颈动脉狭窄的手术治疗技术

1、l脑血管疾病第三死亡原因脑血管疾病第三死亡原因l欧洲、美国中风年发病率欧洲、美国中风年发病率200/10200/10万万8383缺血性缺血性 1717出血性出血性l缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄l颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一原因之一l19801980年，年， kerberkerber等人首先应用腔内球囊等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。扩张术治疗颈动脉狭窄。l 1989 1989 年年mathiasmathias开展首例开展首例cascasl内科治疗内科治疗l颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术(

2、cea)(cea) l颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and (carotid angioplasty and stentingstenting cas) cas) lnascetnascet及及ecstecst、acasacas等几项大规模临床试等几项大规模临床试验已充分证实验已充分证实cea cea ： 能够有效预防中风能够有效预防中风 降低死亡率降低死亡率l狭窄段局部血栓形成闭塞狭窄段局部血栓形成闭塞l近期发生严重脑梗塞近期发生严重脑梗塞lcas禁忌证：禁忌证： 解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段严重钙化颈动脉分叉部有环状钙化操作时发生急

3、性脑缺血症状粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 l男男130130例，女例，女3434例，共例，共164164例；年龄例；年龄52528484岁岁l临床表现：临床表现： 一过性脑缺血症状（一过性脑缺血症状（tiatia）116116例，例， 慢性缺血症状慢性缺血症状2222例例 无症状者无症状者2626例例l伴随疾病：伴随疾病： 糖尿病（糖尿病（9393），高血压（），高血压（127127），冠心病（），冠心病（8282）l手术方法：手术方法：cea 108cea 108例，例，114114侧侧; ; cas 56 cas 56例，例， 5656侧侧sceaeceal既往史既往史 有无合并症，颈

4、部放疗史有无合并症，颈部放疗史l神经内科评估神经内科评估l血管影像学检查血管影像学检查 优势供血优势供血、williswillis环环 颅内动脉疾病颅内动脉疾病l脑脑ct或或mri扫描扫描 观察颅内有无梗死灶观察颅内有无梗死灶l重要脏器功能评估重要脏器功能评估 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 scea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 scea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 scea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 scea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 scea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈

5、动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 ecea颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eceascea shunt切除的内膜和斑块切除的内膜和斑块l血流动力学血流动力学高血压高血压 脑高灌注脑高灌注低血压低血压 脑梗塞脑梗塞适当控制血压（适当控制血压（120/80mmhg 120/80mmhg 左右）左右）l适当使用抗凝药物适当使用抗凝药物l适当应用甘露醇适当应用甘露醇l神经学监测神经学监测 术后术后dsadsa造影造影 l19801980

6、年，年， kerberkerber等人首先应用腔内球囊扩张等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。术治疗颈动脉狭窄。l为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架植入。植入。l 1989 1989 年年mathiasmathias开始首例开始首例cascaslceacea组：无手术死亡，组：无手术死亡，5858例有不同程度例有不同程度的血压增高，其中的血压增高，其中1414例给予静脉滴注硝例给予静脉滴注硝普钠；切口血肿普钠；切口血肿8 8例，例，3 3例血肿清除术；例血肿清除术；脑梗塞脑梗塞2 2例；神经损伤例；神经损伤6 6例，例，3-63-6月后均月后

7、均好转；再发好转；再发tia2tia2例；再灌注损伤例；再灌注损伤2 2例例lcascas组：死亡组：死亡1 1例，例，1212例血压下降，例血压下降，2 2例例血压增高；股动脉假性动脉瘤血压增高；股动脉假性动脉瘤2 2例；脑梗例；脑梗塞塞3 3例；再发例；再发tia3tia3例；再灌注损伤例；再灌注损伤6 6例例l该研究选择颈动脉狭窄度大于该研究选择颈动脉狭窄度大于50%50%的有症状患的有症状患者和狭窄度大于者和狭窄度大于80%80%的无症状患者进行的无症状患者进行cascas和和ceacea的随机对照试验，术后的随机对照试验，术后3030天的结果提示，天的结果提示，cascas组的不良结

8、果（组的不良结果（5.85.8）明显低于）明显低于ceacea组组（12.612.6）在有严重颈动脉狭窄及手术危险在有严重颈动脉狭窄及手术危险因素的患者中，因素的患者中，脑保护装置下颈动脉支架植入脑保护装置下颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术术疗效优于内膜剥脱术leva-3seva-3s试验是迄今为止第一个阴性结果的关于试验是迄今为止第一个阴性结果的关于cascas和和ceacea随机化对照研究。观察到的结果：随机化对照研究。观察到的结果：3030天脑卒中天脑卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.93.9，而在支架，而在支架术后为术后为9.69.6，其相对危险

9、度为，其相对危险度为2.52.5。绝对危险性增加。绝对危险性增加了了5.75.7。3030天时致残性卒中或死亡的发生率，在内天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为膜剥脱术后为1.51.5，而在支架术后为，而在支架术后为3.43.4，相对危，相对危险度为险度为2.22.2。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（膜剥脱术组高（p=0.05p=0.05） 支架术比内膜剥脱术带来的风险性更支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大大l cas cea l并发症并发症 n=27 n=36 pl脑部脑部 8 (29.6%) 2 (5.5%) 0.031l心

10、血管心血管 1 (3.7%) 2 (5.6%) 1.000l局部局部 3 (11.1%) 5 (13.9%) 1.000 结论结论: : 在无法确定这两者远期通畅率是否有区在无法确定这两者远期通畅率是否有区别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没有足够的证据表明有足够的证据表明cascas对患者更为有利对患者更为有利 l颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法和治疗脑梗塞的有效方法l近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉狭窄的治疗，更加微创和简便脉狭窄的治疗，更加微创和简便l目前的一些临床对比试验研