儿科入院记录(表格式模板)

1、姓名：性别：E族:贯：出生地：省市县镇出生日期：年月日户口地址：省市县镇村/街号现住址：省市县镇村/街号父亲姓名：联系电话:住址：省市县镇村/街号母亲姓名：联系电话:住址：省市县镇村/街号入院时间：年月日时记录时间：年月日时病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度:一、病史1、主诉：平素体质：较好（）一般殳（)外伤、手术、输血史:否认()食物、药物等过敏史:否认()传染病史及其接触史:否认()既往其他急慢性病史:否认()3、既往史：（V）2、现病史：较差（）。有（ ）有（ ）有（ ）有（ ）4、个人史:出生史：（V）抱养儿：是（）否（）。胎次:第胎第产孕周。产式:顺产（)钳产（）吸引产（） 臀位助

2、产（）急产（）滞产（）剖宫产（）窒息史:无（)有（轻度中度重度）；抢救史:无（）有（）。黄疸:无（)有（轻度中度重度 ）。出生体重克，出生身长厘米。营养史（2岁内需填写）：婴儿期喂养：纯母乳（出生至 个月）。人工喂养：开始月龄 月；混合喂养：开始月龄 月。 添加辅食（开始月龄）：维生素A+D滴剂 个月，果汁 个月，蛋黄 个月，菜泥 个月, 粥个月，淀粉类食物个月；其他：。现在喂养。神经精神发育史：一个月会笑，个月会抬头，个月会坐，个月会站，个月会走，个月出牙， 个月认人，个月会说话。其他： 。生活环境：（V）住家中（），居住条件（一般 良好 差 ）。托幼：是（日托 ，全托 ）：否（）。当地有何

3、方病：无（）有（）。预防接种史：（注明次数）卡介苗乙肝百白破麻疹脊灰炎流脑乙脑流感其他5、家族史：（V）父亲健康情况：良好（）一般（）较差（）；已故（）。疾病史：。工作性质：母亲健康情况：良好（）一般（）较差（）；已故（）。疾病史：。工作性质：父母近亲结婚：是（）否（）。是否单亲家庭：是（） 否（）。母妊娠史：孕产 。同胞年龄及健康情况：。家庭中传染性及遗传性疾病史：二、体格检杳1、生命指征：体温：C,呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：/mmHg,体重：千克，身咼：厘米，头围：厘米。2、般情况：（V） 体格发育 神志反应 精神状态 面部表情良好清醒良好自如(体位：自主体位 病情：轻度（） 3、

4、皮肤黏膜：（V） 色泽 温度 弹性 水肿正常（ 温暖（ 良好（ 无（）一般（ 燥动（ 一般（ 痛苦（)被动体位（较差（）。营养状况: 淡漠（ 疲倦（ 病容：）。中度（）严重（） 嗜睡（ ） 萎靡（ 急性病容（ 体检合作（ 危殆（）。)良好（）一般（） 模糊（）昏迷（）。较差（）。慢性病容（） 特殊病容（ 体检不合作（）潮红（灼热（ 中等（有（轻度青紫（） ） 冰冷（） ） 松驰（） 中度严重苍白（）黄染（）晦暗（）花斑纹（）。湿冷（）毛细血管再充盈时间：正常（）延长（秒）。 脱水：无（）有（轻度 中度 严重 ） 性质（凹陷性 非凹陷性 ）严重皮下脂肪 皮疹：无（） 湿疹：无（） 皮下出血：无

5、皮下结节：无 其他：厘米 消失（）。有（部位有（部位） 有（部位） 有（部位、性质 、性质 、性质 、性质4、淋巴结：（V）未触及（） 可触及（部位、大小 x 厘米、5、头颅五官：（V）头颅形态前囟骨缝毛发 眼部眼窝正常（ 闭合（ 闭合（分布、色泽正常（方颅（）其他畸形（ 未闭合（ X 未闭合（）ooooo粘连、压痛、红肿）。） 压痛（）厘米）平坦（）凹陷（） 厘米）。颅骨凹陷： 稀疏、干燥（）无（）有（）五官畸形：无（包块（）。颅骨骨折：无（）有（）。）有（）眼睑 眼泪 眼球 结膜 角膜 瞳孔正常 下垂 较多 正常 正常 正常()凹陷（ 无（ 少（ 突出（ 充血（ 混浊（)眼睑水肿:无（）。

6、眼球运动:苍白（） 斑痕（）正常滤泡（溃疡（无（）。震颤（）斜视（）斗鸡眼（）。 巩膜：正常（）黄染软化（） 穿孔（）。直径大小：双侧等大等园 对光反射：灵敏（） 迟钝（） 消失（(直径mm)不等大（左）mm、右mm）。耳部：外形正常（） 畸形（）。外耳道分泌物无（）有（性)o乳突压痛无（）有（）o鼻部：外形正常（） 畸形（）。鼻翼正常（）扇动（)0分泌物：无（）粘性（) 血性（）脓性（） 副鼻窦压痛:无（）有（左 右 ）。口腔：气味：正常（）异常（）张口呼吸：有（）无（)口唇发绀：有（）无（）粘膜：正常（）异常（充血疱疹 溃疡 鹅口疮)囊肿:有（）无（)腮腺管开口 ：正常（）红肿（） 脓性分

7、泌物（）上腭:正常（）腭裂（）。舌苔：正常（）异常（），伸舌：居中（）偏向（左侧右侧）。牙龈：正常（）异常（充血肿胀化脓）。牙齿：正常（）共只 龋齿：无（）龋齿：其他：（、。咽部：粘膜：正常（）异常（充血疱疹 ）。扁桃体：无肿大（），肿大（左侧:i n ；右侧：i n ），脓点（）、膜（）。 吞咽情况：正常（） 困难（）。发音：正常（） 异常（嘶哑 微弱 失声 喉喘鸣）。6、颈部：（V）外形：对称（）斜颈（）。抵抗：无（）有（）强直（）软弱无力（）。颈动脉搏动：正常（）增强（）；颈静脉:正常（）充盈（）；肝颈回流征：阴性（）阳性（）。 甲状腺：正常（）；异常：增大（）、压痛（）、震颤（）、血管

8、杂音（）气管：居中（_）_偏斜（左侧_右侧_）_凹陷（_）_软化（_）。7、胸部：（V）胸廓：正常（） 异常（鸡胸 漏斗胸 肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常（）增宽（）。胸骨叩痛：有（）、无（）。乳房：正常（）异常（）。三凹征：有（）无（）。肺部：视诊：呼吸运动：（平稳，对称，规整 表浅 急促 困难点头呼吸）。触诊：触觉语颤：对称（）、增强（左 右）、减弱（左 右）；皮下捻发感：有（） 无（）。 叩诊：清音（） 过清音（） 浊音（） 实音（） 鼓音（）。听诊：呼吸音：正常（）、增强（左 右）、减弱（左 右）、稍增粗（）、粗糙（）；啰音：无（）、 有（）;胸膜摩擦音：无（）、有（）。心脏：

9、视诊：心前区隆起：无（）、有（）。心尖搏动：位置，范围 x 厘米。触诊：心尖搏动抬举感：无（）、有（）震颤：无（）、有（）。叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。听诊：心率次/分，节律（整齐，不齐 奔马律），心音（正常 增强 亢进 低钝遥远 微弱 分裂 ），杂音：未闻及（）；可闻及（位置：胸骨左缘第 肋间、收缩 / 舒张期，分级:级，杂音性质，传导）。心包摩擦音：无（）、有（）。8、腹部：（V）视诊：平坦（）、膨隆（）、凹陷（），腹壁静脉（正常 显露 怒张）。触诊：腹壁（柔软 紧张 ，板状腹 ）。包块：（无 ）、有（位置、大小、质地）；压痛（有 无 ）、反跳痛（有 无 ）。双输尿管行程压痛（无 有）

10、。肝脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。脾脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。Murphy氏征：阴性（）、阳性（）。叩诊：正常（）、鼓音（）、移动性浊音（阴性、阳性），振水音（阴性、阳性）。听诊：肠鸣音正常， 次/分。膀胱：（未触及可触及、。肾区叩击痛：无（、有（左 、右 ）。腹股沟疝：无（、 有（左 、右 、 直疝（、斜疝（）。9、肛门外生殖器：（V）肛门：正常（）、闭锁（）、肛周红肿（）、肛裂（）、痔疮（）、息肉（）、脱肛（） 外生殖器：正常（ ）、畸形（）;睾丸：左，右。阴囊外阴部：红肿（无 有 ）、分泌物（无 有 ）、畸形（无有）会阴部湿疹：无（、有（）。10、脊柱、四肢：（V）脊柱：正常（、。畸形：侧弯（左 /右）、前凸（、后凸（、第（颈、胸、腰、骶、椎棘突压痛（有 、无 ）。生理弯曲（存在消失)0四肢：正常（）。畸形（）。四肢关节活动（自如、受限、强直）o肌肉萎缩（有、无）。肢端发绀（有、无 ）。四肢浮肿（有、无)0肌力：级。肌张力：正常（）、减弱（）。11、神经系统：（V）腹壁反射：正常（左右 膝反射：正常（左 右 布氏征