，并适当延长住院时间。常见得高危因素包括：出生后 24 h内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或 其她溶血（如 G6PD缺陷），胎龄37周以下得早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养 且因喂养不当导致体重丢失过多等。2. 出院后随访计划得制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB,若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1 ）5得第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平得动态变化。出 院前胆红素水平处于 Bh

18、utani曲线（图1）得第75百分位以下得新生儿可以出院，但需根据 出院日龄或出院前得胆红素水平制定出院后得随访计划。鉴于我国目前大部分产科阴道分娩 新生儿在出生后48至72 h出院，剖宫产在96至120 h出院，出院后随访计划可参考对于存在上述高危因素得新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。表2新生儿出院后的随i方计划出院年龄 h）岀院时胆红素 朋半（白分位）随访计划 U）48 -7240出院后24075出院后1 -272-9640出院&3-540 -75出院肓396-12012%。母乳喂养性黄疸得处理主要包括帮助母亲建立成功得母乳已经达到干预标准得新生儿需按照本喂养，确保新生儿摄入足量母乳，

19、 必要时补充配方乳。 指南给予及时得干预。2.母乳性黄疸：黄疸现于出生1周后，2周左右达412周方消退；若停母乳喂养，黄疸通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主得新生儿。高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续在4872 h明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其她非生理性高胆红素血症得原因。当TSB257卩mol/L （15 mg/dl）时可暂停母乳3 d, 改人工喂养。TSB34 2卩mol/L （20 mg/dl）时则加用光疗。母乳性黄疸得婴儿若一般情况良好， 没有其她并发症，则不影响常规预防接种。（杜立中马晓路 执笔）参加本共识讨论得新生儿学组成员（按姓氏笔画排列）：丁国芳冯星母

20、得志庄思齐 杜立中 陈超 余加林 杨于嘉 周文浩 钟丹妮 俞惠民 薛辛东；其她参加本共识讨论 得新生儿科专家（按姓氏笔画排列）:马晓路 陈理华 施丽萍中国新生儿胆红素脑病得多中心流行病学调查研究1中华医学会儿科学分会新生儿学组、J.中华儿科杂志，2012, 50:331 35、2中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组、全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）J、中华儿科杂志， 2001 ,39:184-187、新生儿黄疸诊疗原3中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组、则得专家共识J、中华儿科杂志，2010, 48:685 86、S

21、ubcommittee on hyperbilirubinemia 、 Management of hyperbilirubinemia in the newborninfant 35 or more weeks of gestation J、Pediatrics, 2004, 114:297 -316、5BhutaniVK, JohnsonL, SivieriEM 、Predictive ability of a predischarge hour-specific serumbilirubinfor subsequent significant hyperbiliru -binemia in healthy term and near -ermnewborns J、Pediatrics, 1999, 103:6 -4、6RaimondiF, LamaS, LandolfoF, et al 、 Measuring transcutaneous bilirubin: a comparativeanalysis of three devices on a multiracial population J、BMC Pediatrics2012, 12:70 刁4、7Tidmar